Кома

    Кома IV степени (запредельная) — полная арефлексия, атония мышц; двусторонний мидриаз; гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления.

    Выход из коматозного состояния под влиянием лечения характеризуется постепенным восстановлением функций ц.н.с., обычно в порядке, обратном их угнетению. Вначале появляются корнеальные, затем зрачковые рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии оглушенности, спутанного сознания, иногда отмечаются бред, галлюцинации. Нередко в период выхода из К. наблюдается резкое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушенного состояния; возможны судорожные припадки с последующим сумеречным состоянием.

    Диагноз. Диагностика коматозных состояний в большинстве случаев начинается на догоспитальном этапе и в связи с неотложностью ситуации осуществляется в сжатые сроки, часто без каких-либо данных лабораторных и инструментальных исследований. К ранней диагностике относится распознавание прекомы, а при состояниях с утраченным сознанием основными диагностическими задачами являются установление К., оценка степени ее тяжести (стадии развития) и определение наиболее вероятного этиологического диагноза, обосновывающего тактику неотложной помощи.

    Прекома должна предполагаться даже при небольших изменениях психики, поведения, расстройства сна, появлении судорог, изменениях мышечного тонуса у всех больных с заболеваниями, течение которых может осложниться К.: при сахарном диабете, недостаточности надпочечников, остром и хроническом гепатите, уремии, токсикозе второй половины беременности, дыхательной недостаточности, отравлениях и др. При этом учитывают, что оценка выявляемых нарушений как проявлений прекомы правомочна, если определяются признаки прогрессирования основного заболевания (например, нарастание желтухи при болезнях печени, усиление брадикардии и снижение температуры тела у больных с гипотиреозом и т.д.).

    Дифференциальную диагностику проводят с побочным действием применяемых больным лекарственных препаратов (особенно психотропных средств), неврозом и неврозоподобным состоянием как возможными причинами отклонений в психическом и неврологическом статусе (в таких случаях отсутствует четкая их связь с прогрессированием основного заболевания). Если прекома проявляется неадекватным поведением больного, сумеречным состоянием, делирием, дифференциальный диагноз затруднен. Его проводят с обострением возможных сопутствующих психических болезней. При этом решающее значение имеют анамнез (проявления психических расстройств у больного в прошлом, наличие психических болезней у близких родственников), оценка динамики неврологических и психических нарушений, предшествовавших психотическим расстройствам (постепенность их нарастания характерна для прекомы), а при отравлениях — учет способности яда вызывать интоксикационные психозы и другие преходящие нарушения психики (при отравлениях атропином, кокаином и другими наркотическими средствами, этиленгликолем, хлорорганическими растворителями, окисью углерода и рядом других веществ) и выявления хронического алкоголизма, на фоне которого любые отравления, как и эндогенные интоксикации, могут сопровождаться психозами.

    При временной оглушенности или полной утрате сознания в сочетании с изложенными клиническими признаками неврологических и соматических нарушений устанавливают диагноз К. Если причиной утраты сознания являются обморок, Морганьи — Адамса — Стокса синдром, клиническая смерть, то их распознавание исключает необходимость указания К. в диагнозе. Степень тяжести или стадию развития К. определяют по совокупности клинических проявлений, отражающих степень угнетения ц.н.с., в т.ч. по глубине угнетения сознания, характеру нарушений рефлексов, мышечного тонуса и вегетативных функций, а в условиях стационара также по изменениям биоэлектрической активности мозга, выявляемым на ЭЭГ. Совокупность основных симптомов, достаточная для ориентировочной диагностики степени тяжести К., представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Ориентировочная диагностика степени тяжести комы на догоспитальном этапе по совокупности основных клинических проявлений

    * При токсической коме, в зависимости от вида отравления, зрачки могут быть резко сужены (например, при отравлении фосфорорганическими соединениями) или резко расширенными (например, при отравлении атропином)

    Этиологический диагноз — самая важная и в то же время самая трудная диагностическая задача на догоспитальном этапе в связи с общностью клинических проявлений коматозных состояний разного происхождения. Вероятность правильного диагноза повышается, если результаты объективного обследования больного врач дополняет данными опроса окружавших больного лиц, стремясь получить сведения, во-первых, о наличии у больного определенной хронической болезни, способной осложниться К., травмы, отравлений; во-вторых, об особенностях изменений состояния больного в часы (сутки), непосредственно предшествовавшие коме (т.е. о симптомах прекомы); в-третьих, о быстроте развития комы.

    Родственники больного могут знать, например, о наличии у него патологии щитовидной железы, эпилепсии, психических болезней, сахарного диабета и др., о том, получал ли больной лекарства и какие (например, инсулин), злоупотреблял ли спиртными напитками, были ли события, которые могли подтолкнуть его к самоубийству (отравлению), наблюдались ли прежде у больного коматозные состояния, как они интерпретировались и т.д.

    Симптомы прекомы, установленные со слов лиц, окружавших больного в последние перед К. часы, могут быть весьма характерными для К. определенной этиологии и быстро ориентирующими в правильном диагнозе. Так, нарастающая жажда, полиурия, рвота, жалобы на боли в животе характерны для диабетической К. (кетоацидотической — при постепенном нарастании сонливости или гиперосмолярной — при сочетании с психическими расстройствами и быстрым ее развитии); чувство острого голода, обильная потливость, психомоторное возбуждение специфичны для гипогликемической К.; быстро прогрессирующие расстройства речи и походки, появление параличей специфичны для мозгового инсульта и т.д.

    Быстрота развития К. имеет относительное значение. Внезапно наступают апоплектическая и эпилептическая К. При черепно-мозговой травме возможны особенности, состоящие в том, что после расстройств сознания в момент травмы, оно на некоторое время (от десятков минут до нескольких часов) восстанавливается (так называемый «светлый промежуток»), затем вновь утрачивается при одновременном прогрессировании неврологических нарушений и расстройств вегетативных функций, характерных для К. Кратковременный «светлый промежуток» возможен при субдуральной гематоме, но в большей мере этот симптом, особенно при многочасовой продолжительности «светлого промежутка», характерен для эпидуральной гематомы. Быстро развивается К. при отравлениях нейротоксическими веществами, гипогликемическая экламптическая, нередко гиперосмолярная К Постепенное развитие характерно для кетоацидотической, гипотиреоидной, респираторной, токсической К., развивающейся при отравлении рядом веществ (например, медленно резорбируемыми ядами), для К. при ишемическом инсульте, печеночной, уремической коме.