Отравления
АМИДОПИРИН. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; выделяется преимущественно почками
Нейротоксическое (судорожное), психотропное действие
При легких отравлениях — шум в ушах, тошнота, рвота, общая слабость, снижение температуры тела, одышка, сердцебиение. При тяжелых отравлениях — судороги, сонливость, бред, потеря сознания и кома, зрачки расширены, цианоз, гипотермия, снижение АД. Возможно развитие периферических отеков вследствие задержки в организме ионов натрия и хлора, желудочных кровотечений, геморрагической сыпи
Промывание желудка через зонд. Солевое слабительное внутрь. Форсированный диурез, ощелачивание крови (гидрокарбонат натрия 10—15 г внутрь). Детоксикационная гемосорбция. Витамин В1, 2 мл 6% раствора внутримышечно. Сердечно-сосудистые средства. При судорогах 2 мл 0,5% раствора сибазона внутривенно
АЛЬДЕГИДЫ (ацетальдегид, паральдегид, метальдегид). Всасываются через слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, выводятся легкими и почками преимущественно в виде нетоксичных метаболитов
Психотропное (наркотическое), нейротоксическое (судорожное), местное раздражающее, гепатотоксическое действие
При приеме внутрь — слюнотечение, тошнота, рвота, боли в животе, озноб, сонливость, тремор, тонические судороги, кома, угнетение дыхания, желтуха, увеличение и болезненность печени при пальпации. При вдыхании паров — сильное раздражение конъюнктивы и верхних дыхательных путей, резкий кашель, удушье, нарушение сознания, в тяжелых случаях кома
Промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия. Форсированный диурез. При судорогах внутривенно 2 мл 0,5% раствора сибазона. Симптоматическая терапия — см. Формалин
АЛКОГОЛЬ
См. Спирт этиловый
1
2
3
4
Токсическое вещество, токсикокинетика
Преимущественное действие яда
Клиническая картина отравления
Неотложная помощь
Диагноз «Отравление неизвестным ядом» не имеет практической ценности, т.к. не позволяет проводить целенаправленную терапию. В большинстве случаев острых О. при внимательном изучении клинической симптоматики, анамнеза или сведений с места происшествия возможно ориентировочное установление вида токсического вещества, вызвавшего отравление (алкоголь, снотворное, прижигающие жидкости и др.), что имеет большое значение для проведения последующей лабораторной или (в случае гибели больного) судебно-химической и патоморфологической диагностики.
В случаях острых О. большое значение в установлении первичного клинического диагноза имеют анамнез и сведения с места происшествия, которые могут оказаться решающими в диагностике и назначении ряда лечебных мероприятий. Например, если с момента принятия внутрь снотворных средств (барбитуратов) прошло более 3 ч, а пострадавший находится в полном сознании, то, учитывая токсико-кинетические особенности этих препаратов, можно гарантировать отсутствие симптомов О. в ближайшем будущем и не проводить никаких лечебных мероприятий. Напротив, если в той же ситуации оценивать прием даже малого количества фосфорорганических инсектицидов, то, зная о наличии скрытого периода при данном О., пострадавшего следует оставить для дальнейшего клинического наблюдения не менее чем на 6—8 ч и назначить профилактическое лечение.
Однако значение анамнестических данных не следует переоценивать, особенно при суицидальных О., так как больные могут скрывать время и вид принятого токсического вещества или просто не знать о его точном наименовании.
Таким образом, на месте происшествия необходимо установить причину О., выяснить по возможности вид токсического вещества в растворе или дозировку лекарственных препаратов. Эти сведения медицинские работники скорой помощи, поликлиники и другие лица, оказывающие первую помощь, должны сообщить врачу стационара, куда госпитализирован больной с острым отравлением.
Важную роль в установлении клинического диагноза О. играют результаты дополнительных исследований. Метод электроэнцефалографии позволяет установить характер изменений биоэлектрической активности мозга, что открывает большие возможности для дифференциальной диагностики отравлений психо- и нейротропными токсическими веществами, особенно у больных в коматозном состоянии, а также выявить объективные электроэнцефалографические показатели тяжести этих состояний и в ряде случаев определить их прогноз.
Метод электрокардиографии широко используют для оценки токсического поражения сердца, нарушений ритма и проводимости миокарда при первичном кардиотоксическом эффекте, явлений его дистрофии при экзотоксическом шоке, для дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца. ЭКГ снимают в динамике по стандартной методике в 12 отведениях. Основное внимание при анализе ЭКГ следует обращать на изменения конечной части желудочкового комплекса (S—Т), а при нарушении проводимости обязательно рассчитывать систолический показатель в процентах.
Динамическое измерение основных параметров центральной и периферической гемодинамики (ударного и минутного объемов сердца, общего периферического и сосудистого сопротивления и др.) являются обязательным условием успешной реанимации больных с тяжелыми нарушениями функций сердечно-сосудистой системы токсической этиологии. С этой целью применяют различные методики (разведение красителя, термодилюцию, радиокардиографию и др.). В клинической токсикологии часто используют импедансную электроплетизмографию с помощью реоплетизмографа РПГ-202 и четырехканального электрокардиографа в качестве регистратора. При этом частота определений практически не ограничена и одновременно можно проводить любой метод искусственной детоксикации.
Инструментальная диагностика нарушений дыхания у больных с О. призвана дать объективную характеристику изменения кислотно-щелочного состояния крови (КЩС), а также степени и вида гипоксии. С этой целью используют оксигемометрию и спирографию, а также микрометод определения КЩС. Для экстренной диагностики и лечения химических ожогов верхних дыхательных путей, ателектазов и др. широко применяют бронхофиброскопию.
Инструментальная диагностика токсического поражения органов брюшной полости с помощью экстренной эндоскопии и рентгенографии необходима для оценки степени и вида химического ожога пищевода и желудка. Наиболее информативными сроками для этих исследований являются первые 2—3 дня с момента отравления и затем 3—4-я недели, когда появляются первые признаки возможного рубцового процесса и деформации этих органов.
Большое значение приобретает экстренная диагностика токсического поражения печени и почек с помощью радионуклидных методов. Радиогепато- и нефрография позволяют исследовать локальную гемодинамику, поглотительную и выделительную функции печени и почек как наиболее чувствительные к воздействию токсических веществ. Следует отметить, что нормализация показателей функционального состояния этих органов наступает значительно позднее, чем клинически определяемое выздоровление больных.
Лабораторная токсикологическая диагностика О. имеет три основных направления: специфические, токсикологические качественные и количественные исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма; специфические биохимические исследования, проводимые для определения характерных для данной патологии изменений биохимического состава крови (карбоксигемоглобина, метгемоглобина, активности холинэстеразы и др.); и неспецифические биохимические исследования для диагностики степени тяжести токсического поражения функций печени, почек и других органов.
Характерной чертой химико-токсикологического анализа является необходимость использования инструментальных экспресс-методов определения токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость, диализирующие растворы и др.) в максимально короткие сроки (1—2 ч), обладающих достаточной точностью (в пределах ± 10%) и специфичностью. Этим требованиям отвечают такие физико-химические методы инструментального экспресс-анализа, как тонкослойная хроматография, газожидкостная хроматография, спектрофотометрия и др. Выбор метода диктуется в основном физико-химическими свойствами токсических веществ, вызвавших О., а также способами их извлечения из биологической среды.
Одним из важнейших методов лабораторной токсикологической диагностики является газожидкостная хроматография, оптимальными особенностями которой являются высокая специфичность и чувствительность, быстрота проведения анализа (10—15 мин), малые количества исследуемого биосубстрата, сравнительная быстрота и простота выполнения и достаточная объективность полученных результатов. С помощью этого метода возможно качественное и количественное определение целого ряда летучих токсических веществ, таких как этиловый спирт и некоторые его суррогаты, хлорированные углеводороды, фосфорорганические пестициды и пр.
Применение современных методов химико-токсикологического анализа в клинике кроме обоснования клинического диагноза позволяет осуществлять систематический контроль за динамикой выведения токсических веществ из организма, т.е. эффективность использования различных способов искусственной детоксикации, проводить необходимые сопоставления концентраций в биологических средах токсических веществ и их метаболитов. Однако для достаточно быстрого выполнения лабораторного анализа необходим первичный клинический диагноз О., ориентирующий на обнаружение определенного вида токсического вещества (барбитураты, фенотиазины, хлорированные углеводороды и др.). В противном случае направленный лабораторный поиск в биологическом материале токсического вещества может занять слишком много времени и вследствие этого потерять свое клиническое значение.
Патоморфологическая диагностика О. включает, помимо судебно-медицинского вскрытия трупов и соответствующего патогистологического исследования, обязательный судебно-химический анализ трупного материала для посмертной идентификации химического вещества, вызвавшего отравление. Судебно-медицинские эксперты часто пользуются данными прижизненной лабораторной химико-токсикологической диагностики, т.к. широкое применение новых методов исследований искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и пр.) и реанимации приводят к тому, что непосредственной причиной смерти становятся не острые явления интоксикации в токсикогенной фазе О., а различные осложнения в более позднем соматогенном периоде заболевания (иногда через 1—2 недели после О.), когда само токсическое вещество в организме уже не присутствует.
Общие принципы лечения. Особенностью неотложной помощи при острых О. является необходимость ускоренного выведения токсических веществ из организма (методы активной детоксикации), срочного применения специфической (антидотной) терапии, благоприятно изменяющей метаболизм токсического вещества в организме или уменьшающей его токсичность; симптоматической терапии, направленной на защиту и поддержание преимущественно пораженной функции организма, в зависимости от избирательной токсичности токсического вещества.
В условиях поликлиники и скорой медицинской помощи наибольшее значение имеет первичная клиническая диагностика и неотложная помощь с последующей госпитализацией больных в специализированный стационар (Центр лечения отравлений) или реанимационное отделение больниц скорой медицинской помощи.
Методы детоксикации организма направлены на экстренное удаление из организма попавшего извне токсического вещества.
Включают усиление естественных механизмов удаления яда (диурез форсированный) и применение методов искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и др.). При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательным экстренным мероприятием является промывание желудка через зонд. Больному в коматозном состоянии при отсутствии кашлевого и ларинтеального рефлексов с целью предотвращения аспирации промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. После промывания желудка для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ применяют активированный уголь с водой в виде кашицы.При лечении острых О. барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (рН менее 7), а также при О. гемолитическими ядами показано ощелачивание крови в сочетании с водной нагрузкой. С этой целью внутривенно капельно вводят от 500 до 1500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки с одновременным контролем КЩС для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рН более 8,0). Использование форсированного диуреза позволяет в 5—10 раз ускорить выведение из организма водорастворимых токсических веществ.
Метод форсирования диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), хроническим нарушением кровообращения (II—III степени), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 442 мкмоль/л). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза заметно снижена.
Гемодиализ является эффективным методом лечения отравлений диализирующимися токсическими веществами, которые способны проникать через полупроницаемую мембрану диализатора. Он применяется как мероприятие неотложной помощи в ранней токсикогенной стадии интоксикации в специальных центрах (отделениях) лечения отравлений или отделениях искусственная почка. По скорости очищения крови от ядов (клиренсу) гемодиализ в 5—6 раз превосходит метод форсированного диуреза. Противопоказаниями к применению гемодиализа являются острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс), декомпенсированный экзотоксический шок.
Перитонеальный диализ используется для ускоренного выведения токсических веществ, обладающих способностью депонироваться в жировой ткани или прочно связываться с белками плазмы. Выполнение перитонеального диализа возможно в условиях любого хирургического стационара. Особенностью этого метода служит возможность его применения даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности без снижения эффективности скорости очищения крови от яда, чем он выгодно отличается от других способов ускоренного выведения токсических веществ из организма. Применение перитонеального диализа противопоказано при выраженном спаечном процессе в брюшной полости и больших сроках беременности.
Ваш комментарий