Асептический некроз головки бедра

Keret (1981) заметил, что нарушение роста и развития суставного хряща у детей, леченных по поводу врожденного вывиха бедра, соответствовало рентгенологическим признакам, описанным предварительно у пациентов с болезнью Пертеса.

Прогноз у больных с ишемическим некрозом, леченных по поводу врожденного вывиха бедра, связан с ранними рентгенологическими изменениями, выявленными в головке бедренной кости (4, 14, 24, 31, 61, 62, 72). Некоторые ортопеды расценивают нарушение оссификации в ядрах эпифиза как вариант нормы (15, 49), либо как физиологическую реакцию адаптации на изменившиеся условия нагрузки в суставе (61, 64, 73). О наличии же патологического процесса, по мнению большинства авторов, можно утверждать лишь при выявлении отрицательной динамики этих изменений (15, 35, 49, 61). Многим исследователям недостает также продолжительного периода наблюдений за растущими пациентами, когда точная оценки клинико-рентгенологических показателей не вызывает сомнения.

При рентгенологическом обследовании больных на ранних стадиях асептического некроза в наиболее нагружаемом верхненаружном участке головки бедра выявляется очаговое уплотнение костной ткани в ее субхондральной области, связанное с эндостальным костеобразованием по периферии очага некроза и реактивным остеопорозом окружающей жизнеспособной кости. Порой отмечается пятнистый неравномерный пороз головки и шейки бедра или малые зоны уплотнения выглядят в виде дымки на фоне нормальной костной ткани (Francia u. а., 1979). При этом нередко удается выявить достоверный признак асептического некроза головки - симптом «яичной скорлупы» в виде серповидной полоски просветления в верхнем полюсе головки непосредственно под субхондральным слоем костной ткани. Он связан с возникновением импрессионного перелома некротических трабекул и начинающейся деформацией головки.

В начальной стадии процесса контуры головки и суставная щель не изменены. В дальнейшем по мере рассасывания мертвых костных балок происходит ослабление их прочности и образуется импрессионный перелом.

Некротический участок треугольной или дискообразной формы локализуется в самом нагружаемом - верхненаружном сегменте головки. Очаг некроза в виде плотной тени окруженной светлой остеолитической зоной, за которой отчетливо определяется зона склероза. По мере прогрессирования патологического процесса костная перестройка сопровождается вовлечением в заболевание суставного хряща и возникновением симптомов деформирующего артроза.

Заболевание, как правило, выявляется с опозданием. Способствовать более ранней диагностики этой патологии признаны дополнительные методы исследования, в частности -метод контрастной флебографии головки бедренной кости, позволяющий подтвердить диагноз на ранних стадиях заболевания. С помощью чрескостной флебографии чаще всего выявляются бессосудистые зоны,

В последние годы для своевременной диагностики некроза широко применяется метод радионуклидной остеосцинтиграфии, позволяющий обнаружить патологическую перестройку кости до ее рентгенологических проявлений. Для идиопатического некроза головки бедренной кости характерно наличие дефекта накопления радиофармацевтического препарата в области верхненаружного сегмента головки, проекционно соответствующего очагу некроза, в сочетании с повышенным накоплением препарата в пограничных с этим сегментом зонах Причем различный в каждом отдельном наблюдении уровень накопления препарата позволяет определить активность течения асептического некроза и прогнозировать дальнейшее развитие патологического процесса (И. В. Шумада с соавт., 1984).

Новые возможности для ранней диагностики асептического некроза и планирования оперативных вмешательств открываются с использованием при обследовании больных компьютерной томографии ( В. С. Дедушкин с соавт., 1991 и др.), (рис.2).

Рисунок 2. Компьютерная томография. Через 3 (А) и 6 (Б) месяцев от начала заболевания. АНГБК.

А так же магнитно-резонансная томография. Чувствительность МРТ исследования достигает 90 - 100% в начальных стадиях заболевания (рис 3).

Рисунок 3. АНГБК. А - рентгенограмма по Лаунштейну, Б - МРТ фронтальная плоскость, В - МРТ горизонтальная плоскость.

Единого мнения о стадиях течения асептического некроза головки бедренной кости нет, что отрицательно влияет на все аспекты решения данной проблемы. На сегодняшний день существует множество классификаций заболевания с выделением от 3 до 6 стадий развития процесса (А. А. Прохоров, А. А.Румянцева, 1976г; Т. А. Ревенко с соавт., 1978;

И. В. Шумада с соавт., 1980; И. А. Риц с соавт., 1981 и др.). Наиболее соответствует указанным требованиям классификация с выделением 4 стадий заболевания, разработанная в институте им. М. И. Ситенко (Н. И. Кулиш, В. А. Филиппенко, 1986).

Первая стадия - стадия начальных явлений - клинически характеризуется периодически возникающими, чаще после нагрузки, болями в тазобедренном суставе, порой ирра-диирующими. Движения в тазобедренном суставе сохранены. Рентгенологически: контуры головки бедра сохранены, суставная щель обычной высоты. Имеются очаги остеопороза и остеосклероза, на профильных рентгенограммах возможно выявление тонкой субхондральной линии просветления (симптом «яичной скорлупы»).

Вторая стадия - стадия импрессионного перелома, который сопровождается интенсивными болями. Боли становятся постоянными, не исчезая даже в покое. Отмечается характерная иррадиация болей и область коленного сустава, наблюдается атрофии мышц бедра. Наступает резкое ограничение ротационных движений, появляется ограничение отведения. Рентгенологически: нарушение контура головки бедра в виде уплощения или ступе-необразной деформации в ее наиболее нагружаемой верхненаружной части за счет импрессии некротического очага, вокруг которого расположена зона остеолиза и реактивного склероза. Суставная щель неравномерно расширенна, вертлужная впадина остается ин-тактной.

Третья стадия - стадия вторичного артроза, когда в патологический процесс вовлекается вертлужная впадина. Клинически отмечаются значительные боли - которые носят постоянный характер, а интенсивность их уменьшается лишь в покое Движения в тазобедренном суставе ограничены в трех плоскостях. Появляются сгибательно-приводящие контрактуры в пределах 10-15° и, как следствие - функциональное укорочение конечности. Нарушение походки, атрофия мышц. Рентгенологически: костные разрастания по краям вертлужной впадины, неравномерное сужение суставной щели. Контуры головки резко изменены, имеются костные разрастания. Очаг некроза, захватывающий до 1/2 и более головки, определяется отчетливо, по окружности его наблюдается широкая зона остеолиза и склероза.

Четвертая стадия - стадия исхода - характеризуется постоянными болями локализующимися в области тазобедренного сустава и часто в пояснично-кресцовом отделе позво­ночника. Атрофия мышц бедра достигает 5-8см. ротационные движения отсутствуют, движения в сагитальной плоскости резко ограниченны. Значительно нарушает походку выраженная сгибательно-приводящая контрактура. Из-за болей больные вынужденны пользоваться тростью или палочкой. Рентгенологическая картина соответствует запущен­ной стадия деформирующего коксартроза Определяется значительная деформация верт-лужной впадины с грубыми краевыми разрастаниями. Суставная щель резко сужена, го-ловка бедра седловидно деформрованна, имеет краевые разрастания, часто находится в положении подвывиха. Очаг некроза дифференцируется хуже, фрагментирован, склерози-рован, ширина окружающих его зон остеолиза и склероза уменьшена, эти зоны пятнисты и неравномерны.

Лечение

Лечение АНГБК должно быть комплексным и дифференцированным в зависимости от стадии и клинического проявления заболевания, а прогноз заболевания зависит от ранней диагностики заболевания, распространенности остеонекроза и адекватной тактики лечения

1. Консервативное лечение. Комплекс медицинской реабилитации при АНГБК включает в себя;

• Соблюдение оптимального ортопедического режима и лечебной гимнастики,
• медикаментозную терапию,
• Деномгфесспонпукз тупнслпзацпю и пролонгированные внутрикостные блокады,
• Внутрисуставную инъекцнокную терапию;
• Коррекцию ходьбы, в т.ч. с применением многоканальной электромиостимуляции;
• Электромиомуляцию;
• Физиотерапию (КВЧ-терапия, лазеротеряпия, магнитотерапия)

Ортопедический режим. Особое значение имеет соблюдение ортопедического режима. Мы не разделяем мнение некоторых авторов, предлагающих режим максимальной раз­грузки сустава (костыли) на длительный период и соблюдение постельного режима в начальный период заболевания. Наш опыт работы и исследования, проведенные в лаборатории биомеханики ЦИТО, свидетельствуют о том, что ходьба на костылях более 2-3 месяцев приводит к прогрессирующей гипотрофии и нарушению функции основных групп мышц, формированию стойкого болевого синдрома и вегетотрофических нарушений, нарушению двигательного стереотипа. Это отягощает ортопедический статус больных и приводят к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, что в свою очередь утяжеляет течение АНГБК, провоцирует развитие патологического процесса в контралатеральном суставе, вызывает проблемы в смежных суставах и позвоночнике. Мы полагаем, что не следует ограничивать ходьбу пациента, достаточно лишь исключить инерционные нагрузки на сустав (бег, прыжки, подъем тяжести), использовать трость следует лишь первые 3-4 недели от начала болевого синдрома и при ходьбе на длинные расстояния. Напротив, дозированная ходьба (15 - 20 минут) в среднем темпе, ходьба по ступенькам вверх, занятия на велотренажере, плавание облегчают течение и сокращают; сроки первых стадий заболевания. Необходимы мероприятия, направленные на снижение избыточного веса тела.

Медикаментозное лечение.

В начальных стадиях заболевания патогенетически обоснованным является применение сосудистых препаратов для уменьшения ишемических изменений в головке беренной кости, нормализации реологических свойств крови, устранения микротромбозов. Такими свойствами обладает препарат Курантил (дипиридамол). Первые сообщения об успешном применении этого препарата (эффективность – 84%) при АНГБК датированы 1988 г. (Голопатюк А.С., Шарафутдинов). За рубежом для этих целей в последние годы применяют вазоактивный препарат Нафтидрофурил (Naftidrofuryl, Naftilux). Аналогичный эффект может быть получен при применени препаратов Ксантинол никотинат, Трентал (Нейко Е.М.,1997). Курс лечения 1 –3 мес.

Регуляторы кальциевого обмена. Препараты этидроновой кислоты (Ксидифон, Фосамакс и др.) способствуют ремоделированию нормальной костной ткани в сочетании с альфакальцидолом (a D3TEVA) и препаратами кальция (из расчета 1,5 грамма в сутки). Курс лечения 8 месяев.

Хондропротекторы – препараты, восстанавливающие метаболизм суставного хряща (Румалон, Артепатон, Стекловидное тело, Мукартрин и другие) в сочетании с витаминами группы В (В6,В12) применяются курсами 1 – 2 раза в год. Курс внутрисуставных иньекций стекловидного тела и кислорода в тазобедренный сустав (N5) рекомендуется нами в 3 и 4 стадиях заболевания.

Устранение болевого синдрома в начальных стадиях АНГБК является важной задачей при лечении больных, позволяющей устранить многие причинно-следственные механихмы заболевания. Наиболее эффективным методом устранения боли является блокада пояснично-подвздошной мышцы, проведение которой в сочетании с другими лечебными воздействиями, позволяет устранить или уменьшить проявление болевого синдрома до минимума.

2. Оперативное лечение. Даже консервативное длительное лечение больных с АНГБК не приводит к полному выздоровлению. Рано или поздно исход такого лечения - коксартроз. Очевидно, поэтому ведущие ортопедические школы мира отдают предпочтение различным видам оперативных вмешательств при АНГБК (22, 25, 26, 32).

Для лечения больных с АНГБК применяют различные оперативные вмешательства: артродез,  различные виды корригирующих остеотомии бедра, эндопротезирование тазобедренного сустава, туннелизация и др.

1. Артродез тазобедренного сустава. Показаниями к операции являются: молодой возраст пациентов, односторонняя локализация процесса (рис. 5; рис. 6).

Рисунок 4. Схема операции артродез.

Рисунок 5. Схема операции артродез.

2. Взаимозамещение верхнего полюса по Соколовскому А.М.

Рисунок 6. Схема операции взаимозамещения верхнего полюса по Соколовскому А. М.

3. Другие виды остеотомий бедра.

nedug.ru/common/data/pub/images/articles/90923/5354.jpg" align="baseline" border="0">

Рисунок 7. Схемы различных остеотомий бедра: а-медиализирущая, -варизирующая, в-вальгизирующая, г-флексионная, д-экстензионная

4. Двухполюсное эндопротезирование  тазобедренного сустава. 

Заключение

Таким образом, асептический некроз бедренной кости довольно частая двухсторонняя патология, которой болеют преимущественно мужчины работоспособного возраста. Даже адекватное консервативное лечение не приводит к излечению, а только замедляет усугубление патологического процесса. По нашему мнению, как и ряда других авторов (22, 25, 26, 32), основным методом лечения данной патологии у взрослых должен быть оперативный.

Самая «древняя» операция при изучаемой патологии – артродез. По нашему мнению может быть операцией выбора у небольшой части  больных. Хотя некоторые ортопеды считают, что достичь цели у этих больных сложно из-за нарушенного питания головки бедра (8, 21, 22). Преимущество этого вида оперативного вмешательства состоит в том, что только эта операция полностью прерывает развитие патологического процесса в головке бедра и  на все оставшееся время лишает больного изнурительного болевого синдрома. Но отсутствие движений в суставе после операции и возникающие в позднем послеоперационном периоде перекос таза, боковое искривление поясничного отдела позвоночника с развитием или усугублением остеохондроза с корешковыми болевыми синдромами не позволяют отдать предпочтение этому оперативному вмешательству.

Очевидно, из-за незнания основных этиологических факторов, как причины развития АНГБК применяемые реконструктивные операции на тазобедренном суставе не всегда приводят к желаемому исходу. По нашим данным реконструктивные операции  направлены на изменение нагрузки на проксимальную часть бедренной кости не ликвидируют первопричину развития болезни, и у преимущественного большинства наблюдаемых нами больных, патологический процесс в головке бедра продолжался  с исходом в деформирующий коксартроз, требующий эндопротезирование сустава. Применяемые реконструктивные оперативные вмешательства только отодвигают сроки эндопротезирования тазобедренного сустава на неопределенное время, наступление которого прогнозировать не возможно.

По всей вероятности будущее в оперативном лечении принадлежит пластическим операциям, направленным на создание лучших условий кровообращения как в проксимальной части бедренной кости и в вертлужной впадине, так и в параартикулярных тканях.

Литература

1.        Абакаров А.А. Аппарат для функционального лечения врожденного вывиха бедра у детей // Ортопед.,травматол. - 1988. - №  4. - С. 50 -52.

2.        Абакаров А.А., Мельгунов А.В, Богосьян А.Б. Асептический некроз головки бедренной кости у детей с врождённым вывихом бедра // Ортопед.,травматол. - 1986. - № 3. - С. 10 - 13.

3.        Абакаров А.А., Мельгунов А.В, Свободова А.М. Профилактика асептического некроза головки бедренной кости при консервативном лечении врожденного вывиха бедра у детей // Ортопед.,травматол. - 1984. - №  4. - С. 18 - 20.

4.        Алиев М.Д., Яновская   Э.М., Каримов А.Г. Динамика репаративных процессов при асептическом некрозе головки бедренной кости после консервативного лечения врождённого вывиха бедра у детей по данным радионуклидного исследования // Азерб. мед. журнал. - 1987. - № 12. - С. 46-50.

5.        Волков М.В. , Тер-Егиазаров Г.М. , Юкина Г.П. Врождённй вывих бедра. - М. : Медицина , 1972. - 158 с.

6.        Гафаров Х.З., Юсупов Р.Ф., Андреев П.С. Диагностика и комплексное лечение асептических некрозов головки бедренной кости у детей : Методические рекомендации . - Казань , 1988. - 11 с.

7.        Гафаров Х.З., Ахтямов И.Ф. Лечение асептических некрозов головки бедренной кости аппаротом Илизарова // Методы Илизарова - достижения и перспективы: Тез. докл. международной конференции, посвященной памяти академика Г.И. Илизарова. - Курган, 1993. - С.195-197.