Хроническая почечная недостаточность, ч. 2

На выживаемость больных существенно влияет улучшение качества диализного оборудования. Так, 4-летняя выживаемость больных всех возрастных групп (от 0 до 65 лет и старше), лечившихся в 1990-1994 гг., стала на 14-23 % выше, чем больных, начавших лечение на 10 лет раньше. Примечательно, что это повышение показателя выживаемости произошло, несмотря на изменение структуры причин ХПН с заметным увеличением среди больных лиц пожилого возраста и больных системными заболеваниями, в частности диабетом и артериальной гипертонией.

Основными причинами смерти больных, находящихся на лечении гемодиализом, являются, как упоминалось, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, аритмии, развивающиеся нередко во время эпизодов гипотензии и вызывающие внезапную смерть, сосудистые поражения ЦНС и инфекция.

Реабилитация

При своевременно начатом лечении и отсутствии осложнений уже через несколько недель после начала лечения большинство больных становятся реабилитированными в медицинском отношении, а часть возвращается к прежней работе, если она не связана с существенной физической нагрузкой. В Европе 2/3 мужчин, которым гемодиализ проводят в стационаре, трудоспособны. Среди больных, находящихся на домашнем гемодиализе, процент трудовой реабилитации еще выше.

Согласно социологическим исследованиям, на полноту реабилитации не влияют семейное положение больных, число детей в семье, уровень интеллигентности. Индивидуальная способность к реабилитации определяется свойствами характера, которые присущи больному до начала заболевания, а также длительностью трудовой незанятости перед началом гемодиализа: чем продолжительнее этот период, тем меньше стремление к возобновлению трудовой деятельности. На современном этапе возможность трудовой реабилитации не рассматривается как непременное условие отбора больных на лечение. В большой степени восстановить трудоспособность удается, как правило, у больных с высокой профессиональной квалификацией.

Как и прежде, большое внимание уделяется психологической пригодности больных, которую рассматривают в качестве важнейшей предпосылки успешного лечения. Для больных, не способных соблюдать диетические рекомендации, заботиться о сосудистом доступе, аккуратно принимать антикоагулянты, антигипертензивные препараты, более перспективна трансплантация почки. Существенно хуже результаты лечения больных, слишком ушедших в свое заболевание, не имеющих личных или общественных целей, воплощение которых в жизнь прямо связано с самочувствием и определяет качество жизни больных. Например, данные опроса в Москве 269 диализных пациентов показали, что после начала гемодиализа продолжают трудиться на прежней или облегченной работе только 14 % из числа опрошенных (до начала работало 243 человека), а 81 % не работает по состоянию здоровья.

С учетом этих и упоминавшихся выше экономических предпосылок трансплантацию почки необходимо рассматривать в качестве оптимального метода лечения терминальной уремии. Хронический гемодиализ и другие методы замещающей терапии применяют больным, которым по каким-то причинам трансплантация почки не показана (преклонный возраст, аномалии мочевой системы, высокий титр предсуществующих антител и т.д.).

В настоящее время гемодиализ и трансплантация почек считаются взаимно дополняющими друг друга методами лечения больных с терминальной почечной недостаточностью. Успешная трансплантация невозможна без поставленного на современный уровень хронического гемодиализа, который необходим не только для подготовки больного к операции, но и для лечения его в послеоперационном периоде. Значение гемодиализа особенно велико при трансплантации трупной почки, когда зачастую требуется многократное проведение гемодиализа как в предоперационном периоде (прежде чем удастся подобрать подходящего донора), так и после операции, если вследствие длительной ишемии в трансплантате развиваются явления острой почечной недостаточности. Лечение гемодиализом вновь становится необходимым после отторжения почечного трансплантата. Вместе с тем удачная трансплантация почки обеспечивает больным более полную степень реабилитации и лучшее "качество жизни", чем гемодиализ.

Другие методы лечения ХПН

Перитонеальный диализ

Для лечения больных с ТПН наряду с гемодиализом и трансплантацией почки все чаще в качестве первого метода лечения используют Перитонеальный диализ (ПД). Например, в Великобритании его широкое применение в середине 80-х годов позволило за короткий срок удвоить число диализных больных.

ПД, как и гемодиализ, служит для удаления из организма креатинина, мочевины и других веществ, накапливающихся в организме при уремии, однако роль полупроницаемой мембраны, через которую эти вещества диффундируют в диализирующий раствор, выполняет брюшина. Обычно 2 л диализата с различной периодичностью через специальный катетер вводят и удаляют из брюшной полости. Упаковки стерильного диализата, изготавливаемые промышленностью, содержат Na (132 мэкв/л), Са (2,5 мэкв/л), Mg (0,5 мэкв/л), лактата 40 и глюкозу в различной концентрации (1,5; 2,5 и 4,25 мг/дл), что изменяет осмолярность раствора (344; 395 и 483 мосм/л) и позволяет регулировать величину ультрафильтрации. Перед стерилизацией для предотвращения карамелизации глюкозы в диализат добавляют НСl и конечная рН раствора обычно бывает меньше 6,0, что в конечном итоге неблагоприятно влияет на свойства брюшины.

Исторически первой разновидностью ПД был интермиттирующий перитонеальный диализ (ИПД), который на современном этапе проводят 2 раза в неделю по 20 ч с автоматической сменой порций диализата каждые 30 мин. Между процедурами брюшная полость остается пустой.

Дневной амбулаторный перитонеальный диализ (ДАПД) продолжается 12-16 ч со сменой порций раствора через 3-4 ч. Процедуры ночного интермиттирующего перитонеального диализа (НИПД) длятся 8-12 ч каждую ночь и осуществляются специальным циклером. При укороченном режиме (8-10 ч) дополнительно назначают одну дневную смену диализата.

Наиболее распространен постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД), при котором раствор в брюшной полости сменяют через 6 ч (в ночное время интервал больше), а в брюшной полости постоянно находится диализат. Последнее обстоятельство помогает избегать свойственных гемодиализу и ИПД колебаний уровня мочевины и креатинина в крови больных, поддерживать постоянным водно-электролитный баланс, легче контролировать гиперфосфатемию и предупреждать эпизоды гиперкалиемии, несмотря на свободную в отношении калия диету. Вариантами ПАПД являются постоянный циклический перитонеальный диализ (ПЦПД), при котором 3 смены диализата выполняют ночью с помощью циклера, и ночной приливной (tidal) перитонеальный диализ (НППД), во время которого многократно обменивается примерно половина находящегося в брюшной полости диализата. Применение автоматизированного ПД и НППД позволяет интенсифицировать лечение.

В отличие от гемодиализа, элиминационную эффективность которого можно повысить, увеличивая площадь гемодиализатора, скорость кровотока и диализирующего раствора, возможности влиять на эффективность ПД ограничены и касаются в основном количества диализата. Поэтому в обеспечении адекватности ПД важную роль играет остаточная функция почек и, хотя показания для гемодиализа и ПД одинаковы, последний следует начинать при сохранном диурезе и более низких значениях креатинина сыворотки. Утрата остаточной функции почек и нарушение транспортных характеристик брюшины являются причинами ежегодного перевода 10 % больных с ПД на хронический гемодиализ.

Противопоказаниями для начала ПД служат спаечный процесс в брюшной полости, наличие абдоминальной грыжи, большая масса тела при отсутствии остаточной функции почек.

Лечение ПД предпочтительнее гемодиализа у детей, у которых трудно обеспечить сосудистый доступ, у пожилых, у больных с нестабильной гемодинамикой и диабетом, у которых применяемый во время гемодиализа гепарин способен усугубить проявления диабетической ретинопатии.

У больных на ПД практически отсутствуют кровопотери, вследствие чего у них ниже выраженность анемии, легче регулируется артериальное давление, диализирующий раствор можно менять не только в стационаре и дома, но и в других условиях, что делает больных мобильными и улучшает качество их жизни.

Вместе с тем лечение ПД не свободно от осложнений, важнейшими из которых являются перитонит, бактериальный, грибковый, химический, осложнения, обусловленные катетером (его дислокация, нарушение проходимости, инфекция выходного отверстия, колонизация микробной флорой), нарушение транспортных и ультрафильтрационных характеристик брюшины, различные метаболические расстройства в связи с ежесуточным поступлением в организм 200,0-400,0 г глюкозы. Как свидетельствуют литературные и собственные данные (табл. 39.3), это усугубляет свойственные уремии липидные нарушения, способствуя различным сердечно-сосудистым катастрофам.

Таблица 39.3 Динамика липидного спектра сыворотки крови у больных на ПАПД

Р - достоверность различия в сравнении с исходным уровнем.

Из 107 больных, лечившихся в отделении перитонеального диализа Больницы им. С.П.Боткина в течение 4 лет, умерло 14, в том числе 5 от острого нарушения мозгового кровообращения и 5 от острого инфаркта миокарда. Трое перенесли нефатальный инфаркт миокарда. Особенно часто сосудистые осложнения возникали у больных сахарным диабетом. У 2 из них развилась гангрена нижних конечностей, потребовавшая у одного ампутации большого пальца правой стопы и у второго — ампутации левой ноги до верхней трети бедра, у 4 диагностирована диабетическая стопа, 1 больной полностью потерял зрение на фоне прогрессирования диабетической ретинопатии.

Попытки замены глюкозы в диализирующем растворе другими осмотически активными веществами не получили широкого промышленного внедрения в основном из-за высокой стоимости, однако последняя все же заметно ниже стоимости гемодиализа, поскольку не требуется первоначальных затрат на оборудование.

Эпизоды перитонита, чаще всего вызываемые кокковой флорой, клинически проявляются болями в животе, повышением температуры, помутнением эвакуируемого из брюшной полости диализата. Перитонит лечат внутрибрюшинным введением антибиотиков первоначально широкого спектра, а после получения данных посева — с учетом чувствительности выделенного штамма. При грибковых перитонитах, плохо поддающихся даже современным антифунгинальным средствам, почти в 100 % случаев приходится заменять катетер. Частоту перитонитов, которая пропорциональна кратности доступа к брюшной полости, пытаются уменьшить применением специальных коннекторов, устройств для смены порций диализата, тщательным обучением больных, самостоятельно проводящих эту процедуру.

Наиболее тяжелым осложнением, препятствующим продолжению ПАПД, является, к счастью, редко встречающийся склерозирующий перитонит, заканчивающийся летально у 50-95 % больных из-за кишечной непроходимости.

В литературе также описано 6 случаев кальцификации брюшины у больных, находящихся на ПАПД, развитие которой связывают с длительно существующим гиперпаратиреозом [Farmer С. et al., 1998].

Выживаемость больных, леченных с помощью ПАПД и постоянного циклического перитонеального диализа, с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и других факторов, в первые 2 года лечения превосходит выживаемость больных, находящихся на гемодиализе [Fenton S. et al., 1997; Foley R. et al., 1998]. Это обстоятельство в сочетании с меньшей стоимостью лечения делает ПД более привлекательным, чем гемодиализ, первичным методом замещающей терапии не только для определенных категорий пациентов (дети, пожилые, больные диабетом), но и для всех больных, находящихся на диализе.

В конце 1996 г. 85,2 % больных, находившихся на диализной терапии в Европе, лечились гемодиализом и 14,8 % — перитонеальным диализом. В странах Южной Америки, например в Мексике, превалирует ПД.

Гемофильтрация, гемодиафильтрация

Другие методы хронической замещающей терапии, бывшие популярными 10-15 лет назад, — гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ) в значительной степени утратили свое значение.

Например, в Европе, по данным EDTA, только 1,8 % больных терминальной уремией лечились ГФ. В Дании, Великобритании и Швейцарии в 1994 г. ГФ не значилась среди используемых методов заместительной терапии, а частота применения ГДФ составляла 0, 0 и 3%.

В основе гемодиализа, как упоминалось, лежат процессы диффузии в силу концентрационного градиента преимущественно низкомолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану. В то же время человеческая почка под влиянием гидростатического давления с одинаковой эффективностью очищает кровь как от креатинина (мол. масса 113), так и от инулина (мол. масса 5200). Аналогичный эффект наблюдают и при ГФ, во время которой жидкая часть крови фильтруется через высокопроницаемые мембраны со скоростью 70-80 мл/мин при трансмембранном градиенте гидростатического давления, равном 500 мм рт.ст. За 4 ч процедуры ГФ из организма элиминируется и возмещается 18-20 л жидкости (раствор Рингера).

Поскольку повышение содержания общего белка сыворотки и гематокрит снижают величину ультрафильтрации, часть жидкости предпочтительнее вводить до начала или в самом начале процедуры.

Клиренс веществ при ГФ зависит от скорости ультрафильтра и коэффициента проницаемости мембраны, который представляет собой соотношение концентрации данного вещества в плазме и ультрафильтрате. Значения коэффициента колеблются от 1,0 до 0, когда вещество практически не проходит через мембрану. В мембранах, чаще всего используемых для ГФ, коэффициент проницаемости для витамина В₁₂ с мол. м. 1200 равен 1,0, а для инулина — 0,8. Альбумин не проходит через мембрану, его коэффициент проницаемости равен 0.

Во время ГФ клиренс мочевины в зависимости от скорости кровотока и способа введения замещающего раствора (пост- или преддилюция) колеблется от 60 до 200 мл/мин (в среднем 140 мл/мин), но остается более низким, чем во время гемодиализа, электролитный состав плазмы практически не изменяется, за исключением некоторого повышения содержания кальция и уменьшения хлора и фосфора; в ультрафильтрате обнаруживают большое количество средних молекул, а их концентрации в сыворотке уменьшаются.

С ультрафильтратом теряются белок (до 10 г за процедуру), аминокислоты (6,5 г), некоторые гормоны (тестостерон, гастрин, паратгормон, гастроинтестинальный пептид, соматомидин В), однако уровень этих гормонов в плазме остается неизмененным, что свидетельствует о значительных секреторных возможностях желез, продуцирующих эти гормоны. Гормон роста, кортизон и тиреотропный гормон в ультрафильтрате не находят. За счет элиминации липидов и гастроинтестинального пептида, стимулирующего секрецию инсулина у больных,