Мануальная терапия при остеохондрозе

"Остеохондроз позвоночника",
Жульева Н.М, Бадзгарадзе Ю.Д., Жульева С.Н.

Определение основных понятий

Под общим заголовком можно объединить все те формы лечебного механического воздействия, где в качестве лечебного средства используются руки; это без сомнения, древнейшая форма медицинской помощи.

Самой известной формой мануальной терапии является массаж, который, наряду с различными тепловыми процедурами, относится к старейшим формам лечения. Об этом говорят памятники письменности, где в древнеегипетских, китайских, японских, древнеримских и греческих списках содержатся соответствующие указания.

Понятие мануальная терапия само по себе, как это принято в современном врачебном языке, относится на самом деле к той форме использования рук врача в диагностических и лечебных целях, которая проистекает из остеопатии; последняя же, в свою очередь, имеет свои истоки в передаваемых через предания манипуляциях на костях и суставах, использовавшихся тысячи лет назад. Независимо от этих терминологических выкладок, в соответствии с избранной тематикой общий комплекс мануальной медицины в последующих разделах будет рассмотрен в свете рефлекторной терапии и ограничен областью расстройств опорно-двигательного аппарата. Исходя из учебных целей, выделены классический массаж, специальный массаж и техники остеопатии.

Патогенетические основы мануальной медицины

Современными научными основами мануальной терапии являются:

• представление о позвоночнике, как об особом органе, включающем позвоночный столб (позвонки), связочный и мышечный аппарат вокруг позвонков, снабжающие их сосуды и нервы;
• анатомо-функциональной единицей позвоночника является позвоночный двигательный сегмент (ПДС), который включает два смежных позвонка с соединяющим их межпозвонковым диском, межпозвонковыми суставами, связками, мышцами и обеспечивающими их нервными структурами. Основные функции позвоночника осуществляются в этих его функционально-структурных элементах;
• представление о рефлекторном механизме функционального блока в виде миофиксации позвоночного двигательного сегмента или межпозвонкового сустава при развитии остеохондроза, деформирующего спондилоартроза, грыжевом выпячивании пульпозного ядра, смещении или ущемлении менискоидов дугоотростчатых суставов позвоночника;
• участие позвоночника в реализации многих рефлекторных функций организма;
• разработанные специальные методы в основном ручной диагностики подвижности в позвоночных двигательных сегментах при помощи пассивных движений и смещений в них, функционального взаимоотношения мышц подвижного региона и естественных движений, характеризующих двигательный стереотип;
• разработанные методики собственно мануальной терапии, включающие в себя специальные приемы ручного воздействия (массаж, мобилизация, манипуляция, коррекция функционального взаимоотношения и др.), направленные на устранение патобиомеханических проявлений и восстановление нормальной подвижности в опорно-двигательном аппарате и на перестройку двигательного стереотипа.

Мануальная терапия способствует лишь устранению патобиомеханических расстройств и связанного с ними болевого синдрома, при этом существенно не влияя на этиопатогенетические факторы развития дегенеративно-дистрофических процессов в ПДС.

Уменьшение или устранение функционального блока в ПДС оказывает положительное влияние на функции опорно-двигательного аппарата и связанных с ним структур. Под функциональным блоком понимают обратимое ограничение подвижности в ПДС при изменении взаиморасположения внутрисуставных соединительно-тканных элементов, обусловленное рефлекторной околосуставной миофиксацией (Клименко А. В. с соавт., 1988). Функциональный блок сустава характеризуется его обратимостью под воздействием повторных пассивных движений или тракций (мобилизация), толчков или тракционных толчков (манипуляция), различных видов релаксаций (постизометрическая, ауторелаксация, массаж).

Имеется много причин развития функционального блока. Наиболее частыми среди них являются:

• ноцицептивные рефлекторные влияния при заболеваниях позвоночника (спондилогенные, спондиломоторные рефлексы), внутренних органов (висцеромоторные), спинного мозга, его оболочек и корешков (сенсорно-моторные);
• не адекватная двигательному стереотипу статическая нагрузка;
• длительная и в крайних положениях адекватная статическая нагрузка;
• неадекватная динамическая нагрузка в виде значительного усилия или рывкового движения;
• пассивное перерастяжение;
• трофическая недостаточность мышц при длительной обездвиженности.

При характеристике локального функционального блока оценивают направление блока (флексия, экстензия, латерофлексия, ротация и т. п.); степень ограничения подвижности – минимальная, умеренная (менее половины нормального объема), значительная (более половины нормального объема) и полная.

Противоположным функциональному блоку состоянием ПДС является локальная гипермобильность, т. е. Обратимое увеличение объема движений в суставах позвоночника в виде усиления антеролатерального, дорсовентрального и вентродорсального смещения в выше – или нижерасположенном ПДС. Избыточная подвижность позвоночного двигательного сегмента обозначается как нестабильность, при которой увеличивается способность к обратимости движений при приемах мобилизации.

Важное значение в патогенезе спондилогенной патологии имеет регионарный постуральный дисбаланс мышц. Он представляет собой регионарное нарушение функциональных (тонусно-силовых) взаимоотношений мышц с укорочением преимущественно постуральных мышц и расслаблением преимущественно физических (или антагонистических) мышц и формированием своеобразного двигательного стереотипа. Это может появляться в виде шейного и поясничного гиперлордоза.

Локальные функциональный блок, гипермобильность и регионарный постуральный дисбаланс приводят к изменению двигательного стереотипа человека. Возникает неоптимальный вариант двигательного стереотипа.

Выделяют три степени неоптимального варианта двигательного стереотипа:

1. Движения сопровождаются включением избыточного числа мышц разных регионов опорно-двигательного аппарата и отличаются некоторой вычурностью.
2. Умеренно выраженное своеобразие позы и положения отдельных частей тела, сопровождающееся перераспределением нагрузки в соответствующем регионе опорно-двигательного аппарата, а также в функционально с ним связанных регионах.
3. Значительно выраженные своеобразные позы, положения тела и перераспределения нагрузки при деформации в отдельных регионах опорно-двигательного аппарата.

Необходимо дифференцированное применение методов мануальной терапии в зависимости от патогенеза и биомеханических нарушений функции позвоночника.

Общие требования к назначению мануальной терапии:

• Установление клинико-рентгенологического диагноза, исключение противопоказаний для мануальной терапии;
• Определение типа патобиомеханических нарушений функции позвоночника (блок, гипермобильность, регионарный постуральный дисбаланс мышц и т. д.);
• Определение тактики дифференцированного применения методов мануальной терапии;
• Установление положительного психологического контакта (совместимости) с больным.

Осложнения мануальной терапии

При грубом, неизящном выполнении отдельных приемов мануальной терапии на любом уровне, особенно на уровне шеи и поясницы, возможны следующие осложнения:

• Переходящие нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне с кохлео-выстибулярным и другими синдромами;
  
• Острое нарушение кровообращения с поражениями ствола головного мозга (ишемический инсульт);
  
• Переходящее нарушение кровообращения в стволе головного и спинном мозге;
  
• Острые радикуло-и радикуломиелоишемии с развитием паралича миотома или конечностей;
  
• Переломы позвонков;
  
• Разрыв мышечно-связочных структур.

Классификация приемов мануальной терапии

I – массаж: сегментарный, расслабляющий. В течение 3-6 минут поглаживанием и разминанием согревают спазмированные мышцы. В результате уменьшается их напряжение, они становятся менее болезненными при пальпации и растяжении.

II – мобилизация – это пассивно повторяемые движения в суставах в пределах их физиологического объема, обеспечивающего постепенное (частичное или полное) безболезненное восстановление объема движений за счет устранения функционального блока или спазматического укорочения мышц.

При выполнении мобилизации необходимо выполнять ряд общих требований:

• Хорошая фиксация ниже и выше расположенных частей тела;
• Общее расслабление пациента;
• Регионарное расслабление мышц при помощи специальных приемов массажа (растирание, растягивание, давление и т. п.);
• Медленное и равномерное выполнение приема, преимущественно в фазе выдоха;
• Направленность движений на взаимоудаление или взаимоскольжение суставных поверхностей, а также на растяжение спазмированых мышц по продольной оси.

Мобилизацию совершают до появления слабого сопротивления в суставе, а затем возвращают в прежнее положение. К мобилизации можно относить и вытяжение, которое проводят в направлении оси позвоночника. Мобилизация может иметь самостоятельное значение или быть подготовкой к манипуляции. Если мобилизацию проводить терпеливо и продолжительное время, она может также заменить манипуляцию.

Кроме мобилизации пассивными движениями можно проводить мобилизацию и тракцией. Она проводится в такой последовательности:

1. достижение общего и регионарного расслабления путем придания пациенту оптимального для тракции исходного положения;
2. необходимы достаточный контакт с подвижной частью позвоночника и хорошая фиксация неподвижной части тела пациента;
3. тракции проводятся в фазе выдоха;
4. повторное проведение тракций в данном ПДС с постепенным увеличением интенсивности тракционного усилия и последующим его уменьшением.

Эффект от мобилизации тракций оценивается по уменьшению боли и увеличению объема движений в одном или нескольких ПДС.

Мобилизация постизометрической релаксацией (ПИР) включает в себя две фазы:

• изометрическое сокращение мышцы при попытке преодоления пациентом умеренного противодействия движению в направлении, противоположном функциональному блокированию или движению, характерному для динамической работы соответствующей мышцы. Изометрическое сокращение проводится на вдохе в течение 7-10 сек, затем следует задержка дыхания на 3-7 сек. Для усиления эффекта одновременно с изометрическим сокращением осуществляется движение глаз в направлении, противоположном функциональному блокированию;
• постизометрическая релаксация мышц пациентом и пассивное умеренное растяжение их выполняющим мобилизацию в направлении функционального блокирования или по продольной оси мышцы. ПИР и пассивное растяжение мышцы проводятся на выдохе в течение 15-20 сек. Для усиления эффекта одновременно с ПИР осуществляется движение глаз в направлении функционального блока.

Для проведения ПИР необходимо соблюдать общие условия (инструктаж пациента о методике ПИР, оптимальное исходное положение пациента, достижение психологической совместимости врача и больного, общее и регионарное расслабление пациента).

Эффект ПИР, так же как и при других видах мануальной терапии, оценивается по степени увеличения объема движений в ПДС, уменьшению боли и степени нейрорефлекторного спазмирования мышц.

Следующим приемом мануальной терапии является манипуляция – форсированное движение, направленное на один или несколько суставов, которое доводит суставные элементы до предела их анатомических возможностей. При манипуляции может возникнуть хруст в суставе.

При выполнении манипуляционных приемов необходимо соблюдать следующую последовательность:

• создание надежной фиксации неподвижных частей тела за счет принятия соответствующего положения, а также «закрытия» в виде выключения подвижности выше нижележащих отделов позвоночника, граничащих с ПДС, подлежащим манипуляции, при помощи специальных приемов, в основном, ротационного направления;
• достаточное общее и региональное расслабление мышц пациента;
• предварительное проведение мобилизационных приемов для достижения максимально возможного объема пассивных движений в суставе (перенапряжение);
• быстрота и внезапность выполнения манипуляционного приема;
• малая амплитуда достигаемого взаимоудаления или взаимоскольжения суставных поверхностей;
• небольшая сила толчка (не более 10 кг) для преодоления сопротивления тканей растяжению;
• выполнение манипуляционного толчка на фазе выдоха;
• однократность проведения манипуляции в области соответствующего ПДС или сустава;
• после проведения манипуляции должны соблюдаться постельный режим в течение 30 минут – 2 часов и фиксация соответствующего отдела позвоночника (шейного-ватно-марлевым воротником,
  поясничного и грудного – корсетом или фиксирующим поясом) на 1-2 суток.

Итак, после детального неврологического исследования пациента и состояния позвоночника устанавливается клинический и патогенетический вариант заболевания, вырабатывается лечебная тактика и решается вопрос о мануальной терапии.

Показания для проведения мануальной терапии

Абсолютные:

• дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилоартроз и др.) с развитием функциональных блоков в позвоночных двигательных сегментах;
• спондилогенные (дискогенные) ирритативно-рефлекторные синдромы с локальной болью (дискалгия) на уровне шейных позвонков (цервикалгия), грудных (торакалгия) и поясничных (люмбалгия);
• спондилогенные ирритативно-рефлекторные мышечно-дистонические синдромы (с. Наффцигера, Фолконэ-Уэдлла, с. Райта-Мендловича, грушевидной мышцы и др.);
• спондилогенные ирритативно-вегетативно-трофические синдромы (плечелопаточный периартроз, подвздошно-крестцовый артроз, коксартроз и др.);
• спондилогеные ирритативно-рефлекторно-сосудистые синдромы на верхних и нижних конечностях (с явлениями акропарестезий, термическими парестезиями, синдромом «беспокойных ног», псевдоартериит и др.);
• люмбаго;
• миофасциальные боли с наличие триггерных зон.

Относительные:

• Выраженный болевой синдром (выше III степени);
• Спондилогенный корешковый синдром с симптомами выпадения функции (парез, гипорефлексия, анестезия и т. п.);
• Выраженные спондилогенные нейродистрофические синдромы (с. Стейнброкера и др.);
• Выраженный спондилогенный задне-шейный симпатический синдром;
• Висцерально-рефлекторные мышечные и болевые синдромы, особенно сопровождающиеся функциональными блоками позвоночных двигательных сегментов.

Противопоказания для проведения мануальной терапии

Абсолютные:

• Опухоли позвоночника, злокачественные новообразования любой локализации;
• Острые и в фазе обострения хронические инфекционные заболевания, включая остеомиелит позвоночника, туберкулезный сподилит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
• Недавние травматические поражения позвоночника, состояние после операции на позвоночнике;
• Выраженная нестабильность позвоночного двигательного сегмента (III-IV стадии) с явлениями спондилолистеза, спондилолиза;
• Острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек (миелит, менингит и т. п.);
• Острые нарушения спинномозгового кровообращения (спинальные инсульты);
• Тромбоз и окклюзия позвоночной артерии;
• Травма спинного мозга и операции на нем.

Относительные:

• Наличие признаков нарушения психики;
• Прогрессирующее нарастание симптомов выпадения функции спинномозговых корешков спондилогенной природы;
• Дискогеная радикуломиелоишемия с синдромом БАС, поражения передних рогов, боковых канатиков и др.;
• Заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.

Формы мануальной терапии

Лечебное раздражение

Все виды мануальной терапии представляют собой применение давящих и растягивающих воздействий на кожу, подкожные ткани и мышцы и использование связанной с этим нормализации регуляции в рефлекторных зонах и их патогенных стартовых структурах. Как поверхность тела, так и все мышцы поставлены в функциональную зависимость от надавливания и растяжения, поскольку любой контакт с более твердой материей, да и сама сила тяжести приводит к возникновению давящих и растягивающих раздражителей. Поэтому при осуществлении мануальной терапии используются лишь известные организму физиологические раздражители, которые благодаря различным формам их приложения нацелены на требующие лечения структуры.

Укладка больного

Влияние вышеназванных механических раздражителей на опорно-двигательный аппарат зависит не только от отдельных методик мануальной терапии, но и от укладки больного. Исходя из этого, данному вопросу в рамках описания техники мануальной терапии отводится немаловажное место.

Лечебный стол

Как свойства поверхности, на которой лежит больной (твердая, мягкая, эластичная, пружинящая), так и возможность ее регулирования с целью способствующей расслаблению укладки больного и удобства мануального воздействия на соответствующие отделы тела существенны для осуществления мануальной терапии. В нашем распоряжении имеется широкий выбор промышленно выпускаемых массажных и лечебных стволов. Их пригодность зависит от определенных конструктивных особенностей, из которых обязательной является следующая: плоскость стола должна быть достаточно большой. Размеры 200х70 см удовлетворяют всем требованиям. Прежде всего не годятся узкие ложа, так как больные, особенно пожилые, поворачиваясь на них, чувствуют себя неуверенно, боятся упасть, оказываются скованными. Высота стола и способность его плоскости к регулированию являются еще одним важным критерием. Ножки должны раздвигаться в высоту в пределах от 50 до 90 см. Поскольку высоту ножек приходится менять очень часто, то желательно, чтобы это осуществлялось гидравлическим способом или через электромотор. В качестве последнего важного момента следует указать, что подголовник должен быть съемным и иметь в середине углубление, чтобы обеспечивать нейтральное положение головы. Прокладка и обивка стола отвечают во всех известных моделях требованиям, обеспечивающим больному удобное лежание, и не требует подробного описания. Обивка легко моется. Некоторые из названных деталей служат не столько оптимальной укладке больного, сколько создают существенные предпосылки для экономного расходования сил мануального терапевта. Только тот, кто длительное время работал у стола, не соответствующего эргономическим принципам, может оценить,

насколько напряженной и утомительной является эта работа.

Ступенчатая укладка

Касаясь укладок больного, целесообразно развить эту тему дальше, а также остановиться на наиболее распространенных позах больных и дать указание по соответствующей коррекции. Эти указания носят как лечебный, так и профилактический характер.

При острых поражениях опорно-двигательного аппарата и, прежде всего, при заболеваниях позвоночника, когда пациент с целью разгрузки больного участка должен изменять положение в постели, ища анталгической позы, стремясь тем самым уменьшить поток импульсов и облегчить боль, определенные укладки могут служить чем-то вроде пассивной рефлекторной терапии (в смысле уменьшения потока вызывающих боли афферентных импульсов). Эти укладки заслуживают рассмотрения.

Так, при остром поясничном корешковом синдроме, а также при таких состояниях, когда пациент рефлекторно принимает вынужденную позу, очень часто применяется ступенчатая укладка. При этом больной лежит на спине, согнув ноги в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом, под голени подкладывается несколько положенных друг на друга жестких подушек так, чтобы поясничный отдел позвоночника оказался слегка кифозированным. При этом происходит некоторое самовытяжение, которое в сочетании с легким кифозированием увеличивает пространство вокруг нервного корешка и уменьшает его сдавливание.

Воротники

При корешковых синдромах шейного отдела позвоночника или при наличии проявлений (активизированных воспалений) со стороны межпозвонковых суставов этого отдела, когда больные стараются не шевелить головой, нужно стремиться обеспечивать укладки особенно во время ночного сна. Ночью, когда во сне прекращается защитное напряжение мышц шеи и затылка, и шейный отдел позвоночника под действием тяжести головы принимает положение, усиливающее поток раздражающих импульсов, желательно противодействовать этому с помощью эластичного подголовья. Этой цели хорошо служат имеющиеся в продаже пенопластовые материалы. Следует следить лишь за тем, чтобы их шейная часть не была слишком толстой, т к. высокое стояние подбородка с связанная с этим ретрофлексия шейного отдела позвоночника могут повлечь за собой негативные последствия.

Постель и матрац (подушки)

Помимо этих часто требуемых лечебных мероприятий, повсеместно возникает необходимость давать больным рекомендации о том, на чем и в какой позе они должны спать, поскольку эти факторы также могут служить источником болевого раздражения.

Пациенты с заболеваниями позвоночника должны следить за тем, чтобы матрац не был слишком мягким, ни слишком пружинящим, ни слишком твердым. Лучше всего этим требованиям отвечает волосяной матрац, но лишь тогда, когда он прошит вручную, а не машинным способом. Только тогда, если он прошит в трех местах с делением на три равные части, возможно его равномерное заполнение. При ежедневном пользовании такие матрацы следует взбивать руками и переворачивать, чтобы они не слеживались и не становились неровными.

Матрацы ни в коем случае нельзя класть на пружинную основу. Требуемым целям полностью соответствуют простые деревянные рейки, доски либо щиты. Имеющиеся в продаже раздвижные реечные конструкции («функциональные кровати») можно рекомендовать лишь в исключительных случаях, например, тогда, когда строение тела или само заболевание требует какой-либо индивидуальной позы, как это бывает при тяжелых формах круглой спины, анкилозах крупных суставов, варикозных расширениях вен и т. п. Что касается подушек, то нужно сказать, что лучше всего пользоваться не слишком большими перьевыми подушками. Их размер должен быть таков, чтобы подушка в положении лежа на боку как раз заполняла пространство между плечевым суставом и шеей и удерживала голову в нейтральном положении.

Хотя обычно, чтобы голове было удобно лежать, хватает одной подушки, пожилым сутулым людям может потребоваться больше подушек, чтобы препятствовать ретрофлексии шейного отдела позвоночника и сопряженному с этим нарушением кровотока в области базиллярной артерии. Кроме того, возвышенное положение помогает пожилым людям легче дышать.

Позы во сне

В завершение хотелось бы сделать еще несколько общих замечаний по поводу поз во сне. Предпочитаемые во сне позы у разных людей разные, так же как и частота смены поз, но они типичны для каждого данного индивида. Врачебные рекомендации по этому поводу требуются редко. Необходимость в них возникает лишь тогда, когда больной жалуется на часто повторяющиеся утренние боли в голове и в затылке, и в беседе с ним выясняется, что он привык спать на животе. Положение на животе приводит к конечной ротационной установке в суставах шейных позвонков, которая, если такое положение сохраняется длительное время, может вызвать такой же поток раздражающих импульсов, как и упоминающаяся ретрофлексия.

Классический массаж

Благодаря своему хорошо управляемому воздействию, особенно на мышечный тонус, различные методы массажа заняли прочное место в программах рефлекторной терапии. Осуществляемые растягивающие и давящие воздействия вызывают целый комплекс рефлекторных реакций, которые исходят от экстерецепторов кожи и проприоцепторов сухожилий, связок, суставных капсул и мышц и через центростремительные стимулы побуждают нервную систему к рефлекторным реакциям.

Возможные сочетания

Характер и сила рефлекторного ответа определяется выбором воздействия, интенсивностью и продолжительностью массажа и исходит из реальной ситуации. Массаж в расслабленном состоянии способствует еще большему расслаблению, а в сочетании с гимнастикой и другими активизирующими воздействиями тонизирует больного и повышает трудоспособность. Это нужно учитывать при включении массажа в программу комплексного лечения.

Что касается технической стороны, то здесь существует правило использовать в случае наряженных состояний только снижающие мышечный тонус, успокаивающие приемы, а в случае вялости, слабого тонуса – техники повышающие тонус и активность.

Действие различных приемов массажа

Прием	Повышает тонус	Понижает тонус
Растягивание (поглаживание)	-	+
Трение (фрикция)	+	-
Похлопывание (поколачивание)	+++	-
Массирование (разминание) сильное нежное	+- -	- ++
Встряхивание (вибрация)	-	+++

О пробной пальпации

Чтобы лечить правильно,

массажу должна предшествовать диагностическая оценка. Кожу, подкожные ткани и мышцы оценивают пальпаторно на их подвижность, тургор, тонус, болезненность. Важно, чтобы пальпация осуществлялась осторожно и нежно, чтобы выяснить лишь основные отправные моменты. Слишком сильные воздействия вызывают рефлекторную защитную реакцию в виде повышения тонуса и могут исказить исходную диагностическую картину.

Кроме того, больные психологически отрицательно реагируют на жесткую, иногда даже болезненную пальпацию. Важный для любой мануальной терапии положительный контакт между больным и специалистом, осуществляющим лечебное воздействие, в решающей степени зависит от первого впечатления, которому может способствовать даже пробный диагностический сеанс. Наличие доверия и положительная установка больного на лечение являются важным условием его успеха. Уже исходя их этого условия, техника лечения должна дозироваться таким образом, чтобы избегать неприятных болевых реакций во время и после лечения. Приложение силы со стороны массажиста не является определителем качества массажа.

Показания

Показания к классическому массажу ставятся на основе общего плана рефлекторной терапии, выработанного для каждого отдельного больного в зависимости от его состояния и заболевания.

Противопоказания

К массажу имеются следующие противопоказания:

• Воспалительные процессы;
• Сосудистые заболевания (тромбофлебиты);
• Опасность кровотечения;
• Декомпенсированные пороки;
• Свежие травмы;
• Острый синдром Зудека;
• Кожные заболевания;
• Механоаллергии.

Краткая характеристика принципов отдельных приемов массажа

В рамках проблемы рефлекторной терапии приходится рассматривать прежде всего частичный массаж отдельных сегментов тела. Общий массаж относится преимущественно к сфере профилактического оздоровительного массажа и к спорту.

Растягивание (поглаживание)

Оно почти всегда начинает и завершает сеанс массажа. Его можно осуществлять одной или двумя руками (в зависимости от массируемого сегмента тела) плоско лежащими кистями. Направление поглаживания может быть как центростремительным, так и центробежным. При наличии отека конечности первоначально поглаживают проксимальный сегмент в направлении снизу вверх, а затем переходят к дистальному.

Трение (фрикция)

Здесь на первый план выступает эффект гиперемии. Техника воздействия та же, что и при поглаживании, но оно осуществляется более интенсивно. Для этого используют или чуть растопыренные и согнутые пальцы (по типу гребня), глубоко вдавливаемые в ткани по значительной поверхности тела (например, по всей спине), или же трение осуществляется средними суставами полусогнутых пальцев (по типу рубанка) по прямой линии или по кругу с более сильным давлением.

Похлопывание (поколачивание)

Под этим собирательным понятием объединены такие различные техники, как рубящие движения ульнарным ребром кисти, удары растопыренными пальцами, шлепки открытой ладонью или постукивание средними фалангами сжатых в кулак пальцев. Все эти воздействия обеспечивают выраженный стимулирующий и тонизирующий эффект.

Массирование (разминание)

Массирование представляет собой важнейшую часть любого лечебного комплекса. В зависимости от силы, глубины надавливания и направления растяжения, а также от частоты его эффект может варьировать от гипотонического до выраженного тонизирующего.

Лучше осуществлять этот прием двумя руками, при котором, охватив мышцу или мышечную группу кистью, ритмическими встречными движениями обеих кистей осуществляют их массирование. Еще одна форма техники с использованием обеих кистей состоит в осуществлении разминания. Этот прием подходит для больших мышечных групп конечностей и осуществляется в поперечном направлении по отношению к продольной оси посредством встречных движений охватывающих мышцы кистей рук.

Особенно действенным являются так называемые круговые движения; в соответствии с этой техникой подушечками третьих и четвертых пальцев обеих кистей, начиная с плечевого сустава, осуществляется не слишком сильное круговое надавливание на отдельные мышцы, что позволяет снизить их тонус и добиться расслабления.

Встряхивание (вибрация)

Вибрационный массаж – это техника, наиболее эффективно снижающая тонус. Этот эффект достигается воздействием на мышечные волокна перпендикулярно их направлению импульсами частотой 8-10 синусообразующих вибрационных движений в секунду.
Помимо использования для этого кончиков пальцев на небольших участках тела, имеется возможность полностью раскрытой ладонью осуществлять детонизирующее вибрационное воздействие на крупные мышечные порции. При этом нужно следить за тем, чтобы гипотонический эффект был строго дозирован по времени, и минимальная продолжительность вибрационного воздействия должна составлять 5-10 минут. С технической точки зрения приему вибрации труднее всего обучиться, он требует от массажиста больших способностей и даже, если можно так сказать, таланта.