Почечная недостаточность

    Ведущее значение в диагностике как острой, так и хронической П. н. в стадии уремии имеет обнаружение при биохимическом исследовании крови азотемии, повышения содержания в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, патологических отклонений в концентрации основных электролитов (натрия, калия, магния, кальция), фосфатов, рН. Для оценки степени расстройств обмена органических веществ исследуют содержание в крови белка и его фракций, липидов, глюкозы, в т.ч. в пробе с нагрузкой глюкозой. Изменения, выявляемые при уремии в моче, зависят от характера почечной патологии и степени почечной недостаточности.

    Для определения лечебной тактики при уремии самостоятельное значение имеет диагностика угрожающих жизни больного выпотного перикардита, нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса. Из последних наиболее важны ацидоз, гиперкалиемия и нарушения клеточной гидратации.

    Выпотный перикардит предполагают при нарастающей одышке в сочетании со снижением пульсового АД, расширением границ относительной тупости сердца, повышением венозного давления, особенно если этому предшествовало появление шума трения перикарда. Для целенаправленной диагностики перикардита и тампонады сердца используют ультразвуковое исследование, рентгенографию.

    Метаболический ацидоз следует заподозрить при учащенном и глубоком дыхании (особенно при большом шумном дыхании Куссмауля) и наличии аммиачного запаха в выделяемом воздухе. Степень ацидоза уточняют исследованием рН крови и содержания в ней бикарбонатов.

    Клинические проявления нарушений концентрации калия в крови недостаточно специфичны, но в ряде случаев их диагностике помогают изменения ЭКГ. Гиперкалиемию следует предполагать при возникновении вялых параличей в мышцах кистей и стоп на фоне анурии, характерных изменений ЭКГ, включающих замедление предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, увеличение амплитуды зубца Т, приобретающего остроконечную форму, снижение потенциала зубца R. Гипокалиемия обычно наблюдается при полиурии, рвоте, поносе и сопровождается нарастающей мышечной слабостью, появлением сердечных аритмий, изменениями ЭКГ, из которых наиболее характерны снижение сегмента ST, уменьшение амплитуды или инверсия зубца Т, увеличение зубца U (при слиянии зубцов Т и U электрическая систола удлиняется).

    Диагностике гипер- и гипотонической гипергидратации и различных по осмотическому статусу вариантов обезвоживания организма при уремии существенно помогают анализ жалоб больного и оценка объективных признаков нарушений водного баланса. Гипертоническая гипергидратация (в связи с избыточным поступлением в организм натрия) проявляется жаждой, одышкой, нарастанием артериальной гипертензии, отеков при некоторой сухости слизистых оболочек и другими симптомами перегрузки жидкостью. Концентрация в плазме натрия и осмотическое давление плазмы при этом существенно повышены. При гипотонической гипергидратации развивается картина «водного отравления»: отвращение к воде, рвота, головная боль, беспокойство, психические расстройства, очаговые неврологические нарушения вплоть до гемиплегии, приступы почечной эклампсии, расстройства дыхания, кома. Обезвоживание изотонического типа проявляется уменьшением массы тела, акроцианозом, утратой эластичности мягких тканей, слабостью мышц, снижением АД, патологической кровоточивостью, осиплостью голоса, нарушением проходимости дыхательных путей и пищевода. При внеклеточной дегидратации вес тела уменьшен незначительно; кожа и слизистые оболочки сухие, но жажда незначительная или вовсе отсутствует; выражены мышечная слабость, головная боль; АД снижается, возможны рвота, судорожные припадки, кома. При клеточной дегидратации среди первых симптомов — значительное уменьшение массы тела и постоянная неутолимая мучительная жажда, усугубляемая прекращением отделения слюны. Черты лица заостряются, глаза глубоко западают, выделение слезной жидкости прекращается. Характерные признаки дегидратации мозга — апатия, мышечные подергивания, галлюцинации, бред, гипертермия, нарушения дыхания. В тяжелых случаях развивается кома.

    Дифференциальный диагноз чаще необходим при острой П. н. и касается, в основном, ее этиологии, т.е. направлен на установление основного заболевания, например тромбоза почечных сосудов (см. Почки), или вида острого отравления. Иногда это требует применения специальных методов исследования почек, что не всегда возможно в раннем периоде острой П. н. из-за крайней тяжести состояния больных.

    Лечение больных с почечной недостаточностью всегда комплексное. Кроме терапии основного заболевания в комплекс лечения больных с уремией входят лечебно-охранительный режим, диета, консервативная коррекция нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса, симптоматическая терапия артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и т.д. При необходимости применяют гемодиализ и другие методы внепочечного очищения крови, пересадку почки. Выбор лечебной тактики зависит от характера патологии почек,

    При острой П. н. на этапе первой врачебной помощи проводят мероприятия, направленные на купирование действия повреждающего фактора (шок, дегидратация, инфекция, отравление, гемолиз, обструкция мочевых путей), что может способствовать восстановлению диуреза. Затем больного направляют в специализированное отделение (нефрологическое, токсикологическое), где имеются условия для применения диализа основного метода лечения острой П. н. Гемодиализ дает быстрое, но непродолжительное улучшение, поэтому рекомендуются ежедневные процедуры. В период анурии диета должна обеспечивать поступление не менее 30 ккал (126 кДж) на 1 кг веса массы тела в сутки преимущественно за счет углеводов и жиров при ограничении белка, натрия, калия, органических кислот и воды. Назначают в основном сладкие и жирные каши, картофельное пюре, сливки, сметану, мед, пудинги, в ограниченном количестве фрукты и овощи. При необходимости осуществляйют питание парентеральное. В период восстановления диуреза (фаза полиурии), чтобы покрыть водно-солевые потери, увеличивают потребление жидкости, натрия, калия и других солей, а затем и белка, что достигается введением в рацион компота из фруктов (2—3 л в сутки и больше), молока, фруктовых соков, овощных супов и подсаливанием пищи по вкусу

    В лечении хронической П. н. основное внимание уделяют предотвращению или устранения нарушений азотистого и водно-электролитного баланса, что частично достигается диетой с ограничением белка, рациональным использованием диуретиков и методов внепочечного очищения крови.

    Содержание белка в пище при скорости клубочковой фильтрации более 25 мл/мин ограничивают до 0,5 г/кг, при скорости клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин — до 0,3 г/кг массы тела в сутки. Предпочтение отдают белковым продуктам, в которых представлены в правильном соотношении все эссенциальные аминокислоты. Ограничивают при этом растительный белок, а также продукты, богатые щавелевой и мочевой кислотой, фосфатами. Пища готовится с ограниченным количеством соли (до 2—3 г), а для больных с высокой гипертензией — без соли При развитии остеодистрофии применяют глюконат кальция и витамин D₃ под контролем содержания кальция и фосфора в крови (для снижения уровня фосфора используют активированный уголь, карбонат кальция). В периоды нарастания азотемии назначают на 4—6 нед. безбелковую диету, дополняя ее 10—15 г и сутки незаменимых аминокислот или их кетоаналогов.

    В терминальной стадии П. н. лечение диетой: минимальным содержанием белка и с добавкой аминокислот продолжают в тех случаях, когда нельзя применить диализ. С началом регулярного диализного лечения после устранения симптомов уремической интоксикации содержание белка в пище увеличивают до 1—1,2 кг массы тела в сутки. Строгие ограничения остаются для продуктов, богатых калием и кислотами. Общую калорийность пищи поддерживают на уровне 40 ккал (167 кДж) на 1 кг массы тела в сутки. Для противодействия процессам катаболизма применяют вливания 40% раствора глюкозы с инсулином и анаболические стероиды. Мужчинам может быть назначен тестостерона пропионат по 100 мг внутримышечно через день или метилтестостерон внутрь (25 мг 4 раза в день), женщинам — метандростенолон (неробол) по 10—15 мг в сутки либо феноболин или ретаболил по 50 мг 1 раз в 7—10 дней.

    Больным с сохраненным диурезом для увеличения выделения азота с мочой назначают большие дозы фуросемида (200—1000 мг) и дополнительную нагрузку хлоридом или гидрокарбонатом натрия (до 6 г). При олигурии, выраженной артериальной гипертензии, нефротическим синдроме и отеке сердечного происхождения ограничение воды и соли обязательно, но в случае выраженной полиурии и симптомов дегидратации рекомендуют увеличить потребление воды с добавлением соли. При необходимости применяют диуретики, осмотические слабительные, ультрафильтрацию, гемофильтрацию).

    Лечение водной интоксикации включает коррекцию эффективного осмотического давления инфузией гипертонического раствора глюкозы, маннита, хлорида или гидрокарбоната натрия, глюконата кальция, введением альбумина, преднизолона и последующую ультрафильтрацию. Изотоническую дегидратацию, вызванную избыточной ультрафильтрацией, лечат заместительной инфузией изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы.

    При гиперкалиемии назначают бедную калием диету, диуретики и дезоксикортикостерон. Потребление калия при олигурии ограничивают до 1,6—1,9 г в сутки, чтобы поддерживать нормальный или незначительно повышенный уровень калия в плазме. Калиевую интоксикацию уменьшают инфузией 200—300 мл 40% раствора глюкозы с добавлением инсулина (40—60 ЕД), 20 мл 10% раствора глюконата кальция и 200—250 мл 4—5% раствора гидрокарбоната натрия, применением внутрь 30—50 г катионообменной смолы резониум А и 200—300 мл 20% раствора сорбита; в тяжелых случаях проводят гемоперфузию через колонку с катионообменной смолой или экстренный диализ. Больным, предрасположенным к постоянной или эпизодической гипокалиемии, проводят заместительное лечение препаратами калия (4—12 г в сутки) и спиронолактоном (верошпироном).

    При развитии метаболического ацидоза у больных с полурией назначают внутрь ощелачивающие растворы (1% растворы цитрата или гидрокарбоната натрия, цитрата калия в сахарном сиропе), подбирая общую дозу в зависимости от величины рН и содержания гидрокарбоната в крови. При олигурии развитие ацидоза предупреждают диетой с низким содержанием белка, употреблением внутрь ощелачивающих смесей углекислого кальция и гидрокарбоната натрия (по 3—4 г в сутки).

    В комплекс терапии сердечной недостаточности при уремии включают лечение анемии, артериальной гипертензии, гиперпаратиреоидизма, ограничение соли и воды, применение средств дезинтоксикации. Сердечные гликозиды используют лишь при отсутствии к ним толерантности и дозируют с учетом замедленной элиминации большинства из них при П. н. В случае острой сердечной недостаточности и отёка легких показаны нитропрепараты быстрого действия (нитроглицерин) под язык или капельно внутривенно, при необходимости гипотензивные средства, а также ультрафильтрация и гемофильтрация. Желудочковую экстрасистолию и тахикардию купируют внутривенным введением лидокаина; суправентрикулярную аритмию и тахикардию — инфузией верапамила (изоптина).

    Лечение анемии направлено на стимуляцию эритропоэза введением рекомбинантного эритропоэтина, анаболиков, замещение дефицита железа (под контролем содержания его в сыворотке крови), фолиевой кислоты (назначают по 1—2 мг в сутки), при необходимости — цианокобаламина (по 500 мкг 1 раз в неделю). Систематическое лечение диализом заметно улучшает эритропоэз и снижает патологическую кровоточивость.

    Для лечения артериальной гипертензии применяют препараты метилдофа (допегит), антагонисты кальция, b-адреноблокаторы (из них предпочтительнее надолол), салуретики, каптоприл. В случае злокачественной гипертензии используют гемофильтрацию, а при отсутствии эффекта показана эмболизация почечных сосудов или билатеральная нефрэктомия с последующей пересадкой почки (см. Трансплантация органов и тканей).

    Фибринозный и выпотной перикардит без признаков тампонады сердца лечат интенсивным диализом или гемофильтрацией, избегая общей гепаринизации. Назначают также индометацин 75—100 мг в сутки, преднизолон 20—30 мг в сутки. Лечение продолжают от 10 до 60 дней, контролируя количество выпота в перикарде с помощью ультразвукового или рентгенологических исследований. Ремиссия достигается в 70% случаев. При явлениях тампонады сердца дренируют полость перикарда на 72 ч полиэтиленовым катетером; в случае рецидива тампонады показана перикардэктомия.

    Восстановление половой активности у мужчин происходит под влиянием терапии бромокриптином (парлодел), тестостерона пропионатом, а также после успешной пересадки почки. Гемодиализ восстанавливает менструальный цикл (иногда бывает гиперменорея), а в отдельных случаях излечивает и бесплодие. Полное восстановление репродуктивной функции у женщин после трансплантации почки делает возможным зачатие, а в ряде случаев — вынашивание беременности и рождение ребенка.

    Появление у больных с хронической П. н. симптомов полиневропатии — показание для интенсификации диализного лечения или трансплантации почки. Катаракта как одно из тяжелых последствий уремии подлежит хирургическому лечению.

    Прогноз. Острая П. н. характеризуется бурным развитием и практически полной обратимостью при адекватном лечении, за исключением самых тяжелых случаев. Без лечения диализом она в подавляющем большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Если период анурии затягивается до 5—7 дней и более, может наступить смерть от гиперкалиемии, ацидоза, гипергидратации. При использовании методов внепочечного очищения, прежде всего диализа, удается сохранить жизнь 65—95% больных, из которых большинство возвращается к полноценной жизни.

    Течение и прогноз хронической П. н. значительно ухудшают высокая артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, перикардит.

    Терминальная стадия П. н. свидетельствует о близости летального исхода. Среди причин смерти больных наиболее частыми являются сердечно-сосудистые расстройства (включая перикардит с тампонадой сердца), гиперкалиемия, присоединившиеся инфекционные болезни (пневмония и др.), сепсис, геморрагические осложнения, уремическая кома. Продлить жизнь больного в терминальной стадии хронической почечной недостаточности можно лишь регулярным диализом. Известная максимальная продолжительность жизни при поддерживающем лечении гемодиализом составляет более 20 лет.

    Библиогр.: Глориозова Т.Г. Хондкариан О.А. и Шульцев г.П. Состояние нервной системы при хронических заболеваниях почек, М., 1980; Джанад-Заде М.-М.Д. и Мальков П.С. Хроническая почечная недостаточность, М., 1978; Игнатова М.С. и Вельтищев Ю.Е. Болезни почек у детей, М., 1974; Лопаткин И.А. и Кучинский И.Н. Лечение острой и хронической почечной недостаточности, М., 1972; Основы нефрологии, под ред. Е.М. Тареева, т. 1—2, М., 1983; Пермяков Н.К. и Зимина Л.Н. Острая почечная недостаточность, М., 1983; Хроническая почечная недостаточность, под ред. С.И. Рябова, Л., 1976.