Позвоночник

    Воздействие травмирующей силы по оси П. (чаще выпрямленного) приводит прежде всего к повреждению межпозвоночного диска — разрывается фиброзное кольцо и выпадает студенистое ядро. Если ядро смещается в сторону позвоночного канала, то нарушается функция спинного мозга и(или) его корешков. Более значительное воздействие силы приводит к перелому замыкательной пластинки с проникновением студенистого ядра в тело позвонка, разрушению его губчатой структуры, в некоторых случаях — к фрагментации (так называемый взрывной перелом). При этом задний опорный комплекс остается неповрежденным. При сгибании страдают преимущественно передние отделы позвонков — происходит их компрессия (клиновидная деформация). В грудном и поясничном отделах П. эти повреждения обычно стабильны, а в шейном чаще нестабильны, т.к. повреждаются структуры заднего опорного комплекса.

    В зависимости от величины и направления действия травмирующей силы, а также упругости костной ткани наблюдаются различные переломы тела позвонка, вплоть до полного его разрушения. Так, небольшая травма у лиц пожилого возраста с системным остеопорозом может привести к значительной компрессии; легкий прыжок у ребенка, страдающего несовершенным остеогенезом, может стать причиной перелома нескольких позвонков. Часть разрушенных в результате перелома костных перекладин и костного мозга подвергается травматическому некрозу, выраженность которого зависит как от степени повреждения, так и от локализации. Чем ближе к центру располагается повреждение тела позвонка, тем более выражены некротические изменения. При краевых переломах костные перекладины и костный мозг почти не подвергаются некрозу, в связи с чем восстановление структуры поврежденных позвонков заканчивается относительно быстро (за 3—4 месяца). Восстановительные процессы в центре тела позвонка идут значительно медленнее. Перестройка костной структуры поврежденных позвонков при оскольчатых (взрывных) переломах с интерпозицией между отломками тканей межпозвоночного диска происходит дольше.

    При компрессионном переломе отмечаются боль в зоне повреждения, скованность (фиксация П. в результате напряжения мышц). В случае компрессии грудных позвонков нередко в момент травмы происходит кратковременная задержка дыхания. При осмотре выявляют припухлость и гематому в соответствующем отделе П., увеличение расстояния между остистыми отростками, а при значительной степени компрессии тела позвонка — выстоящий кзади остистый отросток. При надавливании на остистые отростки боль усиливается на уровне повреждения. Часто сглаживается лордоз. При выраженном болевом синдроме может наблюдаться симптом вожжей (резкое напряжение мышц спины). Нестабильные переломы и переломовывихи, как правило, сопровождаются нарушениями функции спинного мозга и его корешков. При переломах тел позвонков на фоне дистрофических изменений в позвоночнике, например остеохондроза или спондилеза, отмечаются более распространенный и длительный болевой синдром, нередко боль и признаки обострения патологического процесса выше или ниже места компрессии. В ряде случаев спустя некоторое время посттравматический болевой синдром купируется, а на первое место выступает предсуществовавший процесс.

    Ведущее место в диагностике переломов тел позвонков занимает рентгенологическое исследование. Наиболее информативна рентгенография в боковой проекции, но для распознавания сопутствующих повреждений обязательны обе проекции (прямая и боковая).

При компрессии I степени (легкой) высота тела поврежденного позвонка на рентгенограмме уменьшается не более, чем на треть, II степени (средней тяжести) — до половины, III степени (тяжелой) — более, чем на половину. Так называемому взрывному перелому свойственны снижение высоты тела позвонка и его фрагментация, увеличение ширины позвонка, нарушение целости замыкательных пластинок, уменьшение пространства между позвонками. У детей нередко ошибочно диагностируют компрессионый перелом тел позвонков, если травма произошла на фоне кифотической деформации позвоночника, например семейных форм структурного кифоза, остеохондропатии (болезни Шейерманна — May); для уточнения диагноза производят томографию. У взрослых иногда сложно установить, какой перелом тела позвонка (свежий или старый) является причиной болевого синдрома. В этих случаях используют данные радионуклидного исследования (свежий перелом характеризуется повышенным накоплением радиофармацевтического препарата в зоне повреждения).

    Большое значение при переломах тел позвонков имеет своевременная и правильно оказанная первая помощь. Ее основной задачей является предотвращение дополнительной травмы во время транспортировки, перекладывания и обследования больного, т.к. движения, особенно сгибание, и осевая нагрузка могут привести к еще большему повреждению позвоночника и спинного мозга. Пострадавшего следует транспортировать на носилках со щитом, чтобы исключить сгибание, боковые и ротационные движения П. При поступлении в стационар необходимо обеспечить полную разгрузку П., предупредить дальнейшую компрессию поврежденного позвонка и создать благоприятные условия для его регенерации. С целью уменьшения болевого синдрома проводят местную анестезию зоны повреждения. Больного укладывают на постель (со щитом); для разгрузки П. рекомендуют приподнимать головной конец постели и в зависимости от уровня повреждения применять различные методы вытяжения: петлю Глиссона, скелетную тягу за теменные бугры, скуловые дуги (при повреждении шейного или верхнего грудного отдела П.), специальные лямки, ватно-марлевые кольца. Получил распространение также метод фиксации поврежденного отдела П. с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов.

    Наряду с вытяжением осуществляют реклинацию. Ее проводят, постепенно увеличивая высоту валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений, например щита-реклинатора Каплана, механической реклинационной установки Церлюка, гамака для реклинации поясничных позвонков. Реклинация способствует восстановлению физиологического лордоза, натяжению передней продольной связки и соответственно веерообразному растяжению тел позвонков. Реклинация обычно эффективна при свежих переломах (I—II степень компрессии); если ее начинают спустя 2—3 недели то, как правило, устранить клиновидную деформацию не удается. Темп, с которым увеличивают степень реклинации, зависит от характера болевого синдрома. Если перелом произошел на фоне дистрофических изменений в П. со стойким болевым синдромом, то деформацию устраняют медленнее, а в ряде случаев вообще не производят (например, если в процессе реклинации появляются признаки сдавления корешков спинного мозга). При переломах тел позвонков у лиц пожилого возраста или страдающих заболеваниями, при которых снижена прочность костной ткани (например, системный остеопороз), при наличии противопоказаний к длительному постельному режиму (например, при заболеваниях дыхательной, сердечно-сосудистой систем со склонностью к декомпенсации) деформацию позвонков не устраняют, а (при стабильных неосложненных переломах) ограничиваются кратковременным постельным режимом до момента купирования болевого синдрома.

    Одновременно с вытяжением и реклинацией при компрессионных переломах тел позвонков (I—II степени) применяют функциональное лечение, которое наиболее эффективно при неосложненных компрессионных переломах тел грудных и поясничных позвонков. Его основным принципом является создание естественного мышечного корсета с помощью специальных физических упражнений, массажа мышц спины и живота.

    При неосложненных неврологическими расстройствами компрессионных переломах не потерял своей актуальности так называемый функциональный метод лечения, разработанный В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг (1939), при котором ЛФК, применяемая по дифференцированным методикам, является главным и по существу единственным методом терапии и реабилитации больных со столь тяжелой патологией. Методика ЛФК при этом подразделяется на три периода в соответствии с клиническим течением перелома.

    В первом периоде с целью нормализации психоэмоционального состояния пострадавшего и общегигиенического воздействия на организм в исходном положении лежа на спине горизонтально или на наклонной плоскости с фиксацией за лямки в подмышечной области со 2—3-го дня после травмы выполняется комплекс специальных физических упражнений. Вначале комплекс содержит 8—10 общетонизирующих упражнений для мелких и средних мышечных групп конечностей, которые выполняют, чередуя с дыхательными в соотношении 2:1, а с 6—7-го дня в работу вовлекаются и крупные мышечные группы. В эти же сроки больные обучаются ритмическим напряжениям мышц-разгибателей спины и брюшной стенки в изометрическом режиме, чередуя фазу напряжения и расслабления каждые 2, 3, 4 с (в ритме произвольного дыхания). Занятия проводятся не менее 3 раз в течение дня по 10—15 мин. Учитывая выраженность болевого синдрома, величину компрессии тел позвонков и возраст больных, на 7—10-й день больные, не сгибая спины, переворачиваются на живот и с этого времени приступают к занятиям ЛФК по методике второго периода.

    Во втором периоде основной задачей ЛФК является наращивание силы и выносливости мышц-разгибателей спины и брюшного пресса, т.е. формирование так называемого мышечного корсета туловища. На фоне общетонизирующих и дыхательных упражнений в исходных положениях лежа на спине и животе, а к концу месяца и стоя на четвереньках, проводится целенаправленная тренировка мышц туловища с использованием динамических и статических упражнений возрастающей интенсивности.

    Занятия проводятся 3—4 раза в день по 30—40 мин. Критерием функциональной готовности для перевода больных в вертикальное положение является возможность удержания в течение 30—45 с позы лежа на животе с приподнятой над плоскостью постели головой, плечами и обеими ногами. Такая возможность появляется обычно на 4—6-й неделе, когда больные из исходного положения лежа на животе или стоя на четвереньках, не сгибая спины, поднимаются на ноги и стоят в течение 1—3 мин, постепенно адаптируясь к вертикальной позе.

    В эти сроки больные обучаются навыкам устойчивой ходьбы, овладевают упражнениями третьего периода, после чего выписываются из стационара на амбулаторное восстановительное лечение в условиях поликлиники или специализированного реабилитационного центра.

    В третьем периоде задачами ЛФК являются дальнейшее формирование мышечного корсета туловища, восстановление подвижности П., адаптация к бытовым и производственным нагрузкам, медицинская и профессиональная реабилитация больных. Занятия ЛФК должны быть достаточной интенсивности и проводиться не менее 3 раз в день по 40—45 мин. В этом периоде впервые выполняют боковые наклоны и сгибание туловища по амплитуде, не вызывающие болезненности в области перелома. Критерий функционального состояния для перевода в положение сидя — безболезненная ходьба в течение 2—3 ч, что обычно достигается не ранее 3—4 месяца после травмы.

    Нетрудоспособность у лиц, занимающихся легким физическим трудом, при компрессионных переломах с I—II степенью компрессии продолжается примерно до 6 месяцев. К тяжелому физическому труду больной с подобной травмой может вернуться не ранее чем через 1 год после перелома. Если функциональное лечение невозможно, например у лиц с нарушениями психики, отказавшихся заниматься лечебной гимнастикой, то после репозиции накладывают реклинирующий корсет. Некоторые травматологи назначают корсет специальной конструкции, позволяющий проводить постепенную реклинацию, например с помощью пневматического устройства. При компрессионных переломах тел позвонков у детей рекомендуют шире использовать реклинирующий корсет, так как ребенок в большинстве случаев плохо соблюдает необходимый двигательный режим разгрузки позвоночника. Но параллельно с этим обязательно назначают функциональное лечение.

    При стабильных переломах со значительной клиновидной деформацией тел позвонков (компрессия III степени) в нижнем грудном или поясничном отделах П. прибегают к одномоментной репозиции — производят максимальное форсированное разгибание позвоночника. При этом растягивается передняя продольная связка, которая плотно сращена с телами позвонков, в результате чего поврежденному телу позвонка возвращается его нормальная цилиндрическая форма. Этот метод противопоказан лицам пожилого возраста, страдающим тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при экстензионных (разгибательных) переломах с повреждением структур заднего опорного комплекса, при переломах дуг, суставных отростков, повреждении передней стенки позвоночного канала, травматических спондилолистезах. Репозицию выполняют под общей или местной анестезией обычно спустя 8—10 дней после травмы. В дальнейшем используют функциональный метод лечения или накладывают гипсовый корсет, который должен выполнять реклинирующую функцию. Для этого необходимо, чтобы корсет имел три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и поясничный отдел позвоночника в зоне поясничного лордоза. Опора должна осуществляться на крылья подвздошных костей. При этом спина больного остается свободной, что позволяет заниматься лечебной гимнастикой, выполнять массаж и физиотерапевтические процедуры в период иммобилизации. Стоять в корсете больному разрешают примерно через 1 неделю после одномоментной репозиции, если регрессирует болевой синдром. Продолжительность иммобилизации в этом случае не менее 4 месяцев. Длительность нетрудоспособности лиц, профессия которых не связана с физической нагрузкой, составляет 4—8 месяцев, при легком физическом труде — 8—12 месяцев, а при тяжелом — не менее 12 месяцев.

    Переломы тел позвонков верхней и средней трети грудного отдела П. обычно не сопровождаются значительной деформацией. Попытки расправления компримированных костных структур, как правило, неэффективны. Лечение включает режим разгрузки П. и лечебную гимнастику, а примерно через 3—4 недели после травмы массаж мышц спины. При компрессионных переломах тел шейных позвонков используют также вытяжение, постепенную реклинацию и фиксацию. При флексиоином переломе тягу осуществляют по оси П. кзади, а при экстензионных — кпереди. Примерно через 4—6 недель накладывают торакокраниальную повязку на 2—3 месяца, а затем — воротник Шанца.

    При тяжелых деформациях П. в результате переломов тел позвонков ряд травматологов предпочитает оперативное лечение. Производят фиксацию реклинированных позвонков с созданием заднего спондилодеза. Показаниями к подобным вмешательствам считают: резко выраженную клиновидную деформацию, оскольчатые переломы с сопутствующими повреждениями межпозвоночных дисков, нестабильные переломы и переломовывихи, переломы с нарушением целости передней стенки позвоночного канала. В условиях некоторых специализированных клиник выполняют передние стабилизирующие операции, например передний корпородез, дискэктомию с внедрением трансплантата в пространство между позвонками, частичное или полное замещение позвонков трансплантатом. Сроки восстановления трудоспособности и особенности двигательного режима в послеоперационном периоде зависят от характера повреждения и особенностей оперативного вмешательства.

    Исходом большинства переломов тел позвонков, особенно при значительной степени компрессии, неполной реклинации или ранней осевой нагрузке и неполноценном функциональном лечении, являются посттравматический деформирующий спондилез и кифотическая деформация, которые нарушают нормальную биомеханику П., что создает условия для прогрессирования дистрофических изменений в неповрежденных отделах П. Практически полное восстановление функции П. возможно у детей и лиц молодого возраста при небольшой степени компрессии. Для предупреждения поздних осложнений рекомендуются систематическое санаторно-курортное лечение и соблюдение мер, направленных на профилактику прогрессирования дистрофического процесса в позвоночнике.

    Заболевания П. нередко сопровождаются его деформациями. Искривления в сагиттальной плоскости называют либо кифозом (при выпуклости назад), либо лордозом (выпуклость кпереди); искривления во фронтальной плоскости — сколиозом. Эти деформации часто бывают проявлениями различных заболеваний. Характер искривления П. нередко является патогномоничным симптомом той или иной патологии (например, многолетний фиксированный остроугольный кифоз в грудном отделе — абсолютный признак туберкулезного спондилита).

    Болезнь Шейерманна — May (юношеский кифоз, остеохондропатический кифоз) описана как асептический некроз апофизов тел позвонков. Основным признаком заболевания является кифоз, однако при поясничной локализации процесса кифоз не выражен.

    В течении процесса различают три стадии. Первая стадия протекает, как правило, бессимптомно; лишь случайно при рентгенологическом исследовании обнаруживают незначительную клиновидную деформацию тел позвонков. Вторая стадия соответствует появлению первых ядер окостенения апофизов тел позвонков. Клинически выявляются кифоз, вершина которого смещена каудально, болезненность при пальпации остистых отростков, ограничение наклона корпуса вперед, оболочечно-корешковые симптомы. Рентгенографически отмечают все кардинальные признаки остеохондропатии: плоско-клиновидную форму тел позвонков с увеличением дорсовентрального размера, нарушение целости замыкательных костных пластинок с образованием узлов Шморля, сужение диска. При третьей стадии несколько уменьшается клиновидная деформация тел позвонков, но сохраняется их дорсовентральное удлинение и уплощение, выравниваются их замыкательные пластинки, большинство узлов Шморля исчезает, сужение диска сохраняется.

    Дизонтогенетический процесс в П. лечению не поддается, однако его болезненные проявления (боль в спине, оболочечно-корешковые симптомы, ограничение наклона корпуса) могут быть уменьшены с помощью систематической гимнастики, иглотерапии, вытяжения, физиотерапии, водных процедур в виде теплого или контрастного душа, плавания.

Страницы: 1 2 3 4