Двигательная реабилитация при эндопртезировании тазобедренного сустава

Профессор М.В. Девятова, доцент Г.И. Смирнов, профессор В.М. Машков, Г.И. Панова
Санкт-Петербургская академия физической культуры им. П.Ф. Лесгафта
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена

Тазобедренный сустав - важнейший сустав для опоры и передвижения человека в пространстве. Патология тазобедренного сустава влечет за собой ухудшение функционирования всего опорно-двигательного аппарата, в первую очередь позвоночника. Боль и ограничение подвижности делают больных инвалидами. В последние годы одним из наиболее эффективных и перспективных методов хирургического лечения является эндопротезирование тазобедренного сустава. Ежегодно в мире выполняется более 450 тыс. таких операций.

Разнообразные модели эндопротезов, используемые для этой цели, дают возможность после оперативного вмешательства вернуть больным нормальную походку. При хороших результатах функция оперированной конечности восстанавливается полностью. При удовлетворительных результатах походка существенно не изменяется, но отмечается уменьшение болей. Больные нуждаются в адаптации к изменившимся условиям опоры и передвижения. Имплантированный искусственный сустав представляет собой "новый орган" и его полноценное интегрирование в кинематическую цепь оперированной конечности зависит от двигательной реабилитации не только тазобедренного сустава, но и всего опорно-двигательного аппарата. Методика двигательной реабилитации разработана врачами Российского центра эндопротезирования НИИТО им. Р.Р. Вредена совместно с преподавателями лечебной физкультуры ГАФК им. П.Ф. Лесгафта и апробирована в течение последних пяти лет. Данную методику использовали с участием 400 больных. Хорошие результаты восстановления функции оперированной конечности получены у 72% больных, удовлетворительные с уменьшением болей при ходьбе - у 20%, неудовлетворительные - у 8%.

В двигательной реабилитации больных при эндопротезировании тазобедренных суставов нами выделено шесть двигательных режимов: подготовительный, щадящий, тонизирующий, ранний восстановительный, поздний восстанови тельный, адаптационный.

Подготовительный режим соответствует предоперационному периоду. Предоперационное состояние опорно-двигательного аппарата играет важную роль в успехе оперативного лечения и дальнейшей двигательной реабилитации.

У больных с коксартрозом функциональное состояние этого аппарата, особенно больной конечности, существенно снижено. Наличие болевого синдрома заставляет щадить конечность, что сопровождается гипотрофией мышц и перераспределением их тонуса. В мышцах больной конечности появляются участки уплотнения, склерозирования, снижается их эластичность. Время сокращения и особенно расслабления удлиняется.

Такое состояние мышц сказывается на трофике всех тканей тазобедренного сустава. Нарушение трофики тканей способствует развитию остеопороза и может стать причиной осложнений как при операциях, так и в послеоперационном периоде.

По мере развития заболевания появляются контрактуры тазобедренного сустава, влекущие за собой изменение положения таза, что сопровождается сглаживанием поясничного лордоза. Эти изменения нарушают биомеханику ходьбы, увеличивают нагрузку на позвоночник, вызывая в нем вторичные патологические изменения.

Перераспределение мышечного тонуса приводит к изменению потока импульсов в центральный двигательный анализатор. На фоне болевой доминанты формируется и закрепляется патологический двигательный стереотип, что затрудняет дальнейшую реабилитацию больных.

Из сказанного ясна важность предоперационной двигательной реабилитации, направленной на: 1) повышение эмоционального тонуса, 2) улучшение корковых процессов, 3) улучшение трофики всех тканей больной конечности, 4) декомпрессию поясничного отдела позвоночника и увеличение диастаза суставных поверхностей тазобедренного сустава, 5) обучение упражнениям, рекомендованным для раннего послеоперационного периода.

Первая и вторая задачи решались применением общеукрепляющих упражнений,

на внимание, координацию, упражнений на растягивание мышц. Решение третьей задачи требовало дифференцированного подхода к мышцам. Функциональное состояние мышц, находящихся в повышенном тонусе, улучшалось упражнениями пассивными, на расслабление, на растягивание и динамическими упражнениями. Мышцы, находящиеся в гипотонусе, активизировались упражнениями на расслабление, динамическими упражнениями и дозированным сопротивлением.

С целью декомпрессии поясничного отдела позвоночника и увеличения диастаза в тазобедренном суставе использовались укладки, способствующие расслаблению мышц туловища и нижних конечностей, подводное вытяжение, при ходьбе - приспособления, фиксирующие поясничные отделы позвоночника, и опора на костыли без нагрузки на больную конечность.

Последняя задача решалась упражнениями прикладного характера, направленными на самообслуживание в постели.

В послеоперационном периоде первые 3-5 дней больные занимались по щадящему режиму. Этот режим характеризуется острым послеоперационным реактивным воспалением тканей в области оперативного вмешательства. Общие задачи включали профилактику послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, пролежней. Для этого использовались упражнения в грудном и диафрагмальном дыхании, упражнения для всех суставов верхних конечностей, мелких суставов нижних конечностей, упражнения прикладного характера на самообслуживание.

Основной задачей этого периода являлось обеспечение покоя области послеоперационной раны для уменьшения симптомов реактивного воспаления. Для этого использовались укладки, способствующие созданию оптимальных анатомо-физиологических условий для оперированной конечности. Основное внимание уделялось укладкам, предупреждающим наружную ротацию больной конечности. Кроме того, использовались динамические упражнения для мелких суставов конечностей и упражнения в диафрагмальном дыхании для уменьшения отечности в области послеоперационной раны.

В третьем, тонизирующем, режиме (с 3-5-го дня до 15-го дня) двигательная активность больных расширялась. Основные специальные задачи режима: 1) улучшение трофики тканей оперированного тазобедренного сустава, 2) обучение вставанию и ходьбе с опорой на костыли.

Первая задача решалась упражнениями для всех суставов здоровой конечности и мелких суставов больной. Во избежание послеоперационных осложнений упражнения для тазобедренных суставов в положении лежа как здоровой, так и больной конечности выполнялись в облегченных условиях. В положении стоя упражнения выполнялись с опорой на здоровую ногу и руки, скользя больной ногой по опоре без преодоления ее веса. При этих упражнениях, учитывая вероятность вывиха головки эндопротеза, исключались упражнения на приведение бедра.

Ранний восстановительный режим (с 15-го дня до 6-8 недель) характеризуется преобладанием процессов резорбции разрушенных костных структур и рубцеванием мягких тканей.

Основными специальными задачами этого режима являлись:

1) улучшение трофики тканей тазобедренного сустава и поясничной области;

2) профилактика рубцовых контрактур в области оперированного сустава;

3) улучшение функционального состояния стоп.

Улучшение трофики тканей в области сустава и поясницы достигалось упражнениями для мышц спины, ягодиц, плечевого пояса.

Для профилактики рубцовых контрактур использовались пассивные упражнения по максимально возможной амплитуде. Из активных упражнений выполнялись упражнения на растягивание мышц в облегченных условиях, стретчинг и ПИР (постизометрическая релаксация). По-прежнему исключались упражнения на приведение бедра.

Для решения третьей задачи использовались динамические упражнения и упражнения с сопротивлением для мышц стопы и голени в исходном положении лежа и сидя.

В позднем восстановительном двигательном режиме (с 6-8-й недели) преобладает процесс регенерации костной ткани, который продолжается до 10-12 недель.

Основными задачами этого режима явились:

1) ускорение остеоинтеграции оперированной конечности;

2) улучшение функционального состояния мышц больной конечности;

3) обучение ходьбе с дозированной опорой на больную ногу;

4) улучшение функционального состояния мышц туловища.

Для решения этих задач использовались упражнения для всех суставов ног с преодолением веса конечностей в исходном положении лежа и стоя, упражнения на координацию, равновесие, в диафрагмальном дыхании, упражнения в активном и пассивном растягивании мышц, а также в кратковременном статическом напряжении, упражнения для поясничного отдела позвоночника в исходном положении стоя; ходьба с дозированной осевой нагрузкой на оперированную конечность.

Адаптационный режим (с 10-12-й недели). В этом режиме происходят подготовка больных к бытовым нагрузкам и социальная адаптация. Задачами этого режима являлись:

1) улучшение функционального состояния опорно-двигательного аппарата;

2) обучение обычной ходьбе;

3) повышение выносливости к статическим нагрузкам оперированной конечности.

Для решения этих задач использовались упражнения на расслабление мышц туловища, конечностей; упражнения в активном и пассивном растягивании мышц больной конечности, склонных к образованию контрактур; упражнения на укрепление мышц конечностей и туловища; обучение щадящей и обычной ходьбе. При невозможности восстановления обычной ходьбы - формирование у пациента индивидуальных компенсаций.

Апробация разработанной методики позволяет рекомендовать ее для двигательной реабилитации больных с эндопротезированием тазобедренного сустава.