Позвоночник

Позвоночник (columna vertebralis; синоним позвоночный столб). Является осевым скелетом, состоит из 32—33 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, соединенных в крестец, и 3—4 копчиковых), между которыми расположены 23 межпозвоночных диска.

    Типичный позвонок имеет тело и замыкающую позвоночное отверстие дугу, от которой отходят остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных отростка. Тела позвонков состоят из губчатого вещества, покрытого слоем компактной кости. Они различаются по форме, кривизне верхних и нижних поверхностей, высоте передних и задних отделов. Остистые отростки также отличаются друг от друга размерами, формой и ориентацией в пространстве, они ограничивают разгибание П., особенно в грудном отделе. Все, кроме грудных, поперечные отростки включают слившиеся с ними рудименты ребер. В шейных позвонках в поперечных отростках содержатся отверстия, составляющие канал для прохождения позвоночных сосудов и нерва. Пространственная ориентация суставных отростков различных позвонков неодинакова. I и II шейные позвонки (атлант и осевой) имеют особую конструкцию, за счет которой, а также благодаря строению соединений между ними и с затылочной костью обеспечивают подвижность головы в трех плоскостях.

    Формы связей между позвонками включают все основные виды соединений. Все тела позвонков, за исключением крестцовых, у взрослых разделены межпозвоночными дисками, состоящими из фиброзного кольца и студенистого ядра. Периферическая часть фиброзного кольца образована из пластинок коллагеновых волокон, которые имеют спирально перекрещивающееся направление. Внутренняя часть кольца состоит из волокнистого хряща. Волокна фиброзного кольца связаны с поверхностями тел позвонков, передней и задней продольными связками, а в грудном отделе — с внутрисуставными связями головок ребер. От костной ткани тел позвонков межпозвоночные диски отделены тонким слоем гиалинового хряща. Пластичное студенистое ядро содержит много аморфного межклеточного вещества. разжиженного в центральной части, в нижнем грудном и поясничном отделах оно несколько смещено кзади. Это анатомическое образование выполняет роль эластичного амортизатора. Межпозвоночные диски составляют у взрослого примерно ¹/₄—¹/₅ длины позвоночника.

    Дуги каждой пары позвонков соединены двумя плоскими суставами, желтыми связками и развитым связочным аппаратом между остистыми, поперечными отростками. Позвоночные вырезки краев дуг составляют межпозвоночные отверстия, через которые проходят спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды.

    Шейный и поясничный отделы П. изогнуты кпереди (Лордоз), грудной и крестцовый — кзади (Кифоз).

Методы исследования

    Позвоночник обычно исследуют в связи с жалобами больного на местные изменения, которые могут проявляться болевым синдромом, деформацией или ограничением подвижности. Каждая из жалоб может относиться ко всему позвоночнику или определенному его отделу. Иногда местные изменения мало выражены и поводом для исследования П. являются вторичные изменения, обусловленные нарушением функции спинного мозга или его корешков. Однако боли в спине далеко не всегда связаны с патологией П., они нередко отмечаются при ряде заболеваний внутренних органов и при других патологических процессах. Деформация позвоночника или иные его изменения могут возникать при заболевании спинного мозга, его оболочек или корешков, например боковое искривление позвоночника является вторичным при сирингомиелии, полиомиелите.

    Позвоночник исследуют в положении больного стоя, сидя и лежа, как в покое, так и в движении (головы, туловища, конечностей). Уровень поражения П. определяют путем отсчета числа позвонков от определенных анатомических ориентиров или по специальной схеме. Так, поперечный отросток I шейного позвонка расположен на поперечник пальца ниже верхушки сосцевидного отростка, поперечный отросток VI шейного позвонка у взрослого находится на уровне перстневидного хряща (у ребенка выше, у лиц старческого возраста ниже). Остистый отросток VII шейного позвонка обычно выступает кзади и хорошо виден под кожей при небольшом наклоне головы вперед, II грудной позвонок находится на уровне эпистернальной ямки, III грудной — на уровне нижнего края лопаточной ости, VII грудной — на уровне нижнего угла лопаток, VIII — на уровне угла грудины, IX — на уровне соединения грудины с мечевидным отростком. Уровень II поясничного позвонка соответствует нижней точке Х ребра, а IV поясничного — линии, проведенной через верхние края гребней подвздошных костей. I крестцовый позвонок лежит на уровне задненижних остей подвздошных костей.

    При осмотре П. обращают внимание на осанку, особенности строения туловища. Специальный маркировкой, например жирным мелом или красителем, или взглядом (при достаточном опыте исследования П.) отмечают линию остистых отростков (срединная борозда спины), нижние углы лопаток, гребни подвздошных костей, боковые контуры талии и шеи, положение надплечий, отклонение межъягодичной борозды от вертикали. При осмотре остистых отростков выявляют их выпячивание; резкое выпячивание одного отростка относительно других в норме не встречается. Осматривая спину, обращают внимание на рельеф мышц, расположенных рядом с позвоночником.

    Ощупывание П. позволяет дополнить данные осмотра (наличие или отсутствие деформации), определить локализацию, степень и характер болезненности. Следует помнить, что в норме остистый отросток II поясничного позвонка больше выступает кзади, чем соседние остистые отростки. Для выявления болезненности при надавливании на остистый отросток ставят на него большой палец и давят, переходя от выше расположенного к ниже расположенному отростку. При патологическом процессе, вовлекающем суставные и поперечные отростки, отмечают боль при надавливании в паравертебральных точках по линии, идущей параллельно остистым отросткам на 1,5—2 см в стороне (в поясничном отделе на 2—3 см). Для выявления боли иногда используют постукивание: по остистым отросткам, надавливание на них сбоку и другие специальные диагностические приемы, например давление по оси П. (на голову или на плечевой пояс). При ощупывании отмечают также напряжение мышц, расположенных рядом с позвоночником, т.к. большинство травм и заболеваний П. сопровождается повышением мышечного тонуса. Ощупывание передней поверхности П. на уровне трех — четырех шейных верхних позвонков осуществляют через рот, обычно указательным пальцем. На уровне перстневидного хряща перед грудино-ключично-сосцевидной мышцей прощупывают бугорок VII шейного позвонка. У худых людей при бимануальной пальпации живота доступны ощупыванию тела поясничных позвонков. Крестцовый и копчиковый отделы П. спереди пальпируются через прямую кишку.

    Сгибание П.

в большей степени происходит за счет его поясничного отдела, в значительной степени — шейного и относительно небольшой — грудного. В шейном отделе П. оно проявляется сглаживанием существующего в норме лордоза. Подвижность П. изменяется с возрастом и зависит от конституции.

    В амбулаторной практике удобно использовать стандартные приемы с целью определения амплитуды движений в различных отделах П. Так, измеряют расстояние от подбородка до грудины при наклоне головы кпереди и кзади. При наклоне головы в бок измеряют расстояние от мочки уха до надплечья, например: кромиального отростка лопатки (плечевой пояс расслаблен). При сгибании туловища кпереди кончики пальцев или ладони должны касаться пола, если больной стоит, разогнув колени. Это в норме легко удается в детском и юношеском возрасте, а у лиц старческого возраста при выполнении такого задания сгибаются колени. Для оценки суммарной величины сгибания П. при его ограничении измеряют расстояние от пола до кончиков пальцев. Асимметрию боковых движений П. легко установить при наклонах туловища в бок. Для оценки амплитуды боковых движений измеряют расстояние от пола до кончиков пальцев руки, которая как бы скользит на стороне наклона по наружной поверхности бедра. Амплитуда ротационных движений хорошо видна сверху: в шейном отделе — по положению головы, в поясничном отделе П. — плечевого пояса. Нередко для оценки подвижности П. используют клинический тест Шобера. При исследовании грудного отдела от остистого отростка VII шейного позвонка отсчитывают 12 позвонков (около 30 см) в положении стоя, при наклоне вперед в норме это расстояние увеличивается на 8 см. При исследовании поясничного отдела измеряют расстояние между I и V поясничными позвонками (около 10 см); после сгибания туловища это расстояние увеличивается у взрослых на 4—6 см. Для более точного определения подвижности П. используют специальный прибор — гониометр . Важную роль в исследовании П. отводят рентгенографии, в т.ч. с рентгеноконтрастным веществом, томографии и др.

Патология

    Пороки развития. Среди пороков развития П. встречаются клиновидные позвонки и полупозвонки (комплектные и добавочные), расщепление позвонков с образованием так называемых бабочковидных позвонков, синостоз тел позвонков, дуг, суставных отростков или их недоразвитие. В грудном отделе пороки развития позвонков, как правило, сочетаются с пороками развития ребер (уменьшение их числа, синостоз), усугубляющих деформацию грудной клетки, снижающих ее объем и экскурсию. Лечение направлено на поддержание подвижности П. и улучшение экскурсии грудной клетки (ЛФК, плавание).

    В шейном отделе тяжелым пороком является уменьшение числа позвонков, их синостоз с образованием единого костного блока.

    Врожденные клиновидные позвонки в грудопоясничном отделе могут быть причиной тяжелого кифоза или сколиоза. Расщепление дуг позвонков в пояснично-крестцовом отделе встречается часто и относится к вариантам нормальной оссификации. В других отделах позвоночника их считают признаком патологического развития.

    В пояснично-крестцовом отделе расщепление тел позвонков и дуг может сочетаться с пороками развития спинного мозга и его корешков (миелодисплазия, спинномозговая грыжа), которые сопровождаются трофическими нарушениями, парезами, контрактурами и деформациями нижних конечностей, расстройствами функции тазовых органов.

    Так называемые переходные позвонки представляют собой пограничные позвонки одного отдела позвоночника,

по морфологическим признакам сходные с позвонками другого отдела. При этом наблюдается соответствующее уменьшение или увеличение числа позвонков соседних отделов. В шейном и грудном отделах они клинически не проявляются. В пояснично-крестцовом отделе переходные позвонки (сакрализация и люмбализация) нередко способствуют раннему развитию дистрофического процесса в П. Чаще встречается сакрализация V поясничного позвонка. Она обычно характеризуется удлинением и расширением поперечного отростка с одной или двух сторон (неполная форма переходного позвонка), деформацией поперечного отростка, соединяющегося с боковыми массами крестца посредством хряща или соединительной ткани. Костное соединение переходного позвонка обычно не является источником боли, а в хрящевом и соединительнотканном может развиваться остеоартроз, сопровождающийся болями. Люмбализация встречается редко.

    Диагностика пороков развития П. требует проведения рентгенологического исследования. Снимки делают в двух проекциях, а при подозрении на переходные позвонки выполняют рентгенографию двух смежных отделов позвоночника.

    Повреждения П. встречаются реже повреждений конечностей, но чаще являются более тяжелыми. Повреждения П. возникают при различных травмах: при падении с высоты на ноги, ягодицы, на голову, на спину, при падении тяжести на согнутую спину, при ударе в грудь, в спину, в момент резкого (внезапного) поворота головы или корпуса.

    Повреждения П. классифицируют по характеру повреждения и анатомической локализации. Различают ушибы, растяжения П., разрывы связок П., подвывихи и вывихи, переломовывихи, переломы, ранения П., которые могут локализоваться в шейном, грудном, поясничном, крестцовом и копчиковом отделах П. Повреждения П. могут быть изолированными, множественными (нескольких позвонков) или комбинированными (например, сочетание перелома дужек, суставных и поперечных отростков). Встречаются травмы П., не сопровождающиеся нарушением функции спинного мозга и его корешков и сочетающиеся с их повреждением или нарушением функции. Некоторые виды повреждений П. приводят к нарушению его стабильности (так называемые нестабильные повреждения П., например переломовывихи шейных позвонков), в этих случаях, как правило, повреждается и спинной мозг. По локализации в структурах П. различают повреждения межпозвоночных дисков, связок и позвонков. Травма диска может быть изолированной, если в результате действия внешней силы возникла грыжа диска, или сочетаться с нарушением целости других структур позвоночника, например перелом тела позвонка сопровождается кровоизлиянием в соседние диски.

    Ушибы П. возникают при прямом приложении травмирующей силы. Они могут приводить к повреждению только мягких тканей (легкие ушибы) или сопровождаться неврологическими расстройствами, обусловленными травмой спинного мозга (тяжелые ушибы). При легких ушибах П. отмечают местную разлитую припухлость, кровоизлияние, незначительное ограничение подвижности П. и болезненность при пальпации. В отличие от более тяжелых повреждений П. (например, переломов) осевая нагрузка на П. не сопровождается усилением боли, отсутствует деформация П. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию П. в прямой и боковой проекциях. Лечение легких ушибов П. консервативное, его можно проводить в амбулаторных условиях. Осуществляют обезболивание места повреждения, назначают покой, местно холод в первые несколько дней, а затем легкий массаж, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается обычно через 1—2 недели, но если ушиб П. произошел у лиц с остеохондрозом и особенно спондилезом,

то болевой синдром может быть значительно более длительным. В таких случаях назначают комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение боли, а затем на укрепление мышц, поддерживающих позвоночник. До купирования болевого синдрома ограничивают нагрузку на П., применяют ортезы (головодержатель, поясничный бандаж и т.п.).

    Растяжения П. чаще возникают в наиболее мобильных его отделах — шейном или поясничном. Дисторсию П. вызывают форсированные движения, амплитуда которых превышает физиологические пределы подвижности, обычно движения, сочетающиеся с поворотом. В шейном отделе П. нередко встречается растяжение, возникающее у водителя или пассажира автомобиля при отсутствии подголовников в случае внезапной остановки в результате инерционного движения головы (механизм так называемого удара хлыстом). При этом происходят растяжение и частичные надрывы сумочно-связочного аппарата без заметных деформаций и стойких нарушений функции П. Клинически отмечаются боль в соответствующем отделе П., вынужденное положение, ограничение амплитуды движений. Болевой синдром усиливается при движениях и пальпации.

    Для исключения более тяжелых повреждений П. обязательно проводят рентгенологическое исследование. Лечение консервативное. Применяют местную анестезию в точках максимальной болезненности. При повреждениях шейного отдела для иммобилизации используют мягкий воротник Шанца или иной головодержатель (например, из вспененного полиэтилена). При растяжениях поясничного отдела П. больного укладывают на щит, назначают постельный режим. Начиная с 3—4-го дня после травмы проводят физиотерапию, со 2-й недели — массаж, лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 2—4 недели.

    Разрывы связок П. как изолированное повреждение встречаются крайне редко, значительно чаще они наблюдаются при вывихах и переломовывихах. Также как и растяжения, они обычно происходят в шейном и поясничном отделах П. Механизм травмы непрямой. Связки могут разрываться при резком сгибании П. или раздавливаться соседними остистыми отростками при форсированном разгибании. Клиническая картина очень напоминает дисторсию. Свежие изолированные повреждения задних связок П. сопровождаются локальной болью в спине, соответствующей уровню разрыва. Боль усиливается при движениях, особенно при разгибании. При осмотре иногда отмечают выбухание за счет гематомы над областью повреждения. Резко болезненна пальпация межостистых промежутков в этой зоне. При повреждении межостистых связок выраженная болезненность выявляется при надавливании на межостистый промежуток не по средней линии, а несколько сбоку от нее. Иногда удается пропальпировать дефект поврежденных связок, а при полном их разрыве палец может почти свободно проникать между остистыми отростками. В свежих случаях изолированного разрыва связок расхождения остистых отростков обычно не бывает. Застарелые повреждения связок клинически напоминают люмбаго, больные жалуются на повышенную утомляемость мышц спины. В дальнейшем могут появиться признаки нарушения функции корешков спинного мозга за счет прогрессирования дистрофического процесса в межпозвоночном диске на уровне повреждения. Как правило, при клиническом обследовании больных с застарелыми повреждениями связок отмечают ограничение подвижности П., особенно его разгибания, а также болезненность при пальпации и расширение межостистого промежутка (слабость межостистых связок). В поздние сроки после травмы надостных или межостистых связок клиническая картина напоминает остеохондроз. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование — рентгенографию в прямой и боковой проекциях, функциональные профильные рентгенограммы в положении сгибания и разгибания, рентгеноконтрастное исследование (лигаментоспондилографию): термографию и др.

Страницы: 1 2 3 4