Комплексное лечение больных с тяжелыми нарушениями функции нижних конечностей

Условия проведения малых хирургических операций,

Для проведения инвазивной лазеротерапии в перевязочной должно быть предусмотрено размещение Установки для лазеротерапии и набор одноразовых стерильных световодов для инвазивного облучения.

Физиотерапия (Лазеротерапия, КВЧ терапия, ЭСМ в покое, Электро- и фонофорез) проводится в условиях физиотерапевтического отделения поликлиники или в специально оборудованных кабинетах Лазерной и КВЧ терапии. Лечебная гимнастика проводится в кабинете ЛФК и самостоятельно пациентом в домашних условиях под контролем инструктора и врача ЛФК.

Многоканальная ЭСМ в ходьбе проводится с использованием возможностей специализированных отделений и лабораторий биомеханики ортопедических клиник и реабилитационных центров для оказания амбулаторной помощи.

Оказание эффективной помощи больным с тяжелыми нарушениями функций нижних конечностей должно быть комплексным и дифференцированным. Воздействие на патологический процесс проводится одновременно по трем направлениям:

• Устранение болевого синдрома

• Восстановление функции мышц и стереотипа ходьбы

• Стабилизация дегенеративно-дистрофического процесса в крупных суставах и позвоночнике.

Программа реабилитации составляется индивидуально с учетом этиологии, стадии, прогноза заболевания в зависимости от характера болевого синдрома, функции мышц и степени нарушения стереотипа ходьбы, а также личностных особенностей пациента и его возраста.

В большинстве случаев проблема устранения болевого синдрома успешно решается за счет применения медикаментозных блокад мышц и нервных сплетений; костной декомпрессии и туннелизации области метаэпифиза и применения пролонгированных внутрикостных блокад; внутрисуставного и периартикулярного введения кортикостероидов; методов прерывистого вытяжения позвоночника и методик фасциотомии (рассечения триггерных болевых зон и участков фибромиоза и остеофиброза).

Важной задачей является восстановление функции мышц и стереотипа ходьбы. Отмечено, что даже после успешного устранения болевого синдрома требуется большое терпение со стороны пациента и врача, применение всех доступных методов восстановления утраченной функции опоры и передвижения, включая лечебную гимнастику и ортопедический режим, ЭСМ в покое и ходьбе, общеукрепляющую терапию.

Лечение больных с тяжелыми заболеваниями суставов нижних конечностей и позвоночника должно включать активное воздействие на дегенеративно-дистрофические процессы в ОДА. Уменьшение воспалительных и дегенеративных процессов в контралатеральном и смежных суставах существенно улучшают ортопедический прогноз. Это достигается применением хондропротекторов, регуляторов кальциевого обмена, лазерной и КВЧ терапией, вазоактивных препаратов (см. Рисунок 2).

Рисунок 2. Программа (алгоритм) лечения больных с тяжелыми НФНК.

МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1. Медикаментозное лечение.

Назначение медикаментозных препаратов, особенно у больных старших возрастных групп следует проводить крайне осторожно. Длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами не безопасно, в связи с неблагоприятным влиянием на слизистую желудочно-кишечного тракта, ослаблением функции почек у больных пожилого возраста — риском почечной недостаточности, с задержкой жидкости у больных с сердечной недостаточностью и другими побочными эффектами. Гематологические реакции могут проявляться тромбоцитопенией, которая является следствием угнетения агрегации тромбоцитов. Эти препараты способны также вызывать бронхоспазм, асептические менингиты, аллергические реакции.

Препараты салициловой кислоты и йода, предложенные Дитериксом в 1907 году для лечения заболеваний суставов у больных пожилого и старческого возрастов, с успехом применяют и в настоящее время в виде прописи (Микстура Дитерикса):

Natrii salicylici — 8.0

Kalii jodati — 2.5

Aq. destillatae — ad 500

M.f.S. По 1 столовой ложке 3 раза в день после еды, запивая молоком, в течение 4 недель.

Положительный эффект (нормализация эмоциональных и вегетативных нарушений, снижение ангинозных приступов, уменьшение скованности и болей в суставах и позвоночнике) обусловлен противовоспалительным и антикоагулянтным действием малых доз салициловой кислоты, нормализацией липидного и белкового обмена, активизацией фибринолитической активности крови, нормализацией функции щитовидной железы.

Нестероидные противовоспалительные препараты короткого и быстрого действия — ибупрофен (бруфен) рекомендуют для длительного (1-2 месяца) применения у больных с болями, связанными с движением в суставе (стартовые боли, утренняя скованность, боль при ходьбе); пролонгированного действия (максимум аналгетического эффекта через 5-8 часов после приема

продолжительностью до 12 часов) — Индометацин, диклофенак (ортофен, вольтарен), реопирин, бутадион применяются не более 2-х недель при выраженных воспалительных процессах.

Транквилизаторы с миорелаксирующим эффектом (диазепам, фенозепам, элениум) применяются с целью уменьшения болевого синдрома при миотонических и нейродистрофических синдромах в случае преобладания в болевом синдроме вегетативного или эмоционального компонента.

Кортикостероиды применяют для устранения воспалительной реакции в суставе (дипроспан, метипред, кеналог) и для лекарственных блокад (дипроспан, гидрокортизон). Побочный эффект от применения кортикостероидов уменьшается за счет максимально возможного снижения дозы препарата и количества инъекций (введение непосредственно в зону воспаления), а также за счет применения физических факторов (излучения низкоинтенсивного лазера) и препаратов-антиоксидантов: витамины Е, А, Аевит, снижающих риск развития побочных эффектов.

С целью стимуляции нервно-мышечной проводимости показаны малые дозы дибазола (0,005 х 3 раза в день в течение 3 месяцев), инъекции прозерина N15.

При дистрофических процессах в костной ткани и нарушении ремоделирования кости (системный и регионарный остеопороз, асептический некроз головки бедренной кости в начальной стадии и в стадии фрагментации) назначают регуляторы кальциевого обмена: препараты этидроновой кислоты (Ксидифон, Фосамакс и др.), активизирующие ремоделирование костной ткани, в сочетании с альфакальцидолом (aD₃TEVA) и препаратами кальция (из расчета 1,5 грамма в сутки). Курс лечения 6-8 месяцев под контролем биохимического исследования крови (Са, Р, Щелочная фосфотаза).

Патогенетически обоснованным и эффективным для лечения остеодистрофии и остеонекроза является применение сосудистых препаратов, уменьшающих ишемические изменения в костной ткани, за счет нормализации реологических свойств крови, устранения микротромбозов. Такими свойствами обладает препарат Курантил (дипиридамол). Аналогичный эффект может быть получен при применении препаратов: Ксантинол никотинат, Трентал. Курс лечения 1-3 месяца. Хондропротекторы — препараты, восстанавливающие метаболизм суставного хряща (Румалон, Артепарон, Стекловидное тело, Мукартрин и другие) в виде внутримышечных инъекций в сочетании с витаминами группы В (В6,В12) применяются курсами 1-2 раза в год. Эти препараты рекомендуются также для внутрисуставной инъекционной терапии при артрозах тазобедренного и коленного суставов 1-11 стадии (5-6 инъекций с интервалом 5-7 дней).

2. Внутрисуставная оксигенотерапия.

Внутрисуставная оксигенотерапия патогенетически обоснована, так как в условиях кислородной недостаточности усиливается гликолиз в тканях сустава, в результате чего накапливаются недоокисленные продукты обмена: молочная, пировиноградные кислоты. Для их окисления требуется усиленная доставка кислорода в ткани сустава. Кроме того, кислород растягивает капсулу сустава и создает разгружающую “газовую” подушку.

Методика заключается в 5—6 кратном введении медицинского кислорода в полость коленного (40 -80 мл.) и тазобедренного (10-20 мл.) суставов с интервалом 5-7 дней. Применяется как самостоятельный способ лечения, так и в сочетании с хондропротекторами и кортикостероидами.

3. Ультрафонофорез хондроксида в лечении остеоартроза.

Хондроксид, действующим началом которого является хондроитин сульфат, полученный из хрящевой ткани крупного рогатого скота, относится к замещающе-восстановительным средствам, идентичным мукополисахаридам и гликозаминам. Благодаря этому он оказывает стимулирующее действие на регенерацию суставного хряща.

Рекомендуется для наружного применения путем нанесения 2-3 раза в день на кожу над очагом поражения и втирания в течение 2-3 минут до полного впитывания.

Более эффективно применение хондроксида для лечения артрогенных болей при остеоартрозе путем ультрафонофореза. За счет присутствия в её составе диметилсульфоксида (ДМСО) повышается проницаемость кожи, а значит, улучшается проникновение в организм хондроитинсульфата, действующего в обмене протеогликанов, обеспечивая тем самым повышение синтеза компонентов хрящевого матрикса и торможение процессов деструкции хряща. Этим достигается противовоспалительный эффект при рецидивирующем синовите, являющемся одной из причин артрогенных болей при деформирующем остеоартрозе. Курс лечения включает 8—10 ежедневных процедур. Фонофорез осуществляют следующим образом: 5% мазь хондроксида наносят по окружности пораженного сустава и втирают в течение 2-3 минут до полного впитывания.

4. КВЧ терапия для стабилизации дегенеративно-дистрофических изменений в суставном хряще при остеоартрозе.

Методика КВЧ-терапии заключается в поочередном воздействии миллиметровыми волнами (l .=7,1 мм) на область грудины и местно на область пораженного сустава. Время воздействия на каждую область составляет 15-20 минут. Общее время облучения 45-60 мин. Курс лечения 10-15 процедур. Лечебное действие КВЧ терапии проявляется как на местном уровне, так и в местах, удаленных от патологического очага; противовоспалительное действие при синовите достигается за счет избирательного влияния миллиметровых волн на активность определенных лизосомных ферментов синовиальной среды пораженных суставов.

5. Лазеротерапия* применяется как основной метод лечения (противовоспалительный, аналгезирующий, стимулирующий эффекты), так и в качестве фактора, снижающего риск применения кортикостероидов и манипуляций на костях и суставах (антиоксидантное и протекторное действие монохроматического красного света лазера (МКС)). Для лазеротерапии применяют излучение гелий-неонового лазера с длиной волны 632 нм. Время обучения одной зоны составляет 1—3 мин., не более 15 минут в течение 1 сеанса при мощности потока 100 мВт/см². Число сеансов от 10 до 20. Показанием к применению методики лазеротерапии являются:

Методика внутривенного облучения крови применяется для не медикаментозного лечения ангиопатий различной этиологии, включая вегетотрофические нарушения нижней конечности и Зудековскую остеодистрофию. Методика заключается в венепункции, проведении через просвет иглы в вену световода (после чего пункционную иглу желательно извлечь из просвета вены) и проведении облучения крови МКС гелий-неонового лазера с мощностью лазерного света на рабочем конце световода 5-10 мВт. в течение 10~15 минут. Сеансы облучения повторяются 2 раза в неделю, общим числом 5-6.

*Методическая информация:

• Применение оптических квантовых генераторов в поликлинических условиях для лечения ортопедо-травматологических больных. / Берглезов М.А., Топоров Ю.А., Вялько В.В., Капичникова Л Г., Угнивенко В. И. // методические рекомендации, Москва,1985.
• НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ЛАЗЕРЫ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

6. Декомпрессия метаэпифиза, пролонгированные внутрикостные блокады, внутрикостное лазерное облучение.

Патогенетически обоснованной и достаточно эффективной является методика декомпрессии зоны метаэпифиза бедра. Устранение повышенного внутрикостного давления способно “сломать” ишемический цикл заболевания. Успех от применения этой методики колеблется от 40 до 90%. Эффективность лечения повышается при применении малотравматичного и доступного в амбулаторных условиях метода туннелизации зоны метаэпифиза с декомпрессией кости и проведением лечебных блокад. Декомпрессия осуществляется в области большого вертела, мыщелков бедра, голени, внутренней лодыжки и пяточной кости. Методика костной декомпрессии заключается: 1) в пункции кортикального слоя кости иглой Дюфо (после послойной анестезии кожи, подкожных тканей и надкостницы); 2) в формировании канала в губчатой кости спицей Киршнера через просвет иглы. В качестве пролонгатора используется желатиноль или аутокровь, добавляя в нее 2% раствор новокаина и сосудистые препараты (Курантил). В некоторых случаях (у больных сахарным диабетом с клиникой неклостридиального целлюлита, а также у пациентов, перенесших инфекцию — гонорея, хламидиоз и т.п.) уместно применение допустимых для внутривенного введения антибиотиков. Лекарственный раствор вводят медленно в объеме не более 5-20 мл. Манипуляцию повторяют через 7-10 дней, числом 3-5 на протяжении 6-8 недель. Целесообразно дополнять пролонгированные блокады внутрикостным лазерным облучением.

Методика внутрикостного облучения является одним из методов инвазивной лазеротерапии и заключается в проведении при помощи направителя (игла Дюфо) в область метаэпифиза специального световода и в облучении губчатого вещества кости гелий-неоновым лазером с мощностью излучения на рабочем конце световода 5-10 мВт. в течение 10-15 минут. Сеансы облучения проводятся общим числом 4—6. Схемы туннелизации и внутрикостного лазерного облучения зоны метаэпифизов крупных суставов представлены в статье:  Методы инвазивной лазеротерапии в травматологии и ортопедии./ Берглезов М.А., Вялько В.В., Угнивенко В.И.// Методические рекомендации. М.,1995, с 21. , также в монографии: НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ЛАЗЕРЫ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

7. Устранение гиперактивных зон болевой импульсации при синдроме фибромиалгии.

В результате травм, нарушения биомеханики и регионарных вегетотрофических нарушений в соединительной ткани опорно-двигательного аппарата возникают болезненные зоны нейродистрофического происхождения, которые являются основой формирования длительных болевых синдромов, обозначаемых различными авторами как фиброзит, периостит, фиброз, нейродистрофия, периартроз, нейрофибромиоз, миофиброз, миогелез и др. (более 25 названий). В англоязычной литературе эти патологические процессы обозначаются как фибромиагия или миофасциальные боли. Основными клинико-физиологическими свойствами триггерных пунктов является локальное уплотнение мышечной ткани, фасции, связок, надкостницы самой разной формы и величины (от нескольких мм. до см.) и локальная болезненность в виде боли, провоцируемой растяжением или давлением, вплоть до сильных спонтанных болей.

Способы нехирургической ликвидации болезненных узлов миогелеза.

I. Метод миофасциальной техники, при котором производится медленное давление на узел с элементами вращения (разминание узла). Длительность сеанса 3-8 минут, ежедневно, числом 10-20.

П. Применяется в случае неэффективности первого и заключается во введении раствора новокаина с дипроспаном в узел миогелеза под давлением Число инъекций 2-3 с интервалом 7 дней

III. Медикаментозная денервация узлов миогелеза. Введение в узел 2% раствора новокаина и спирта (в соотношении 1 1) N 3, возможно также введение ферментных препаратов папаина (лекозим) 10 (1-2) инъекции с интервалом 10 дней.

Хирургическая инактивация миофасциальных болей применяют в случаях, когда причиной боли в мышце являются дегенеративные изменения в виде рубцовых тяжей. В этом случае наиболее приемлемым способом устранения болей является рассечение или даже иссечение рубцовых тяжей (соединительно-тканных перемычек).

Методика. После предварительной анестезии кожных покровов и подлежащих тканей 2% раствором новокаина (5—8 мл) узким остроконечным скальпелем в проекции обнаруженной триггерной точки (ТТ) колющим движением рассекают весь пласт тканей, включая мышечные волокна. При этом в момент бокового движения скальпеля возникает ощущение пересечения плотного тяжа. Длина разреза (насечки) не должна превышать 0,5— 1 см, а глубина погружения скальпеля должна быть достаточной для того, чтобы рассечь мышечные волокна в зоне ТТ. Рану закрывают стерильной давящей повязкой. Опыт показывает, что далеко не всегда удается одномоментно инактивировать с помощью насечек все имеющиеся у пациента миофасциальные ТТ. Вновь обнаруженные ТТ инактивируют аналогичным образом.

При периостальных болях производят рассечение и механическую отслойку надкостницы на протяжении 0,5-3 см (операция выполняется под местной анестезией и легко переносится больными). Обычно периостальные боли локализуются в области крестца, большого вертела, мыщелков бедра и голени.

8. Многоканальная электромиостимуляция в ходьбе (МЭСМ).

Применяется у больных, в том числе старших возрастных групп, с выраженными нарушениями функции мышц и двигательного стереотипа с применением 6 канального стационарного электростимулятора под клинико-биомехано-электромиографическим контролем. Этот метод сочетается с мышечными, проводниковыми, внутрикостными блокадами, с внутрисуставной инъекционной терапией и электростимуляцией в покое. Положительный эффект лечения возможен, если при мануальном мышечном тестировании сила мышц составляет не менее 2 баллов. Кроме того, непременным условием стимуляции является возможность самостоятельного передвижения больного с дополнительной опорой или без нее на расстояние не менее 10 метров и отсутствие резко выраженного болевого синдрома.

Метод МЭСМ в ходьбе обладает целым рядом преимуществ:

• мышцы работают не в искусственном режиме, а в фазе их естественного возбуждения и сокращения в течение шага;
• интенсивность МЭСМ устанавливается по критерию достаточности для коррекции данного движения, вследствие чего тренировочный эффект достигается использованием средних физиологических напряжений мышц, что переносится пациентами более комфортно;
• тренировка мышц осуществляется путем суперпозиции их естественного и искусственного сокращений, ослабляя синхронное вовлечение двигательных единиц, вызванное электрическим сокращением;
• одновременная многоканальная стимуляция комплекса мышц нижней конечности и туловища позволяет производить полноценную коррекцию нескольких движений, что способствует более быстрому восстановлению функции ходьбы, выработке и поддержанию приближенного к норме двигательного стереотипа.

При поражении тазобедренного сустава (ТБС) применяют следующее сочетание мышц при МЭСМ в ходьбе:

1.

2. мышцы задней группы бедра: а) в первой половине ФО на стопу (в качестве разгибателей ТБС); б ) в последней четверти ФО и первой трети фазы переката (ФП) (в качестве сгибателей коленного сустава);

3. крестцово-остистые мышцы в конце ФО;

4 . четырехглавая мышца : а ) в конце ФО и в ФП (в качестве сгибателя ТБС ): б) в последней трети ФП и в первой половине ФО (в качестве разгибания КС);

5. икроножная мышца в конце ФО.

Комбинации стимулируемых мышц при заболевании коленного сустава включают:

1. четырехглавую мышцу бедра в первой половине ФО;

2. ягодичные мышцы в конце ФП и в первой трети ФО;

3. икроножную мышцу во второй половине ФО;

4. совместную стимуляцию короткой и длинной малоберцовой мышц, большеберцовой мышцы, общего разгибателя пальцев в первой половине ФО.

Временная программа электростимуляции определяет фазы стимуляции мышц в течение шага, которые должны соответствовать фазам их естественного возбуждения и сокращения. Задание временной программы МЭСМ в ходьбе осуществляют с использованием датчиков коленного угла.

В качестве датчиков синхронизации используются 2 датчика коленного угла потенциометрического типа. Для визуального контроля над временной программой стимуляции предусмотрены выходы на электронный осциллоскоп сигналов с обоих датчиков синхронизации с возможностью наложения на них сигналов начала и конца пачки стимулирующих импульсов одновременно с одного канала по выбору. Для удобства работы с прибором все каналы снабжены световыми индикаторами прохождения пачки стимулирующих импульсов, а два канала — по выбору — подключаются к системе звуковой индикации.

Для электростимуляции мышц используются мягкие накожные электроды прямоугольной формы размерами в зависимости от вида стимулируемой мышцы от 1х3 до 6х24 см, изготовленные на основе токопроводящей углеродистой ткани типа УУТ-2. После выбора стимулируемых мышц на их поверхности устанавливаются электроды, смоченные водой или физиологическим раствором, закрепляемые на конечностях фиксирующими манжетками. Места расположения электродов определяются анатомической локализацией соответствующих мышц, Активный электрод устанавливается на двигательную точку мышцы, а индифферентный помещается на расстоянии 2—8 см от активного электрода. В ряде случаев в зависимости от конкретных задач стимуляции данной мышцы можно сдвигать электроды как проксимальнее, так и дистальнее двигательной зоны. Типичная схема расположения электродов на пациенте при МЭСМ приведена на рисунке. В качестве стимулирующего сигнала используется серия прямоугольных однополярных импульсов напряжением от 30 до 90 В. Длительность импульса от 30 до 300 мкс. Частота следования импульса от 30 до 120 Гц. Амплитудные параметры подбираются индивидуально в зависимости характера и степени поражения стимулируемой мышцы.

Общий курс МЭСМ в ходьбе состоит обычно из 15-20 сеансов в зависимости от сложности поставленных в процессе реабилитации задач, а в ряде случаев при коррекции вторичных деформаций может достигать 30 сеансов. Контроль эффективности реабилитационного процесса и определение достаточного для больного количества сеансов осуществляется по данным клинического осмотра, параметров ЭМГ в покое и ходьбе, результатов подографического и педографического обследования.

9. Вибровытяжение для лечения рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза.

Наряду с “сухим” и подводным (вертикальным, горизонтальным) вытяжением в комплексном лечении остеохондроза хорошие результаты получены при использовании вибротракционного устройства (ВУ-5, АО Спинмедтех).

Показанием к вибровытяжению являются, рефлекторные, мышечно-тонические и нейродистрофические синдромы поясничного остеохондроза без корешковых выпадений. Лечение состоит из единого трехфазного процесса — релаксации, мобилизации, вибротракции и манипуляции Релаксацию мышц с помощью массажа и постизометрической релаксации проводят ежедневно. После релаксации мышц проводится ручная мобилизация. При наличии миофасциального синдрома — миофасциальный релиз. Вибротракция присоединяется со 2-3 дня (2-3 раза в неделю). Манипуляции начинают проводить с 3 дня (3 раза в неделю).

Сила прерывистого вытяжения составляет от 20 до 40 кг в зависимости от физических данных больного, возраста конституции, пола. Уровень вибрации не меняется — 25±3 ГЦ. Время воздействия от 2 до 5 минут в каждой позиции (на спине, на животе). Тракция начинается и прекращается очень мягко. Когда воздействие направлено на нижнепоясничный отдел — последний устанавливался в положение сгибания с помощью мягких валиков, и в положение разгибания, если требуется мобилизация поясничного отдела в целом. Каждый сеанс вытяжения с вибрацией заканчивается манипуляцией.

Смотри статью: "Лечение вертеброгенных болевых синромов с применением вибровытяжения и мануальной терапии"

10. Лечение синдрома грушевидной мышцы.

Piriformis syndrom возникает в результате контрактурного сокращения грушевидной мышцы и сдавливание седалищного нерва и нижнеягодичных артерий в области их выхода в ягодичной области (см. рисунок). Клинически это проявляется болью в ягодичной области с иррадиацией по задней поверхности бедра. Нередко боль иррадиирует в область стопы. Длительное сдавливание седалищного нерва приводит к развитию компрессионно-ишемической невропатии, сопровождающейся длительным и упорным болевым синдромом, что в конечном итоге приводит к стойкому нарушению функции нижних конечностей.

Медикаментозная блокада грушевидной мышцы. Положение больного на животе. Пункционная игла длиной 15-20 см. проводится из точки в области заднего отдела большого вертела в направлении к задней верхней ости под нижним краем большой ягодичной мышцы на глубину 8-12 см. до места выхода седалищного нерва. Затем направление иглы изменяют кпереди и, после преодоления сопротивления мышечной фасции, вводят 30,0 0,5% раствора новокаина с 50 мг гидрокортизона (1,0 дипроспана) и 400 мг цианкобаламида. При правильном введении наблюдают парестезию в зоне иннервации кожной ветви седалищного нерва, иногда — быстро проходящее онемение всей конечности.

11. Лечение синдрома пояснично-подвздошной мышцы. (Psoas-syndrona)

Причиной контрактурного сокращения, укорочения и воспаления мышцы являются патологические изменения грудопоясничного отдела позвоночника и заболевание тазобедренного сустава. Патология этой мышцы приводит к перекосу таза в больную сторону, давлению на область тазобедренного сустава, вызывая вторичное его воспаление и ротационно-сгибательную и приводящую контрактуру. Этот синдром является причиной стойких болей и контрактур не менее чем у 30% больных, имитируя и отягощая течение различных заболеваний и повреждений тазобедренного сустава. На рентгенограмме поясничного отдела обычно определяется усиление тени m. psoas, искривление позвоночника во фронтальной плоскости, связанное с перекосом таза и гиперлордоз поясничного отдела (Синдром пояснично-подвздошной мышцы и нарушение функции тазобедренного сустава).

Методика устранения psoas-syndrom'a на ранних стадиях производится методом постизометрической релаксации, в случае неэффективности выполняется лекарственная блокада мышцы. Комплексное лечение включает методы стабилизации поясничного отдела позвоночника (режим разгрузок, бандаж, лечебную гимнастику с целью укрепления мышц туловища), общеукрепляющую, противовоспалительную медикаментозную терапию, гидрокинезотерапию, миорелаксанты.

Лекарственные блокады m. iliopsoas проводят в случае резко выраженного болевого синдрома по следующим методикам:

Лекарственную смесь в объеме 50-100 мл (0.5% раствор новокаина, 25-50 мг гидрокортизона, 400 мг цианкобаламида) после соответствующей анестезии через иглу длиной 15-20 см. вводят в брюшко iliopsoas, расположенное в области малого таза. Место введения: 6 см. ниже паховой складки на уровне средней и наружной ее трети. Проведение иглы: под углом 30° к поверхности бедра в направлении к задней верхней ости подвздошной кости, через lacuna musculorum в полость малого таза до появления сопротивления мышечной фасции. Правильность введения определяют по мере появления парестезии в проекции иннервации бедренного нерва и устранения мышечного компонента сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе.

Блокада поясничной мышцы паравертебральным доступом. Паравертебрально (отступя от остистого отростка на 5-6 см.) на уровне L1-L2 вводят пункционную иглу длиной 15-20 см. до упора в поперечный отросток позвонка и, огибая его по верхнему краю, до ощущения “провала” на глубину 5 см. в переднем направлении. При технически правильном проведении блокады в момент введения появляется ощущение тепла в конечности, парестезии, ликвидация болей в области тазобедренного сустава.

В случае отсутствия навыков или необходимых для проведения полноценной пункции инструментов, лекарственную смесь вводят в область “Скарповского треугольника” кнаружи от сосудистого пучка.

12. Устранение блокады коленного сустава при болезни Гоффа.

Болезнь Гоффа коленного сустава обусловлена гиперплазией и воспалением области жировой ткани крыловидных складок и характеризуется следующими клиническими признаками: неполное разгибание в суставе без явной заинтересованности менисков и связочного аппарата, припухлость сустава в передненижнем отделе, псевдофлюктуирующее образование по обе стороны от собственной связки надколенника, гипотрофия, снижение функции 4-х главой мышцы бедра и ее внутренней головки, функциональная нестабильность коленного сустава. Нередко возникают блокады коленного сустава за счет гиперплазии и воспаления жировой клетчаткой, расположенной в области крыловидных складок.

Методика устранения блокады коленного сустава заключается в проведении манипуляции: из передневнутреннего доступа в направлении к суставной поверхности нижнего полюса надколенника на глубину 4-5 см. вводится игла, через которую вводят 1,0 дипроспана (область крыловидной складки). Затем иглу продвигают в заднепроксимальном направлении до ощущения “провала” и внутрисуставно вводят 60~120 мл кислорода. Для достижения желаемого результата достаточно 1—3 инъекций с интервалом в 1 неделю. Лечение дополняется сеансами лазеротерапии, проводимыми ежедневно № 15. Больному рекомендуется лечебная гимнастика (укрепление мышц-разгибателей голени в изометрическом режиме), ходьба с перекатом через передний отдел стопы. Смотри: Болезнь Гоффа коленного сустава.

Эффективность комплексного лечения НФНК.

Оценка результатов лечения проводилась по методике регресса экспертных признаков (Таблица 2) и данных объективного исследования. Процент положительных результатов в среднем составил 85, без эффекта 12. Прогрессирование заболевания наступило у 3% пациентов (в основном пациенты с тяжелой сопутствующей патологией). Уменьшение болевых ощущений и снижение дозировки и количества приемов нестероидных противовоспалительных препаратов достигнуто у всех больных, что позволило значительно улучшить общее состояние и повысить двигательную активность пациентов.

Таким образом, разработанные методы медицинской реабилитации для применения в амбулаторных условиях позволили существенно повысить уровень и качество оказания помощи больных с тяжелыми нарушениями функции нижних конечностей при различной ортопедической патологии. Применение указанных методов приводит к длительной ремиссии дегенеративного процесса и повышения качества жизни пациентов, расширяет возможности амбулаторной ортопедии.