Инвазивные методы исследования в пренатальной диагностике

Инвазивные диагностические методы (ИДМ): аспирация ворсин хориона (биопсия хориона), пункция плаценты, пуповины или амниотической полости с целью получения биологического материала для дальнейших исследований (цитогенетических, молекулярных, биохимических). Наиболее часто применяются трансабдоминальная аспирация ворсин хориона, амниоцентез и кордоцентез, которые позволяют достичь наибольшей эффективности при относительно малых экономических затратах.

Лечебные инвазивные методы: операции с целью пренатальной коррекции некоторых пороков развития плода, а также вмешательства, направленные на лечение некоторых заболеваний плода (анемии).

Запомните:

1. Все инвазивные вмешательства проводятся под ультразвуковым контролем
2. Любое внутриматочное вмешательство сопряжено с риском прерывания беременности:
   • необходимо тщательно оценить риск рождения ребенка с ВНЗ и риск потери беременности после ИДМ;
   • в течение 10-14 дней после обследования с применением ИДМ прерывается в среднем 2,5% беременностей: частота осложнений зависит от вида вмешательства, срока беременности, опыта врача;
   • наименьший риск отмечается при амниоцентезе: 0,2-2,0%, наибольший - при кордоцентезе: до 5,4% ;
   • показатели перинатальных потерь при ИДМ не превышают показатели потери плодов среди всех беременных популяции.

Показания (после консультации врача-генетика):

• возраст беременной более 35 лет;
• отягощенный анамнез: рождение ребенка с ХА или моногенной патологией;
• наличие семейной хромосомной транслокации или идентифицированной генной мутации;
• мать с наличием любой наследственной болезни, связанной с X-хромосомой;
• любой родитель с наличием наследственного нарушения обмена веществ;
• беременность после трех или более самопроизвольных абортов;
• изменения, выявленные при беременности: эхографические и биохимические маркеры ХА.

Амниоцентез:

Ранний амниоцентез проводится в сроки 9-14 недель

• сопровождается более высоким риском самопроизвольного аборта в сравнении с абдоминальной биопсией хориона;
• малоэффективен для пренатальной диагностики, т.к. в АЖ содержится мало клеток пригодных для культивирования, которое требует более 40 дней. При этом успешный результат может быть получен не более чем в 40% случаев. 

Амниоцентез в сроки 14-18 недель (генетический амниоцентез):

• риск самопроизвольного аборта составляет не более 0,5-0,7%;
• возможны ошибки вследствие клеточного мозаицизма: около 2,5% клеточных культур АЖ дают вторую клеточную культуру;
• измерение в АЖ содержания АФП и ацетилхолинэстеразы (при АФП более 2 МоМ) повышает точность диагностики дефектов нервной трубки плода до 97% при 0,5% ложно-положительных результатов.

Аспирация ворсин хориона:

• образцы ворсин хориона содержат материал трофобласта с полным хромосомным набором плода;
• кариотип плода может быть определен непосредственно из ворсин хориона прямым методом, что является наиболее быстрым и экономически выгодным;
• возможно и культивирование клеток, чаще всего вместе с прямым анализом.

Показания к аспирации ворсин хориона:

• рождение  в семье ребенка с хромосомными заболеваниями;
• транслокации и инверсии хромосом у одного из супругов;
• заболевания, сцепленные с полом;
• некоторые моногенные заболевания;
• ультразвуковые маркеры хромосомных аберраций.

Противопоказания:

• воспалительные заболевания с повышением температуры тела;
• кровянистые выделения из половых путей;
• предшествующие лапаротомии и операции на матке и шейке матки;
• множественные узлы миомы матки;
• III-IV степень чистоты влагалища.

Оптимальный срок процедуры - 9-11 недель.

Методика:

• Доступ трансцервикальный или трансабдоминальный. Трансцервикальной манипуляции может препятствовать генитальный герпес, рубцы на шейке матки, полипы, гиперретрофлексия матки. Чаще применяют трансабдоминальную аспирацию.
• УЗИ проводится до и во время процедуры.
• Специальная игла 20G с мандреном.
• Требуется не более 10-20 мг материала, что составляет менее 1% функциональной ткани хориона.
• Процедура производится амбулаторно с последующим наблюдением за пациенткой в дневном стационаре в течение 2-х часов.

Полученный материал.

Ворсина хориона состоит из: внешнего слоя - гормонально активного синцитиотрофобласта, среднего слоя -  цитотрофобласта, внутреннего слоя - мезодермального. Цитотрофобласт имеет высокий митотический индекс со многими спонтанными митозами, пригодными для немедленного хромосомного анализа. Хромосомные препараты пригодные для анализа удается получить от 95 до 98%.

Осложнения:

• кровомазание или кровотечение: в 1-4% при трансабдоминальном доступе и 20% при трансцервикальном;
• ретрохориальная гематома;
• разрыв плодных оболочек в 0,3-0,5% случаев; 
• частота самопроизвольных абортов по отечественным данным составляет в среднем 3,3%: при трансцервикальном доступе - 4,8%, при трансабдоминальном - 2,2%;
• частота самопроизвольных абортов по зарубежным данным составляет 0,6-0,8%;
• внутриматочные инфекции: 0,2%  - 0,5%;
• плодово-материнская трансфузия.
   

Недостатки метода:

• возможность загрязнения взятого образца материнской децидуальной тканью;
• наличие в полученном материале мозаицизма и псевдомозаицизма: 1% и 0,4% соответственно.

Плацентоцентез - аспирация ткани плаценты.

Показания

Те же, что и для биопсии хориона.

Методика

Осуществляется во II триместре под контролем УЗИ с использованием иглы 18-20 G с мандреном. Масса аспирата должна составлять не менее 20-50 мг.

Преимущества

Перед биопсией хориона:

• исключается негативное влияние на морфо- и органогенез плода;
• место взятия аспирата расположено значительно дальше от децидуальной оболочки, чем при аспирации хориона, поэтому реже наблюдается загрязнение образцов материнскими клетками;
• во II триместре возможен тщательный УЗ-контроль за состоянием плода, что, в некоторых случаях, позволяет отказаться от манипуляции при наличии противопоказаний и снизить количество осложнений;
• можно использовать при маловодии;
• прямой метод получения хромосомных препаратов из ткани плаценты значительно быстрее других, и результат может быть известен в день забора материала, что позволяет принять быстрое решение при выявлении аномалий развития плода во время УЗИ;
• успешный забор материала с последующим цитогенитическим или ДНК-анализом составляет 99%.

Осложнения

Те же, что при аспирации ворсин хориона. Частота самопроизвольных абортов при плацентоцентезе несколько ниже: 0,9-2,2%. 

Кордоцентез

Взятие крови из сосудов пуповины.

Возможности

Пренатальное кариотипирование, диагностика моногенных заболеваний, внутриутробного инфицирования, исследование кислотно-основного состояния, гематологических и биохимических показателей плода.

Преимущества

• кровь в сравнении с другим биологическим материалом дает значительно больше информации о состоянии и развитии плода;
• при пренатальном кариотипировании получения цитогенетического ответа возможно уже через 48-72 часа, так как лимфоциты крови плода обладают способностью к быстрому делению;
• выявление всех особенностей строения хромосом, так как  при высокой митотической активности лимфоцитов имеется возможность изучения большого количества метафазных пластинок и применения различных методов дифференцированного окрашивания хромосом,  что не всегда доступно при изучении препаратов хориона;
• в отличие от крови плода, истинной плодной ткани, клетки хориона и амниона являются производными внезародышевой эктодермы и, в некоторых случаях,
  имеют набор хромосом, отличный от клеток плода.

Показания

Диагностический кордоцентез

1. Быстрое кариотипирование:
   • пороки развития плода;
   • эхографические маркеры хромосомных аберраций;
   • мозаицизм, выявленный при исследовании вод/плаценты;
   • безрезультатность предыдущего цитогенетического анализа.            
2. Традиционные показания:
   • возраст беременной  более 35лет;
   • рождение в анамнезе ребенка с хромосомной патологией;
   • хромосомная транслокация у одного из супругов;
   • возможность ХА по данным сывороточных маркеров крови матери.
3. Диагностика моногенных заболеваний плода:
   • метаболические нарушения;
   • ферментопатии;
   • врожденные заболевания крови.
4. Диагностика внутриутробных инфекций:
   • токсоплазмоз;
   • цитомегаловирус;
   • краснуха;
   • парвовирус В19;
   • ветрянка (варицелла).
5. 5. Аллоиммунизация и аутоиммунизация:
   • резус-конфликт;
   • идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
6. 6. Изучение внутриутробного состояния плода:
   • кислотно-основное состояние крови плода

Лечебный кордоцентез

• внутриутробные переливания препаратов крови при анемии
• внутриутробное введение лекарств

Противопоказания:

Абсолютные:

Не существует.

Относительные:

• угроза прерывания беременности;
• острые воспалительные процессы любой локализации;
• ожирение;
• многоводие и маловодие;
• множественная миома матки.

Оптимальный срок

Вторая половина II триместра беременности: в среднем в 24 (20-29) недели, что обусловлено диаметром сосудов пуповины, который в эти сроки достигает оптимальных для кордоцентеза размеров.

Методика:

• Пункция пуповины проводится спинальной иглой (с мандреном) длиной от 9 до 16 см диаметром от 20 до 25G под контролем ультразвука. Возможно применение специальных игл покрытых составом, улучшающим визуализацию иглы на экране.
• Предпочительно пунктировать свободную петлю пуповины по методике „свободная рука”. Возможна пункция корня пуповины, однако в этом случае легко получить смешанную кровь.
• При цитогенетических исследованиях кровь забирают в шприц, промытый гепарином. Материал для ДНК-диагностики требует раствора EDTA.
  Для вирусологических анализов нужна сыворотка крови, поэтому добавления специальных растворов не требуется.
• Проведение пренатального обследования требует от 1 до 4 мл крови в зависимости от вида дальнейших исследований, что составляет от  4 до 16% общего фетоплацентарного объема крови в  начале II триместра беременности.
• В большинстве случаев процедура длится не более 5-7 минут.
• С первой попытки кровь получают в 63-87% случаев, в опытных руках частота успеха с первой попытки достигает 92-97%.

Осложнения:

1. Транзиторная брадикардия - урежение сердцебиения до 100 ударов и менее в минуту.
   • наблюдается от 1,5 до 13,2%;
   • чаще возникает у плодов с ВЗРП, анемией, неиммунной водянкой;
   • как правило, длится немногим более минуты и восстанавливается самостоятельно, без каких либо медикаментозных вмешательств.
2. Кровотечение из места пункции.
   • отмечается в среднем в 31,3 (29-62)%;
   • частота возрастает при увеличении продолжительности процедуры;
   • в 78-86%случаев кровотечение продолжается менее минуты, бывает необильным и самостоятельно прекращается;
   • минимально регистрируемый объем кровопотери составляет 0,25 мл, максимальный – до 15 мл;
   • у беременных с резус-отрицательной кровью требуется профилактика изосенсибилизации путем введения анти-D-иммуноглобулина.
3. Гематомы пуповины.
   • частота не превышает 0,5%;
   • имеют небольшие размеры и не влияют на перинатальные исходы.
4. Воспалительные осложнения (хориоамнионит).
   • частота составляет 0,6-2,9% непосредственно после процедуры;
   • в 28-40% случаев прерывания беременности, связанного с кордоцентезом, впоследствии выявляются воспалительные изменения в плодном яйце;
   • в течение нескольких дней после инвазивного вмешательства возможно проведение профилактической антибактериальной терапии.
5. Прерывание беременности.
   • наступает чаще в течение 10-14 дней после процедуры;
   • частота прерывания, непосредственно связанного с кордоцентезом, составляет 2%-2,5%, прерывания, наступившего через 2 недели после процедуры, - до 1,5%;
   • перинатальные потери составляют не более 2-2,5%;
   • наиболее высокие перинатальные потери регистрируются у плодов с аномалиями развития (13,1%) и с задержкой развития  (8,9%);
   • в 23% случаев причиной прерывания беременности являются хориоамниониты, в 15% - тяжелая форма плацентарной недостаточности и задержка развития плода, в 30% - повышенная сократительная активность матки, в 32% - непосредственную причину установить не удается;
   • частота перинатальных потерь повышается с увеличением числа попыток проведения кордоцентеза.