Саркоидоз

    Саркоидозный миокардит лишь в очень редких случаях имеет выраженное клиническое проявление в связи с тяжелыми нарушениями ритма или проводимости (см. Аритмии сердца, Блокада сердца) либо развитием сердечной недостаточности. Обычно поражение сердца не носит клинически выраженного характера и выявляется в основном с помощью инструментальных исследований.

    Поражение перикарда, в т.ч. в форме выпотного перикардита, может сопутствовать саркоидозному миокардиту и сочетаться с другими серозитами, в частности плевритом, перитонитом (описан асцит в связи с образованием саркоидных гранулем на брюшине). Имеются сообщения о возможном исходе саркоидозного выпотного перикардита в адгезивный с формированием массивных сращений.

    Саркоидоз почек обычно протекает практически бессимптомно. Возможно, что в части случаев умеренная протеинурия у больных С. обусловлена саркоидозным поражением почек, Появление у больных С. признаков почечной недостаточности всегда требует тщательного исключения другой самостоятельной патологии почек.

    Саркоидоз кожи наиболее часто проявляется в форме крупно- и мелкоузловатой разновидностей саркоидозов кожи. Мелкие узелки, обычно красно-синюшные или коричневые, чаще локализуются на коже верхней половины туловища, лица, разгибательных поверхностей рук. Крупные элементы узловатой эритемы могут обнаруживаться на различных участках тела. Иногда узловатая эритема бывает первым клиническим признаком С., заставляющим больного, обычно при появлении лихорадки, обратиться к врачу. Менее типичны другие варианты проявлений С. кожи (диффузно-инфильтративный, ангиолюпоид, подкожные саркоиды и др.).

    Саркоидоз глаза обычно протекает в виде рецидивирующего двустороннего вялотекущего иридоциклита, нередко с вовлечением в процесс зрительного нерва, сетчатки и собственно сосудистой оболочки глаза (хориоидеи). Иногда отмечаются ретинальный перифлебит, гнойное воспаление ресничного тела с экссудатом вокруг его отростков и абсцессом в стекловидном теле.

    При офтальмологическом исследовании определяются слабо выраженная перикорнеальная инъекция, мелкие преципитаты на задней поверхности роговицы, круговые задние синехии. Выявляются очаговые инфильтраты в зрачковой зоне и на передней поверхности радужки, со временем эти инфильтраты замещаются участками атрофии стромы и пигментного листка. В стекловидном теле отмечается утолщение волокон с образованием тяжистых грубых помутнений. На глазном дне выявляют очаговый ретинохориоидит и неврит зрительного нерва. Нередко процесс сопровождается повышением внутриглазного давления и развитием вторичной глаукомы. Острота зрения значительно снижена.

    Диагноз саркоидоза всегда труден, т.к. даже при развернутой клинической картине заболевание значительно верифицируется только при обнаружении специфических морфологических изменений в материалах биопсии органов (при любой форме С.) или бронхоальвеолярных смывов (при С. бронхов и легких). Лишь в части случаев анализ клинических симптомов сразу позволяет предположить правильный диагноз, а результаты рентгенологического и инструментальных исследований настолько повышают его достоверность что данные биопсии лишь дополняют обоснование диагноза.

    Особенно трудна диагностика С. редкой локализации; чаще всего она возможна при генерализованной форме или уже установленном диагнозе С. органов дыхания или С. кожи. Так, о саркоидозе сердца следует думать при появлении у больного саркоидозом изменений ЭКГ — снижения вольтажа зубцов, нарушений внутрижелудочковой или предсердно-желудочковой проводимости, экстрасистолии, нарушений реполяризации миокарда. При появлении клинических признаков перикардита последний уточняют с помощью эхокардиографии и рентгенологических исследований сердца. При подозрении на С. желудка или кишечника производят эндоскопию с биопсией измененных участков стенок этих органов. Пункционная биопсия органа является по существу единственным методом диагностики С. печени, селезенки, почек, периферических лимфатических узлов; при С. внутрибрюшных узлов биопсию последних осуществляют при лапаротомии. Большое значение для предварительной ориентации в диагнозе любой формы С. имеют выявление отрицательной туберкулиновой пробы (положительная проба значительно уменьшает вероятность С.), обнаружение в крови моноцитоза, лимфоцитопении (хотя возможен и лимфоцитоз), гиперкальциемии.

    Для врачей поликлиники наиболее актуальна диагностика самой распространенной формы С. — саркоидоза органов дыхания. Его диагностика часто бывает поздней из-за малой выраженности первых симптомов болезни, которые даже в случаях обращения больного к врачу нередко расцениваются как проявление другого, чаще всего «простудного» заболевания. Поэтому большое значение для диагностики С. имеют флюорографические обследования населения, с помощью которых первично выявляют более ¹/₃ всех случаев С. органов дыхания, а также выполнение рентгенологических исследований в поликлинике не только при аускультативной картине альвеолита (обычно при этом предполагается пневмония), но и во всех случаях затяжного сухого кашля (более 2 нед.

), особенно при сочетании его с болями в груди, если эти симптомы не находят объяснения при первичном обследовании больного. О саркоидозе как одной из нозологических форм для дифференциального диагноза следует думать при системном характере проявлений болезни, особенно при сочетании признаков альвеолита с узловатой эритемой, артралгией, а также во всех случаях неясной лимфаденопатии. При подозрении на С. больные во всех случаях госпитализируются для обследования с целью уточнения диагноза.

    При внутригрудной локализации поражения диагностика С. основывается на результатах комплексного обследования больного с использованием рентгенологических, радионуклидных, бронхологических (связанных с эндоскопией бронхов) и иммунологических методов исследования.

    Рентгенодиагностика включает многопроекционную рентгенографию, томографию, а при необходимости также бронхографию и пневмомедиастинографию.

    При саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов (в ряде классификаций эта форма обозначается как I стадия С.) основные изменения, чаще двусторонние, обнаруживаются в бронхопульмональных лимфатических узлах. На обзорных рентгенограммах выявляются увеличенные лимфатические узлы в корнях легких, в большинстве случаев не сливающиеся между собой (рис. 3). Тени корней при этом теряют обычную структурность, расширяются и приобретают бугристые, иногда полициклические очертания. Крупные бронхи при значительном увеличении лимфатических узлов сдавливаются, что приводит к гиповентиляции, реже к ателектазу легочной ткани. В отдельных случаях в лимфатических узлах при С. имеются кальцинаты. В начальных стадиях заболевания увеличение лимфатических узлов может быть односторонним (чаще справа). В этих случаях приходится дифференцировать саркоидозное поражение с туберкулезом органов дыхания и раком легкого. Для туберкулезного бронхаденита характерно слияние лимфатических узлов, в то время как при С. они обычно остаются изолированными. При центральном раке легкого основные изменения локализуются в просвете одного или нескольких бронхов. Двусторонние поражения часто имитируют картину системных злокачественных поражений лимфатических узлов — ретикулосаркому, лимфосаркому, лимфогранулематоз и др. Для дифференциальной диагностики С. с этими заболеваниями в большинстве случаев необходимо бронхологическое исследование с биопсией лимфатических узлов корней легких и средостения. Рентгенологическая картина С. внутригрудных лимфатических узлов претерпевает в ряде случаев обратное развитие вплоть до полной нормализации их величины и плотности.

    Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов (эта форма интерпретируется как II стадия С.) характеризуется кроме выше описанных изменений внутрилегочными проявлениями С. в виде множества милиарных или несколько более крупных (до 5—6 мм) узелков, формирующих картину диссеминации на фоне избыточного, иногда деформированного легочного рисунка. В отличие от туберкулезной диссеминации верхние легочные поля при С. остаются относительно свободными (рис. 4).

    Для С. легких, расцениваемого как III стадия С., характерны увеличение размеров саркоидозных узлов, их слияние с образованием крупных конгломератов, иногда с признаками распада. Эти изменения развиваются на фоне грубого фиброза, в выраженных случаях и цирроза легочной ткани.

    Наряду с внутригрудными проявлениями С. рентгенологическое исследование позволяет выявлять специфические для этого заболевания изменения в костях скелета (чаще в фалангах пальцев рук): округлые или овальные просветления, окруженные склеротическим ободком; их размеры обычно не превышают 1 см в диаметре.

    Радионуклидная диагностика осуществляется в основном с применением короткоживущего радионуклида галлия (⁶⁷Ga), способного накапливаться в очагах саркоидозного поражения. После введения в организм цитрата ⁶⁷Ga производят сканирование органов. На сканограммах определяют зоны накопления радионуклида, соответствующие активным саркоидозным очагам внутригрудной и другой локализации.

    Бронхологическая диагностика саркоидоза внутригрудной локализации включает применение эндоскопии бронхов, различных способов биопсии (прямая биопсия слизистой оболочки бронхов, трансбронхиальная пункция лимфатических узлов средостения, катетербрашбиопсия, трансбронхиальная легочная биопсия и получение с помощью бронхоальвеолярного лаважа смывов для цитологического и других исследований).

    Бронхоскопия дает обычно важную диагностическую информацию, т.к. лишь в самом начальном периоде и при регрессии заболевания изменения в бронхах отсутствуют. При поражении слизистой оболочки бронхов обнаруживают расширение шпоры трахеи и бронхов, гиперемию слизистой оболочки, ее отек, формирование сетей и сплетений капилляров с локальными их расширениями — саркоидная эктазия сосудов (признак высокоспецифичный для С.), в ряде случаев — бугорковые высыпания на слизистой оболочке бронхов, так называемые саркоидные бляшки величиной от просяного зерна до зерна чечевицы (гистологически они представляют собой многочисленные субэпителиально расположенные саркоидные гранулемы, иногда видны так называемые ишемические пятна — бледные пятна неправильной формы без сосудистого рисунка, которые характерны для фиброзирования сформировавшихся гранулем. В некоторых случаях определяются признаки давления увеличенных лимфатических узлов на стенки бронхов и в области бифуркации трахеи (ее расширение, увеличение углов отхождения долевых бронхов) и сдавления сегментарных бронхов, особенно их устьев, увеличенными бронхопульмональными лимфатическими узлами. При этом ригидности стенок бронхов не отмечается, они податливы и хорошо смещаются при надавливании тубусом бронхоскопа.

    Эндоскопическое исследование бронхов сопровождается их диагностическим промыванием с забором бронхоальвеолярных смывов для исследования так называемой эндопульмональной цитограммы, а также биопсией слизистой оболочки и других тканей. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов применяется обычно пункционная трансбронхиальная биопсия с исследованием материала лимфатических узлов. При поражении легких возможно применение нескольких различных методик, из них наиболее эффективной для диагностики С. является внутрилегочная биопсия, с помощью которой, как правило, удается получить материал, содержащий саркоидные гранулемы или ее элементы даже у больных с отсутствием рентгенологических признаков диссеминации при увеличении внутригрудных лимфатических узлов.

    Эндопульмональная цитограмма при активном С. характеризуется достоверным возрастанием в бронхоальвеолярных смывах содержания лимфоцитов — до 80% от общего числа клеток (рис. 5). В фазе стабилизации патологического процесса их относительное количество снижается в среднем до 20%. При оценке результатов исследования учитывают, что количество лимфоцитов в бронхоальвеолярных смывах может быть увеличено и при других заболеваниях, в частности при экзогенном аллергическом альвеолите и туберкулезе, с которыми в ряде случаев приходится дифференцировать саркоидоз.

    Иммунодиагностика саркоидоза состоит в основном в проведении и оценке результатов туберкулиновой пробы; реже выполняется проба Квейма. Туберкулиновая проба чаще всего применяется в виде внутрикожного теста Манту с 2 ТЕ туберкулина. Отрицательная реакция на туберкулин выявляется примерно у ²/₃ больных саркоидозом. Положительные туберкулиновые реакции примерно у ¹/₃ больных не опровергают диагноз саркоидоза, но требуют более тщательного исключения туберкулеза, в т.ч. путем пробной противотуберкулезной терапии (при саркоидозе эффект от применения противотуберкулезных средств отсутствует), тем более что у некоторых больных наряду с явными признаками С.

имеются и проявления туберкулеза.

    Проба Квейма состоит в том, что внутрикожно вводят антиген, содержащийся в суспензии, полученной из селезенки и лимфатических узлов, пораженных саркоидозом. Действующее начало, содержащееся в антигене, остается неизвестным. В подкожной клетчатке и дерме на месте введения антигена развиваются саркоидные бугорки. Через 4—6 нед. после введения антигена производится биопсия папулы и осуществляется морфологическое исследование.

    Лечение больных саркоидозом в течение 1—1¹/₂ мес. проводится в стационаре, затем в течение нескольких месяцев его продолжают амбулаторно при тщательном наблюдении за динамикой болезни, т.к. во время лечения и особенно после его окончания возможны обострения процесса и рецидивы. Наиболее эффективны глюкокортикоидные препараты — преднизолон, метилпреднизолон (урбазон, метипред), триамцинолон, дексаметазон и др., но в отдельных случаях тот или иной препарат (чаще всего преднизолон) по неясной причине может быть неэффективным, т.к. саркоидоз считается относительно доброкачественным заболеванием, при котором может наступить спонтанная регрессия процесса. В связи с этим многие пульмонологи предлагают не лечить больных в течение 6—8 мес. после подтверждения диагноза и начинать лечение только в случаях замедленной регрессии или отсутствия благоприятной динамики болезни. Другие авторы предпочитают раннее назначение глюкокортикоидов, исключая лишь случаи с бессимптомным и малосимптомным течением С., проявляющегося умеренным увеличением внутригрудных лимфатических узлов с четко выраженной тенденцией к их уменьшению в течение 1—2 мес. после выявления заболевания.

    Глюкокортикоиды абсолютно показаны при активном саркоидозе ц.н.с., сердца, глаза, а при С. органов дыхания — в случае большого увеличения лимфатических узлов и при выраженной диссеминации в легких большой протяженности.

    Применяется несколько схем лечения преднизолоном (другие глюкокортикоиды назначаются в эквивалентных дозах). Первая из них — ежедневный прием препарата в дозе 20—40 мг в сутки в течение 3—4 мес. с постепенным уменьшением дозы до 15—10 мг в сутки, которую сохраняют еще в течение 3—4 мес.; в дальнейшем показана поддерживающая доза 5—10 мг в сутки в течение 4—6 мес. В общей сложности лечение продолжается 6—8 мес. и более в зависимости от клинического эффекта. Вторая схема состоит в прерывистом применении преднизолона — по 20—40 мг в сутки через каждые 1 или 2 дня с последующим постепенным снижением суточной дозы. По такой схеме преднизолон назначается больным с предполагаемым нежелательным проявлением действия глюкокортикоидов, например ожидаемым ухудшением течения сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, гипертонической болезни и др.). При наличии противопоказаний к глюкокортикоидам применяют нестероидные препараты, подавляющие воспалительную реакцию, — индометацин, бутадион, метотрексат, азатиоприн; хингамин (делагил), а также витамин Е, который назначают в капсулах или масляном растворе по 300 мг в сутки (100 мг 3 раза в день) в течение 2—3 мес. При этом начинают лечение с индометацина (или реопирина) либо азатиоприна, а спустя ¹/₂—2 мес. присоединяют делагил, витамин Е, а также тиосульфат натрия. Нередко используют комбинированное лечение нестероидными и стероидными препаратами: в течение первых 4—6 мес. больной принимает по одной из схем преднизолон, а в последующем — нестероидные противовоспалительные средства, которые иногда целесообразно сочетать с инъекциями триамцинолона ацетонида (кеналога) 1 раз в 10—14 дней (при наличии неполного рассасывания очаговых изменений в легких или продолжающемся увеличении внутригрудных лимфатических узлов). В период лечения глюкокортикоидами рекомендуется лечебное питание: ограничение поваренной соли, острых блюд, диета, богатая белком, калием, витаминами.

    Лечение глюкокортикоидами больных саркоидозом может потребовать одновременного назначения противотуберкулезных средств. Показаниями к их применению являются положительная туберкулиновая проба, обнаружение в мокроте и других материалах микобактерий туберкулеза (в т.ч. их измененных форм), а также наличие клинико-рентгенологических признаков присоединившегося туберкулеза.

    В процессе лечения глюкокортикоидами у ряда больных, чаще всего через 2—3 мес., появляются признаки медикаментозного гиперкортицизма: лунообразное лицо, acne vulgaris, увеличение массы тела; при многомесячном лечении иногда развиваются ожирение, артериальная гипертензия, остеопороз. Эти осложнения менее выражены при прерывистом применении преднизолона. По некоторым данным, примерно у 10% больных течение болезни становится «гормонозависимым», больные вынуждены постоянно принимать небольшие поддерживающие дозы преднизолона или его аналогов.

    При саркоидозе глаза глюкокортикоидные гормоны применяют местно в виде инсталляций в конъюнктивальный мешок, инъекций под конъюнктиву, в парабульбарное и ретробульбарное пространство. Используют также традиционные методы лечения иридоциклита, глаукомы.

    Прогноз при саркоидозе, как правило, благоприятный. При раннем выявлении заболевания (до развития фиброзных изменений) у большинства больных наступает излечение с рассасыванием диссеминатов и увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. Обострения и рецидивы наблюдаются не более чем у 40% больных. Исход в необратимый фиброз у больных с легочным С. отмечается в основном при поздней диагностике и неадекватном лечении заболевания (примерно у 10—15% больных). В таких случаях прогноз ухудшают развитие дыхательной недостаточности, формирование и декомпенсация легочного сердца, которые могут стать причиной летального исхода.

    Профилактика. Как первичная профилактика саркоидоза, так и вторичная профилактика его обострений и рецидивов не разработаны в связи с неясной этиологией болезни.

    Меры по предупреждению прогрессирования заболевания и развития осложнений состоят в основном в адекватном своевременном лечении, которое зависит от сроков диагностики заболевания. Поэтому важнейшей для профилактики неблагоприятных исходов болезни является организация ее ранней диагностики, в т.ч на основе проведения регулярных массовых флюорографических обследований населения.

 

    Библиогр.: Рабухин А.Е., Доброхотова М.Н., и Тонитрова Н.С. Саркоидоз, М., 1975, библиогр.; Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., и Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания, с. 512, М., 1987; Саркоидоз, под ред. А.Г. Хоменко и О. Швайгера, М., 1982.

Иллюстрации по статье:
Рис. 4. Рентгенограмма гр	Рис. 2. Микропрепарат лег	Рис. 3. Рентгенограмма гр	Рис. 5. Микропрепарат бро	Рис. 1. Микропрепарат лег

Страницы: 1 2