Психосоматические расстройства

Психосоматические расстройства (греч. psychē душа, сознание, sōmatos тело) — психогенно либо преимущественно психогенно обусловленные нарушения функций внутренних органов или физиологических систем (кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеотделения и т.п.). Противоположное этому понятие «соматопсихические расстройства» включает различные, обычно достаточно тяжелые психические нарушения, возникающие вследствие острых или хронических органических заболеваний внутренних органов или физиологических систем (например, инфекционные или сосудистые психозы). Оба понятия появились в немецкой клинической медицине в начале 19 в.

    Следует различать П. р., не вызывающие даже при длительном существовании необратимых морфологических изменений каких-либо тканей или внутренних органов, и П. р., протекающие хронически или с периодическими рецидивами, связанные преимущественно с дискоординацией сокращений гладкой мускулатуры (как проявлением вегетативной дисфункции) и приводящие в конечном счете к образованию определенного анатомического дефекта Последним, как правило, придают важное значение в этиологии и патогенезе таких заболеваний, как артериальная (эссенциальная) гипертензия, бронхиальная астма, язвенная болезнь. Своевременное распознавание и адекватная терапия П. р. (даже на этапе формирования стойкой, казалось бы, морфологической перестройки ткани или органа) обеспечивают тем не менее возможность компенсации либо полного восстановления исходной функции данного органа или физиологической системы.

    Центральное место в клинической концепции психосоматических расстройств занимает эмоциональный стресс. Функции эмоций сводятся в конечном счете к модификации (обычно повышению) энергетических ресурсов организма формированию тенденции к поддержанию (увеличению) либо, наоборот, устранению (уменьшению) контакта с фактором, оказывающим то или иное влияние на индивид (этим обусловлен положительный или отрицательный знак эмоции), и организации специфических форм поведения, соответствующих количественным особенностям воздействующего фактора.

    Помимо субъективных переживаний (внутреннее беспокойство, тревога, подавленность, страх и т.д.), всякое эмоциональное возбуждение неизбежно содержит в себе два компонента: неспецифический, клиническим проявлением которого служит вегетативная реакция, и специфический — соответствующая интерпретация индивидом своего самочувствия и сложившейся ситуации в целом. Сочетание конкретного переживания, вегетативной реакции и последующей индивидуальной оценки всех происходящих явлений формирует особенности поведения личности. Такая взаимосвязь выработана в процессе эволюции и направлена на подготовку организма к активному противодействию опасности.

    Выявление вегетативной симптоматики вовсе не обязательно свидетельствует о наличии каких-либо органических изменений внутренних органов или ц.н.с. Физиологическим отражением отрицательных эмоций являются повышение АД и учащение дыхания, изменение тонуса мочевого пузыря или деятельности пищеварительного тракта, напряжение скелетной мускулатуры и увеличение свертывающей активности крови, филогенетически предохраняющее от излишней кровопотери в случае ранения, и другие реакции.

    По выраженности вегетативной дисфункции можно косвенно судить о степени эмоциональной напряженности (особенно в тех ситуациях, когда больной категорически отрицает наличие у него страха, тревоги или депрессии). Чем интенсивнее или продолжительнее воздействие отрицательных эмоций, тем более значительны и стойки вегетативные нарушения, тем больше оснований для их хронификации и морфологического повреждения ткани.

    Для П. р. наиболее типичны следующие проявления вегетативной дисфункции (см. Вегетативно-сосудистая дистония): локальный или общий гипергидроз; периодические ознобы и сокращения волосковых мышц (симптом гусиной кожи) при нормальной температуре тела или даже гипотермии; симптом заведенной пружины (вздрагивание, сердцебиение, холодный пот при неожиданном оклике, звонке, стуке, раскате грома); признаки гипертиреоза при отсутствии органического заболевания щитовидной железы: различные вазомоторные расстройства, имитирующие иногда синдром Рейно; так называемые приливы в периоде менопаузы; сосудистая дистония, протекающая преимущественно по типу лабильной артериальной гипертензии. Значительные диагностические трудности возникают при дискоординации сокращений гладкой мускулатуры вследствие вегетативной дисфункции. В этих ситуациях возможно развитие парциального бронхоспазма, психогенной дизурии или наиболее распространенных во врачебной практике функциональных нарушении тонуса и моторики органов пищеварения: дуоденогастрального или дуоденогастроэзофагального рефлюкса, дискинезии желчных путей, кардиоспазма, синдромов раздраженного желудка или раздраженной толстой кишки.

    Характерно возникновение дисинхронизации биологических ритмов. Это проявляется прежде всего суточными и сезонными колебаниями настроения и самочувствия, чередованием периодов астении и сохранной работоспособности (по типу периодической усталости, «лени», апатии). В рамках данного феномена следует рассматривать также нарушения ритма сна и бодрствования (в т.ч. укорочение ночного сна, диссомнию с неодолимой дневной сонливостью, бессонницу); психогенные расстройства сердечного ритма (чаще всего в виде экстрасистолии и синусовой тахикардии); пароксизмы функциональной дисритмии дыхания (психогенной одышки); функциональные невоспалительные нарушения терморегуляции с гипотермией по утрам и стойким субфебрилитетом во второй половине дня («лихорадка термометра»), функциональные расстройства овуляции, обусловливающие относительное, психосоматическое бесплодие, и другие патологические сдвиги индивидуальных биологических ритмов.

    Психосоматические расстройства формируются, как правило, на фоне астенического синдрома с жалобами на усталость, вялость, недомогание, снижение физической и умственной работоспособности, раздражительную слабость, сменяющуюся эмоциональным безразличием; возможны мигренеподобная или постоянная тупая головная боль и эпизодические головокружения. Чувство крайней утомленности, разбитости (вплоть до изнеможения) может локализоваться только в конечностях, спине, голове, поясничной или прекордиальной области и не проходить после отдыха и ночного сна.

    При целенаправленном анализе состояния больных констатируют расстройства настроения по типу дисфории, субдепрессивный или депрессивный синдром, ипохондрические опасения и страхи, достигающие в ряде случаев степени канцерофобии, кардиофобии, сифилофобии и т.д.

    Эмоциональные расстройства и вегетативная дисфункция на фоне астении и десинхронизации биологических ритмов обусловливают патологически повышенную чувствительность с тягостным аффективным оттенком, когда самые ничтожные, неспецифические и обычно не воспринимаемые интеро- и экстерорецептивные раздражители приобретают характер чрезвычайно интенсивных или даже экстремальных. Общая психическая гиперестезия при явной или стертой, маскированной депрессии порождает клиническое несоответствие между обилием неприятных ощущений и скудостью (или отсутствием) объективных изменений. Объектом ипохондрической фиксации больных может быть гиперестезия органов чувств с жалобой на непереносимость яркого света,

резких звуков, всевозможных пищевых продуктов или различных запахов. Зрительная гиперестезия нередко сочетается с головокружением и гемикранией, слуховая — с нарушениями сна, вкусовая — с глоссодинией и стоматалгией, обонятельная — с психогенной одышкой и так называемой гидрореей, имитирующей вазомоторный ринит или сенную лихорадку. Гиперосмия может проявляться также отвращением к прежде безразличным или даже приятным ароматам (табака, благовоний и т.п.) наряду с пристрастием к запахам (например, бензина или масляной краски), в норме положительных эмоций не вызывающим.

    Особенно распространена кожная гиперестезия с крайне обостренной чувствительностью к любому прикосновению, штриховому раздражению или уколу, термическим и метеотропным воздействиям. В клинике П. р. встречается, кроме того, кожная гипестезия со снижением болевой и тактильной (реже температурной) чувствительности, а также комбинация локальной гиперестезии одних участков кожи с относительной или даже полной анестезией других. Центральный характер этих нарушений наиболее выражение проявляется приanasthesia doloresa — ощущении жестокой боли в участках кожи, утративших чувствительность к внешним раздражениям. Самый типичный признак кожной гиперестезии — диффузный или локальный (преимущественно волосистой части головы, в подмышечных впадинах или аногенитальной области) тимогенный кожный зуд с образованием экскориаций и трофическими изменениями вплоть до лихенификации. Зуд выступает в качестве постоянного компонента псевдоаллергических реакций, протекающих в виде генерализованной эритемы, кожных высыпаний (уртикарных, папулезных, буллезных, иногда петехиальных) и отека Квинке.

    Явления психической гиперестезии сочетаются нередко с алгическими синдромами, что делает необходимым тщательное разграничение П. р. и органических заболеваний внутренних органов и нервной системы. Чаще всего приходится дифференцировать кардиалгии с ишемической болезнью сердца, артралгии и миалгии с диффузными заболеваниями соединительной ткани, гастралгии с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, псевдокорешковый синдром с дискогенной радикулопатией, атипичный тригеминальный синдром с острым приступом глаукомы, заболеванием зубов или придаточных пазух носа, мигренозной невралгией и т.д.

    Алгические синдромы могут быть сопряжены с дискоординацией сокращений гладкой мускулатуры вследствие вегетативной дисфункции.

В ряде случаев они возникают в связи с обостренным восприятием болезненных ощущений на фоне соматогенной или психогенной астении и общей психической гиперестезии (обычно в периоде выздоровления после самых различных патологических процессов или травм). Не менее важное практическое значение имеет воспроизведение по типу клише прежних жалоб, как бы заимствованных эмоционально нестабильным больным из симптоматики перенесенного некогда патологического процесса; определенный аффект трансформируется в таких ситуациях в болезненное соматическое ощущение, аналогичное испытанному в прошлом, но более тягостное по интенсивности субъективного переживания чувства боли. Вершиной алгических состояний на фоне общей психической гиперестезии становится синестезиалгия, когда не только болевые и термические, но также зрительные, слуховые, тактильные и даже вкусовые раздражения сопровождаются чувством гнетущей боли. Вместе с тем встречаются очень своеобразные и мучительные состояния, которые находятся, по существу, на грани собственно боли и чувства телесного и душевного страдания, и протекают в форме синдрома беспокойных ног или некоторых видов профессиональной вегетативной полиневралгии.

    Лечение П. р. базируется прежде всего на применении патогенетической индивидуализированной психофармакотерапии (см. Психотропные средства) и методов психотерапии. Множество условно-патогенных воздействий создает иллюзию полиэтиологии П. р., что исключает, казалось бы, возможности их профилактики. Однако если рассматривать астению и депрессию как общепатологические состояния, то их многопричинность не менее закономерна, чем поликаузальность таких феноменов, как воспаление, отек или шок. Предупреждение П. р. с этой точки зрения означает не только всемерное повышение биологической толерантности организма к стрессовым влияниям, но и меры, направленные на достижение полной социальной адаптации каждого индивидуума, формирование здорового образа жизни.

 

    Библиогр.: Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека, Л., 1988; Захаржевский В.Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии, Л., 1990; Изард К. Эмоции человека, М., 1980; Кокс Т. Стресс. М., 1981; Гополянский В.Д. и Струковская М.В. Психосоматические расстройства, М., 1986.