Чтобы сон в радость

О.И. Серикова, Н.И. Яблучанский
НИИ неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

Medicus Amicus 2002, #1

Треть жизни человек проводит во сне. Полноценностью сна определяются общий уровень здоровья и качество жизни, измеряемые в показателях социального, психического, эмоционального и физического благополучия. Нарушения сна закономерно влекут значительное снижение качества жизни. Еще существенней они отражаются на здоровье больного человека, становятся причиной фатальных расстройств.

Часто ли мы интересуемся состоянием сна пациента? Часто обращается с этой проблемой к нам пациент? По данным ВОЗ около половины населения Земли подвержены риску возникновения расстройств сна.

Вспомним некоторые "весомые" последствия нарушений сна:

• oпадение общего уровня здоровья,
• oснижение иммунологического гомеостаза,
• oпсихические и эмоциональные расстройства, мигрень,
• oснижение производительности труда,
• oрост травматизма (20% водителей хотя бы раз засыпали за рулем),
• oувеличение частоты и утяжеление соматических заболеваний,
• o"сердечные", "дыхательные" и другие катастрофы во время сна.

Расстройства сна условно классифицируются на гипер- и инсомнии. Гиперсомния - нарушение бодрствования и инсомния (неполный и неточный русский эквивалент - бессонница) - нарушение собственно сна. Они тесно связаны, так как именно нарушения бодрствования часто являются причиной расстройств сна, равно как неполноценный сон предопределяет и неполноценное бодрствование.

В западных странах существует развитая сомнологическая служба. В США функционирует более 500 сомнологических центров, сотни их насчитывают в Германии, Франции, других странах. Появились первые центры в Российской Федерации. Тема нарушений сна - не только медицинская, но и экономическая. Ежегодные затраты, связанные с этой проблемой, только в США превышают 100 млрд. долларов.

Тема статьи - инсомния, неудовлетворенность ночным сном, с некоторого возраста хорошо знакомая значительной части взрослого населения. Врачу общей практики наиболее часто приходится встречаться, если только он умеет правильно интерпретировать жалобы пациента, именно с инсомнией.

Что такое сон?

Сон - физиологическое состояние, возникающее преимущественно в темное время суток, характеризующееся торможением активного взаимодействия со средой. Осознаваемая психическая деятельность прекращается не полностью. Внешне сон проявляется некоторым стереотипным положением тела, минимальной двигательной активностью, снижением реакций на стимулы, обратимостью и характерными циклическими изменениями мозговых функций.

Сон - циклический процесс. Каждый цикл состоит из двух фаз - фазы медленного и фазы быстрого (парадоксального) сна. Фаза медленного сна - NREM-сон (без быстрых движений глазных яблок) и фаза быстрого сна - REM-cон (с быстрыми движениями глазных яблок). В фазу NREM-сна на электроэнцефалограмме определяется медленная активность, затихает вегетативная деятельность, замедляется пульс, снижается артериальное давление. Полагают, что это фаза восстановления энергетики. В фазу REM-cна в мозге регистрируется быстрая ритмическая активность, происходят быстрые движения глазных яблок, возникают вегетативные и эндокринные "бури", колеблются артериальное давление, частота дыхания, сердечных сокращений, именно в это время видятся сны. Фаза NREM-сна занимает 75-80% и REM-cна - 25-20% от продолжительности одного цикла, который в целом длится около 60-90 мин. За один сон наблюдается от 3 до 6 циклов. Последние циклы во сне могут прерываться очень короткими эпизодами бодрствования. Во время сна происходят закономерные изменения в головном мозге, сопровождающиеся соответствую- щими реакциями вегетативной и гуморальной регуляции. С ними связывают психологическую переработку опыта, стабилизацию психо-эмоциональной сферы, синхронизацию систем и процессов, восстановление энергетического потенциала. Все это направлено на обеспечение эффективного бодрствования.

Потребность во сне у разных лиц варьирует от 4-6 до 8-10 часов и более. Интересно, что она устанавливается в раннем подростковом возрасте и далее на протяжении жизни мало меняется. Физиологические определители сна - возраст, суточная периодика дня и ночи и ее нарушения, геомагнитные влияния, физический и эмоциональный стресс, др. Свойствами NREM-сна определяется глубина сна.

Причины и критерии инсомнии

Инсомния бывает острой, периодической и хронической. Острая (транзиторная) связана с острыми причинными факторами, такими, как психическая травма, физический дистресс. При ней расстройства сна продолжаются от двух ночей до нескольких недель. При периодической инсомнии сон нарушается в определенные жизненные или сезонные циклы. О хронической говорят тогда, когда расстройства сна длятся более месяца.

Наиболее частые причины инсомнии:

• oнарушения гигиены сна и бодрствования (поздний отход ко сну, раннее пробуждение, недостаток сна, нерегулярный распорядок сна, неправильное питание, гиподинамия),
• oизменение факторов окружающей среды (смена часового пояса, сменная работа с нарушением циклического ритма сна и бодрствования),
• oпсихические заболевания невротического и психотического уровня,
• oприменение нейротропных фармакологических препаратов или веществ, влияющих на функции ЦНС (определенные группы лекарственных препаратов - бета-блокаторы, антидепрессанты, др., алкоголь, никотин, избыточное употребление кофеина и других психостимуляторов в дневное время),
  oорганическое поражение структур мозга, участвующих в регуляции цикла сон-бодрствование (опухоли, воспалительные заболевания, др.),
• oсоматические и нейроэндокринные заболевания (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, сердечная астма, обструктивные заболевания легких,
  гипертиреоз, метаболический синдром Х, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, увеличение предстательной железы, сахарный диабет, болезни суставов, опухоли, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, др.),
  oпервичные генуинные нарушения интимных мозговых механизмов регуляции сна и его цикличности (инсомнии детского и пожилого возраста, нарколепсия).

Диагностика инсомнии основывается на интервьюировании и клинической картине с синдромно-этиологической идентификацией. В специальных сомнологических лабораториях могут проводить полисомнографию. Клинические признаки и варианты инсомнии, на которых строится диагностика, следующие:

ночные:

• трудности засыпания,
  
• частые пробуждения,
  
• ранее пробуждение,
  
• неосвежающий сон,
  
• апноэ во время сна (часто у пациентов с артериальной гипертензией),

дневные:

• усталость,
  
• утомляемость,
  
• раздражительность,
  
• снижение памяти,
  
• понижение концентрации внимания,
  
• сонливость,
  
• сочетание признаков.

Критерии инсомнии неорганической природы:

• oжалобы на нарушение засыпания, поддержания сна или плохое его качество,
• oнарушения сна возникают в течение, по меньшей мере, месяца, не менее трех раз в неделю,
• oнарушения сна причиняют отчетливое субъективное страдание или затрудняют социальное и профессиональное функционирование,
• oсостояние нельзя объяснить каким-либо неврологическим или соматическим заболеванием или приемом психоактивных веществ и лекарственных средств.

Лечение инсомнии

Если диагноз правильный, пациент с инсомнией хорошо отвечает на лечебные мероприятия. Первоочередная задача - устранить или ослабить причину инсомнии, вначале, по возможности, без применения сильнодействующих снотворных препаратов.
Общие принципы лечения:

• oвнимание гигиене сна и бодрствования,
• oрешение сопутствующих психических проблем,
• oлечение расстройства, вызывающего бессонницу,
• oприменение снотворных препаратов для краткосрочного лечения и при хронической бессоннице.

Время нахождения в постели должно быть не менее 5 часов. При трудном засыпании рекомендуется позднее отходить ко сну. Улучшению сна способствуют психотерапевтические мероприятия, которые, однако, связаны со значительными временными издержками и требуют участия хорошо подготовленного специалиста. Мероприятия эти проводятся на фоне базисной терапии, направленной на лечение основного страдания.

Существуют разные варианты базисной терапии в психиатрической, пульмонологической, кардиологической, ревматологической и т.д. клинике. При психических расстройствах часто используют антидепрессанты,

которые, однако, могут усилить инсомнию. В пульмонологической клинике при хронических обструктивных заболеваниях легких акценты ставятся на бронходилятаторы с противовоспалительным действием. В кардиологической практике при сердечной недостаточности препаратами первой линии являются диуретики, бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. В ревматологической - упор ставится на нестероидные противовоспалительные препараты, среди которых в последнее время приоритет отдается селективным блокаторам циклооксигеназы 2. Когда в основе инсомнии лежит апноэ во сне, полезными могут оказаться снижение веса и отказ от алкоголя. Нарушения суточных ритмов предполагают хронотерапевтические мероприятия. Полезным может стать нахождение пациента на ярком свету в утренние часы. При двигательных расстройствах эффект могут дать снотворные препараты рецепторного действия.

Препараты, обладающие снотворным действием

Показания

Как основной метод лечения при периодической инсомнии,
как основной метод лечения при хронической инсомнии,
как вспомогательный метод лечения при инсомнии, обусловленной другим заболеванием. Критерии выбора

Период полувыведения:

• пациентам, которые должны быть в хорошем функциональном состоянии в дневное время, назначают препараты с периодом полувыведения менее 5 часов,
  
• пациентам с повышенной тревожностью в дневное время могут назначаться препараты продолжительного действия.

Правила назначения

• Начало с минимальной дозы,
  
• подбор эффективной дозы,
  
• уменьшение дозы у лиц пожилого возраста,
  
• уменьшение дозы при нарушениях функции органов, экскретирующих препарат (половинные дозы, уменьшение доз, увеличение интервала между дозами),
  
• продолжительность лечения в большинстве случаев от 2 до 4 недель,
  
• курсовое, перемежающееся с 1-2 недельными перерывами лечение при более продолжительном назначении,
  
• замена препарата на новый при уменьшении эффективности,
  
• подкрепление эффекта гигиеническими рекомендациями по здоровому сну,
  
• воздержание от употребления алкоголя и других ингибиторов центральной нервной системы,
  
• рекомендации избегать потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстрой реакции, например, управления автомобилем,
  
• при трудностях засыпания для индукции сна выбирают препарат с коротким периодом действия (до 5 часов), 
  
• при частом пробуждении или раннем просыпании приоритет - препаратам со средней продолжительностью действия (до 8-10 часов),
  
• если сон не удается нормализовать в ближайшие 1-2 недели, следует подумать о возможном невыявленном соматическом или психическом заболевании с необходимостью дообследования пациента,
  
• наблюдение за лечением.

Побочные эффекты

При том,

что снотворные оказывают негативное влияние на память, таким же действием обладает сама инсомния. Память при назначении бензодиазепиновых снотворных может улучшиться, они не вызывают рикошетной бессонницы даже при назначении в течение длительного времени. Лекарственная зависимость отмечена для барбитуратов и сходных с ними по структуре препаратов. Снотворные препараты угнетают дыхания при апноэ во сне и могут нарушать структура сна.

Противопоказания

• не назначать детям до 15 лет,
  
• обструктивное апноэ во сне,
  
• злоупотребление алкоголем,
  
• беременность и лактация,
  
• повышенная чувствительность к препарату,
  
• работа, требующая концентрации внимания.

Группы препаратов, назначаемых при инсомнии

oтранквилизаторы - кратковременное использование, седативный эффект может быть достаточным для нормализации сна,

• бензодиазепиновые транквилизаторы-гипнотики,
  
• гипнотик короткого действия мидазолам при затруднениях засыпания,
  
• циклопирролоновые и имидазопиридиновые препараты - не дольше 2 месяцев,
  
• гидроксизин,
  
• антидепрессанты с седативным действием,
  
• барбитураты - кратковременное использование при неэффективности других снотворных препаратов,
  
• нейролептики.

Неснотворные препараты в лечении инсомнии

В лечении инсомнии часто используются неснотворные препараты. Наиболее известные -антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов. Действие их на сон специально не изучалось. Другая группа - антидепрессанты в низких дозах при расстройствах сна без депрессии. При этом высказывается обеспокоенность их остаточным дневным эффектом и возможностью передозировки.

На фармацевтическом рынке представлены также гомеопатические препараты и травяные сборы, современный уровень знаний относительно безопасности и эффективности которых пока не дает оснований широкого применения для лечения инсомнии. При том, что при инсомнии популярны также природные субстанции L-триптофан и мелатонин, они пока не получили еще достаточного клинического исследования.

Литература

1. Вейн А.М., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. М., Медицина (1989).
2 Всемирный проект ВОЗ по проблемам сна и здоровья (Dr. J.M.Bertolote Coordinator, Management of Mental and Brain Disorders Team Department of Mental Health and Substance Dependence), http://www.worldsleep.org
3. Левин А.Я. Инсомния и принципы ее лечения. Современная психиатрия, 3, (1998).
4. Романов А.И., Каллистов Д.Ю., Романов Е.А. Вопросы классификации в медицине сна. Кремлевская медицина. Клинический вестник., доп. номер (1998).
5. Long F.W. Zopiclone. Internet Mental Health, www.mentalhealth.com (1998).