Хроническая почечная недостаточность, ч. 2

Если во время первой фазы на показатели роста главным образом влияет поступление питательных веществ, то во второй — скорость роста в основном связана с действием гормона роста. Скорость роста в этом периоде часто не нарушена, а отставание является следствием замедления роста в первой фазе. Этим объясняется интерес исследователей к уровню секреции гормона роста или эффективности его действия при ХПН.

Гормон роста (ГР) — пептидный гормон с молекулярной массой 21 500, секретируемый передней долей гипофиза. Его синтез контролируется гипоталамическим гормоном ГР-рилизинг-гормоном, он стимулирует продукцию инсулиноподобного фактора роста 1 (соматомедин С) печенью и другими периферическими тканями, является анаболическим и вызывает повышенную ретенцию белка. Во многих работах показано влияние рекомбинантного человеческого гормона роста (РЧГР) на скорость роста у детей с ХПН, хотя полностью механизм этого влияния остается неясным. Эффективность лечения РЧГР была также подтверждена у большой группы детей с задержкой роста с претерминальной ХПН [Fine R.N. et al., 1996]. Семь из 8 пациентов, лечившихся РЧГР более 36 мес, достигли соответствующего возрасту роста, но дети на диализе хуже отвечали на лечение РЧГР [Wuhl E., 1996].

Дети препубертатного периода с терминальной ХПН как на перитонеальном диализе, так и на гемодиализе также отвечали на лечение РЧГР [Mehls О., Вгоуег М., 1994], хотя ответ был менее выражен, чем у детей с предтерминальной ХПН. Причина этих различий не совсем понята; это может быть связано, по крайней мере частично, с более старшим возрастом пациентов в диализной группе и тяжестью уремии у этих детей. Для достижения оптимального эффекта лечение РЧГР необходимо начинать в раннем возрасте и в додиализный период.

Доза РЧГР в упомянутых исследованиях составила около 1 МЕД/кг или 0,5 мг/кг подкожно 1 раз в неделю.

Одними из осложнений уремии являются снижение половой функции и замедление полового созревания.

По данным G.Rizzoni и соавт. (1986), от 1/4 до 1/2 всех детей пубертатного возраста с ТХПН имеют отставание в развитии половых органов и задержку полового созревания. Результаты исследований свидетельствуют о том, что вызванные уремией повреждения репродуктивной системы, наступившие до созревания гонад и во время полового созревания, вызывают большие изменения в экзокринной тестикулярной функции, чем при развитии ХПН после созревания гонад. Однако при долгосрочных наблюдениях отмечено, что если ребенок в пубертатном периоде длительное время страдал ХПН, то даже в этом случае в дальнейшем возможно восстановление эндокринной функции гонад после успешной трансплантации почки.

Патогенез задержки полового развития у детей с ХПН до сих пор остается неясным: то ли пубертатное развитие задерживает недостаточность выработки андрогенов, то ли это следствие неадекватной стимуляции развивающейся репродуктивной системы. Возможно, уремия нарушает центральные механизмы, контролирующие пульсирующее высвобождение гонадотропин-рилизинг-гормона.

По данным EDTA, в 1992 г. в Европе примерно 2000 детей моложе 15 лет находились на ПЗТ: 25 % — на ГД, 18 % — на ПД, 57 % перенесли трансплантацию [Loirat С. et al., 1994].

В настоящее время не существует общих противопоказаний к диализу и трансплантации даже у очень маленьких детей, так как технически диализ можно провести и новорожденному [Bunchman Т.Е., 1995]. Однако диализную терапию у детей с ХПН начинают только с целью последующей трансплантации почек. На каком бы виде диализа дети ни находились, их длительная реабилитация и жизнь на диализе невозможны.

До начала 80-х годов ГД во всем мире был основным видом ПЗТ у детей.

Основные принципы проведения гемодиализа у детей такие же, как у взрослых, но имеются некоторые особенности в технике проведения и требованиях к аппаратуре. Большой проблемой у маленьких пациентов является создание сосудистого доступа. У младенцев для хронического ГД может быть использован силиконовый катетер с дакроновой манжеткой с внутренним диаметром от 1,6 до 2,6 мм. Катетер вводят через подключичную или внутреннюю яремную вену, манжетку фиксируют в подкожном канале. Эти катетеры могут оставаться на месте довольно длительное время. У детей грудного возраста с массой тела около 10 кг уже можно сформировать петлевую фистулу из v.saphena с созданием анастомоза между дистальным ее концом в бок a.femoralis. У старших детей обычно формируют артерио-венозную фистулу Cimino-Brescia. Для получения адекватного потока крови требуются фистульные иглы размеров 18-14. При очень короткой области, доступной для пункции, вполне адекватным может быть проведение диализа по системе "единственная игла". Экстракорпоральный объем не должен превышать 8 мл/кг МТ или 10 % ОЦК, поэтому для проведения ГД у детей требуются специальные педиатрические кровопроводящие системы и диализаторы с малым объемом заполнения и площадью поверхности от 0,25 до 0,9 м². Нестабильная гемодинамика — одно из наиболее частых осложнений при проведении ГД у детей. В целях предотвращения эпизодов гипотонии необходимы бикарбонатный диализ, индивидуально подобранный и точно контролируемый режим ультрафильтрации. Желательно, чтобы объем ультрафильтрации за 1 сеанс не превышал 5 % МТ. При необходимости удалить большее количество воды следует прибегать к раздельной ультрафильтрации или гемофильтрации. Обычная продолжительность сеанса диализа у ребенка — 3-4 ч с кратностью 3 раза в неделю.

Острые осложнения у детей такие же, как у взрослых, но у них чаще развивается синдром нарушенного равновесия (disequilibrium syndrome), поэтому при вхождении в диализную программу первые сеансы диализа следует проводить ежедневно по 2 ч и с небольшим потоком по крови. Уровень натрия в диализате должен быть немного выше, чем в плазме.

В 80-е годы отмечается стремительный рост доли ПД среди других видов ПЗТ. Впервые у ребенка постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) был применен в Торонто в 1978 г. В Европе к 1982 г. было зарегистрировано 156 детей на ПАПД. К 1995 г. из 2000 детей, получавших диализ в США, 65 % были на ПД. У детей грудного возраста с ХПН в 97 % случаев применяется ПД. Это можно объяснить простотой, безопасностью, эффективностью, относительной дешевизной метода и тем фактом, что усовершенствование систем для ПАПД позволило снизить частоту перитонитов — наиболее частого и опасного осложнения ПД — с 1 случая за 1 мес лечения в 1970 г. до 1 случая за 35 мес (по данным 1990 г.). У детей частота перитонита выше — 1 раз за 16,5 мес лечения ПАПД [Verrina E., 1995]. Относительно высокий риск перитонита в детском возрасте может быть приемлем ввиду более короткого времени ожидания трансплантации почек.

У детей площадь брюшины по отношению к массе тела больше, чем у взрослых, однако клиренс очищения по мочевине примерно тот же. Это в какой-то степени связано с тем, что у детей значительно больше объем общей воды организма, и, следовательно, для снижения уровня мочевины в крови необходимо пропустить через мембрану больший объем воды. При соответствующем пересчете площадь эффективной мембранной поверхности и ее клиренс для большинства низкомолекулярных растворов практически одинаковые у взрослых и детей. Однако у детей в связи с относительно большим объемом залива (объем одного залива 35-45 мл на 1 кг массы тела) ПД все же эффективнее, чем у взрослых.

Наблюдение за детьми с ХПН на ПАПД подтвердило теоретические предпосылки, которые определяются биологической сущностью ПД. Действительно, у больных исчезают проблемы, связанные с биосовместимостью мембран, поддерживается сравнительно постоянный электролитный, водный и осмотический баланс организма. Возможно поэтому у больных с ХПН на ПД более длительно сохраняется остаточная функция почек, чем на ГД.

Цикличность ГД приводит к резким перепадам в наполнении кровеносного русла, в межклеточном и внутриклеточном пространствах, к быстрому падению осмолярности крови, массивному поступлению ацетата в кровь (при ацетатном ГД).

Клинически это проявляется:

• во время ГД — ухудшением самочувствия больного, тошнотой и рвотой, эпизодами гипотензии, которые во время ГД могут быть очень тяжелыми вплоть до коллапса с нарушением мозгового кровообращения. Особенно тщательного контроля требует проведение ГД у детей. Несмотря на регулярно повторяющийся характер процедуры, каждый сеанс ГД — стресс для ребенка, связанный с болевыми ощущениями (пункция фистулы, тошнота, головная боль и пр.);

• после диализа и в междиализном периоде у детей чаще, чем у взрослых, бывает синдром нарушенного равновесия, они тяжелее переносят жажду и чаще страдают от чрезмерного увеличения массы тела и артериальной гипертонии.

У детей на ПАПД практически не бывает внезапной гипотензии и синдрома нарушенного равновесия. Сама процедура смены пластиковых мешков с раствором для ПД, как правило, безболезненна, происходит дома, в привычной обстановке, и ее могут выполнять родители. Средняя длительность обучения родителей примерно 1-2 нед. Периодически (1 раз в 2 нед) производят анализы крови и осмотр ребенка врачом в клинике. Для ПАПД не требуется сложного электронного оборудования, частого посещения больницы. В связи с этим для детей, живущих на далеком расстоянии от диализного центра, ПАПД предпочтительней ГД.

Важным преимуществом является тот факт, что у детей при переходе с ГД на ПД увеличивается содержание гемоглобина. Это объясняется уменьшением кровопотери и гемолиза во время сеансов ГД, лучшим удалением токсинов с высокой молекулярной массой.

ПАПД позволяет жить практически без ограничения в диете, что важно для детей, которые трудно соблюдают диету и водный режим.

Обеспечение адекватного сосудистого доступа для проведения хронического ГД — очень сложная хирургическая проблема, иногда это калечащая операция, а риск ее часто неоправданно высок. В то же время перитонеальный доступ даже у новорожденных легко выполним, если же возникают осложнения, связанные с катетером, то они, как правило, не опасны для жизни.

Суммируя изложенное выше, можно сказать, что ПД является терапией выбора для детей, ожидающих пересадки почки, и тем более для тех, кому трансплантация временно не показана.

Результаты диализа и трансплантации у детей немного лучше, чем у взрослых. Трехлетняя выживаемость после первой труппой трансплантации возросла во всех странах с 89 % в 1980-1985 гг. до 94 % в 1986-1991 гг. Увеличение выживаемости наблюдалось во всех возрастных группах, хотя смертность остается несколько выше у детей младшей группы.

Литература

Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ. — М.: Медицина, 1982. — С. 117-139.

Николаев А.Ю., Клепиков П.В., Лашутин С.В., Кухтевич А.В. Эффективность комбинации эритропоэтина с кальцитриолом у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе//Тер. арх. — 1995. — № 5. — С. 27-31.

Смирнов А., Козлов В. Клинические проявления атеросклероза у больных на гемодиализе//Нефрология. — 1998. — № 5(2). — С. 68-76.

Шостка Г.Д. Анемия и пути ее коррекции//В кн.: Лечение ХПН. — СПб. — 1997. — С. 242-274.

Шостка Г.Д. Анемия при почечной недостаточности//Нефрология. — 1997. — № 1. — С. 12-18.

Ahsan N. Intravenous infusion of total dose iron is superior to oral iron in treatment of anemia in peritoneal dialysis patients: a single center comparative study//J. Am. Soc. Nephrol. — 1998. — Vol. 9. — P. 664-668.

Albitar S., Genin R., Fen-Chong M. et al. High-dose alfacalcidol improves anaemia in patients on haemodialysis//Nephrol. Dial. Transplant. — 1997. — Vol. 12. — P. 514-518.

Amico G., Gentile M., Fellin G. et al. Effect of dietary protein restriction of renal failure: a prospective randomized trial//Nephrol. Dial. Transplant. — 1994. — Vol. 9 — P. 1590-1593.

Aparicio M., Combe C., Lafage M. et al. Метаболические эффекты низкобелковой низкофосфорной диеты у больных с хронической почечной недостаточностью//Клин. фармакол. и тер. — 1996. — № 5. — С. 15-18.

Ascer В., Кооmеn G., Koopman M. et al. Creatinine clearance during cimetidine administration for measurement of glomerular filtration rate//Lancet. — 1992. — Vol. 340. — P. 1326-1329.

Ashley C. The pharmacoeconomics of treating renal patients//J. Pharm. Pharmacol. — 1998. — Vol. 50. — P. 35.

Bonomini V., Coll L. Feliciangeli G., Nanni A. et al. Long-term comparative evaluation of synthetic and cellulosis membranes in dialysis//Int. J. Aitif. Organs. — 1994. — Vol. 17. — P. 397-398.

Brenner В., Meyer Т., Hosteller T. Dietary protein intake and the progressive nature of renal disease: the role of hemodynamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis in ageing renal ablation and intrinsic renal disease//New Engl. J. Med. — 1982. — Vol. 307. — P. 6520-659.

Brox A., Zhang F., Guyda H., Gagnon P. Subtherapeutic erythropoietin and insulin-like growth factor-1 correct the anemia of chronic renal failure in the mouse//Kidney Int. — 1996. — Vol. 50. — P. 937-943.

Coli L., Manna G., Dalmastri V. et al. Evidence of profiled hemodialysis efficacy in the treatment of intradialytic hypotension//Int. J. Artif. Organs. — 1998. — Vol. 21. — P. 398-402.

Coresh J., Walser M., Hill S. Survival on dialysis among chronic renal failure patients treated with a supplemented low-protein diet//J. Am. Soc. Nephrol. — 1995. — Vol. 6. — P. 1379-1385.

Cruz D., Mahnensmith R., Brickel H., Perazella M. Midodrine is effective and safe therapy for intradialytic hypotension over 8 months of follow-up//Clin. Nephrol. — 1998. — Vol. 50. — P. 101-107.

Ditter I., Sharp D., McNulty C.A.M., Williams A., Banks R. et al. A prospective study of central venous hemodialysis catheter colonization and peripheral bacteremia//Clin. Nephrol. — 1999. — Vol. 51, N 1. — P. 34-39.

Dolson G. Do potassium deficient diets and K+ removal by dialysis contribute to the cardiovascular morbidity and mortality of patients with end stage renal disease?//Int. J. Artif. Organs. — 1997. — Vol. 20. — P. 134-13.

Drüeke T., Barany P., Cazzola M. et al. Management of iron deficiency in renal anemia: guidelines for the optimal therapeutic approach in erythropoietin-treated patients//Clin. Neprol. — 1997. — Vol. 48. — P. 1-8.

Ducloux D., Fournier V., Rebibou J. et al. Hyperhomocyst(e)inemia in renal transplant recipients with and without cyclosporine//Clin. Nephrol. — 1998. — Vol. 49. — P. 232-233.