Негоспитальные пневмонии у больных пожилого и старческого возраста

В.А. Юхимец, Т.Б. Рагузина, В.Г. Слабченко,
Г.Б. Капитан, Н.Н. Недлинская, В.В. Дяченко
Институт фтизиатрии и пульмонологии
им. Ф.Г. Яновского АМН Украины

Пневмония представляет собой одно из самых распространенных заболеваний органов дыхания [11, 19]. Существенным фактором риска развития пневмоний является пожилой и старческий возраст. Пневмония у данной категории больных представляет серьезную проблему из-за значительной частоты её возникновения, трудностей диагностики и лечения, высокой летальности [1, 2].
Пневмонии занимают 1-е место среди причин смертности от инфекционных заболеваний, но если среди всех причин летальности у больных всех возрастных групп - 6-е место, то у больных старше 65 лет - уже 4-е [2].
Распространенность негоспитальных пневмоний (НП) среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве в конце 90-х годов составляла около 17,4 на 1000 населения [2, 5]. В США ежегодная заболеваемость пневмонией у стариков, проживающих в домашних условиях, составляет 20-40 на 1000 населения, а у находящихся в гериатрических учреждениях - 60-115 на 1000 [5, 11, 13, 27].
В Европе этот показатель составляет 25-44 случая на 1000 человек в год [3]. Смертность среди пожилых пациентов от пневмонии в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и составляет, в среднем, 5 %, в то же время у пациентов, нуждающихся в госпитализации, доходит до 21,9 %, а среди них у пожилых - до 46 % [1, 2, 13, 14, 16]. В Украине заболеваемость пневмониями среди взрослого населения за 1998-1999 годы составляет соответственно 469,5 и 403,2, а смертность - 10,0 и 12,7 на 100 тыс. населения [17]. Статистические данные о заболеваемости и смертности от НП среди лиц пожилого и старческого возраста в Украине отсутствуют.

Приведенные данные отражают сложность проблемы и настраивают врача на поиск путей оптимизации диагностики и лечения пневмонии.
Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной ткани, нарушенной вентиляции и перфузии.

Основные патогенетические факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста [1, 24]:

• комплекс характерных структурных возрастных и функциональных изменений бронхо-легочной системы;
• нарушение мукоцилиарного клиренса вследствие уменьшения количества реснитчатых клеток наряду с увеличением числа слизистых клеток с повышенной продукцией слизи;
• уменьшение количества эластических волокон в легочной ткани в результате их разрушения при длительном курении и при наличии хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ);
• снижение активности сурфактанта, фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов;
• снижение возможности адаптации к гипоксии и гиперкапнии (основным признакам тяжелого течения пневмонии с развитием острой дыхательной недостаточности).

Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию важно для врачей различных специальностей, курирующих пожилых людей, поскольку пневмония у стариков часто протекает на фоне сопутствующих заболеваний, нередко в стадии декомпенсации, имеет скудную или атипичную клиническую картину, что затрудняет ее своевременную диагностику, усложняет лечение больного и ухудшает прогноз заболевания [5, 29, 40].

Среди факторов, способствующих развитию негоспитальной пневмонии у пожилых лиц, можно выделить следующие:

• сердечная недостаточность;
• хронические обструктивные заболевания легких;
• заболевания центральной нервной системы (сосудистые, атрофические);
• онкологические заболевания;
• сахарный диабет, инфекции мочевых путей;
• недавно перенесенные оперативные вмешательства;
• пребывание в стационаре;
• медикаментозная терапия, снижающая иммунный ответ;
• острые респираторные вирусные инфекции;
• гиподинамия.

Клинические особенности течения пневмо-нии у этих больных таковы:

• незначительная физикальная симптоматика и сложность ее трактовки;
• частое отсутствие острого начала и болевого синдрома;
• частые нарушения со стороны центральной нервной системы (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация, головная боль и головокружения), не коррелирующие со степенью гипоксии и нередко расцениваемые как нарушения мозгового кровообращения;
• внезапное появление или прогрессирование дыхательной, сердечной или почечной недостаточности;
• одышка, причину которой обязательно необходимо дифференцировать (сердечная недостаточность, анемия и пр.);
• слабо выраженная лихорадка;
• умеренные изменения лейкоцитарной формулы периферической крови;
• обострение сопутствующих заболеваний, симптоматика которых выходит в клинической картине на первый план и затрудняет своевременную диагностику пневмонии;
• длительное рассасывание легочного инфильтрата (иногда в течение нескольких месяцев).

Следует учитывать и то, что ведение пневмонии у пожилых имеет целый ряд медико-социальных, деонтологических и экономических особенностей. При лечении в домашних условиях требуется более тщательное врачебное наблюдение и контроль, более активная помощь со стороны родственников, что не всегда возможно. Госпитализация пожилого пациента с пневмонией (наиболее частая ситуация) связана с большими затратами, обусловленными длительным пребыванием в стационаре (затяжное течение, осложнения, декомпенсация сопутствующей патологии и т.д.), консультациями смежных специалистов, проведением дополнительных исследований, необходимостью интенсивной терапии. Также нужно помнить, что госпитализация сама по себе является фактором риска развития нозокомиальных инфекций, в том числе и пневмонии [29]. Так, колонизация респираторных слизистых грамотрицательной флорой, выявляемая у 6-9 % пожилых людей в домашних условиях, возрастает до 22 % у лиц, проживающих в интернатах, и достигает 40 % у находящихся в стационаре.

Наиболее частым возбудителем НП, в том числе и у лиц старше 60 лет, остается S. pneumoniae, на долю которого приходится от 7 до 76 % случаев заболевания [6, 9, 14, 19, 31, 34, 35, 36, 37, 40].
Так, в настоящее время в Великобритании этот показатель составляет 34 %, в Швеции - 46 %, в Испании - 14 %, в США - 15 %, в Канаде - 8 % [13]. В Украине и России по-прежнему имеются серьезные проблемы с выделением пневмококка из мокроты больных пневмонией [18, 32, 40]. У пожилых людей возрастает этиологическая роль грамотрицательных микроорганизмов, таких как H. influenzae (8-25 %), E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp. Развитие нетяжелой НП у лиц старше 60 лет чаще всего обусловлено S. pneumoniae, H. influenzae и аэробными грамотрицательными микроорганизмами. В этиологической структуре НП тяжелого течения доминируют S. aureus, P. aeruginoza, L. pneumophila и K.pneumoniae [1, 2, 5, 8, 9, 12]. Вирусные инфекции благоприятствуют колонизации слизистой оболочки бронхов пневмококком и гемофильной палочкой, что способствует частому развитию пневмоний у пожилых лиц после перенесенной вирусной инфекции [5, 29].

Современная классификация в зависимости от условий возникновения заболевания, особенностей инфицирования легочной ткани, а также иммунологической реактивности организма больного подразделяет пневмонии на следующие виды [3, 5, 6, 11, 13, 14, 19, 20, 26, 27]:

• негоспитальные
• нозокомиальные (госпитальные)
• аспирационные
• пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

Подобная классификация пневмоний, в отличие от ранее существовавшей, учитывает как этиологию, так и клинико-морфологические признаки и характер течения болезни. Сбор анамнеза позволяет вынести суждение о месте развития пневмонии и с высокой долей вероятности предположить возможных возбудителей заболевания еще до получения лабораторных данных [6, 12, 19].
Методом, наиболее часто применяемым для выявления возбудителя пневмонии, является микроскопическое исследование мазка мокроты, окрашенного по Граму. Проведение микробиологического исследования сопряжено с определенными трудностями, в первую очередь с тем, что выделяемая больными мокрота почти всегда загрязнена орофарингеальной микрофлорой, что диктует необходимость строгого соблюдения правил ее сбора и посева на питательные среды, ее макро- и микроскопической оценки [23]. Практика показывает, что уточнение этиологии пневмонии с помощью подобного традиционного микробиологического исследования мало реально из-за его недостаточной информативности и значительной продолжительности. Однако ряд авторов [18, 22, 38] все же рекомендуют его в качестве ориентира при назначении антибактериальной терапии как относительно простой и недорогой метод.

Таким образом, основным подходом при лечении НП у больных пожилого и старческого возраста является эмпирический выбор антибактериальных средств, который должен основываться на фармакоэпидемиологических и локальных эпидемиологических исследованиях [2, 5, 19, 24, 28, 38, 39].

Классификация пневмоний по степени их тяжести используется практически во всех известных рекомендательных документах по ведению больных с НП [3, 5, 6, 7, 20, 26]. Такой подход позволяет решить вопрос об оптимальном месте лечения и начальном выборе эмпирической антибактериальной терапии, а также объеме симптоматической терапии. Основными клиническими критериями тяжести заболевания является степень дыхательной недостаточности, выраженность интоксикации, наличие осложнений, декомпенсация сопутствующих заболеваний [3].

Так, согласно приказа № 300 Минздрава РФ [22] различают легкую и тяжелую пневмонию. Синопальников А.И. и ряд других авторов выделяют нетяжелую и тяжелую внебольничную пневмонию [20, 27]. В Украине [7, 17] придерживаются стандартов Американского общества инфекционных болезней (2000 г.) и Канадского общества инфекционных болезней/Канадского торакального общества (2000 г.), которые выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую НП [19].

Два ключевых вопроса, обсуждаемых в контексте негоспитальных пневмоний, это - где лечить и как лечить пациента. Принципиально важным признается разделение больных на амбулаторных - тех, кого можно лечить в домашних условиях, и стационарных - тех, кто в силу тяжести основного заболевания или социальных условий нуждается в госпитализации.

Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза НП является шкала, предложенная M.J. Fine и соавторами в 1997 году [19]. Авторы, изучавшие факторы риска возможного летального исхода с суммарной балльной оценкой таких параметров, как возраст, результаты лабораторных анализов, данные физического обследования, а также наличие сопутствующих заболеваний, выделили 5 классов риска для пациентов с НП.
Пациенты, относящиеся к 1 и 2 классам риска, по мнению авторов, могут лечиться амбулаторно. Пациенты 3 класса нуждаются в непродолжительном стационарном лечении, те же, кого отнесли к 4 и 5 классам риска, требуют безусловной госпитализации и интенсивной терапии.

В приказе № 311 МЗ Украины от 30.12.99 г. [7] выделяют 4 категории НП у лиц без тяжелых нарушений иммунитета. К 1-й и 2-й категориям относятся пациенты с легким течением НП, которые могут лечиться амбулаторно, к 3-й - пациенты со среднетяжелой пневмонией, нуждающиеся в госпитализации, но без интенсивной терапии, к 4-й - больные с тяжелой НП, при которой необходимо проведение интенсивной терапии. Больные пожилого и старческого возраста чаще всего относятся к двум последним категориям.

Алгоритм выбора места и объема терапии НП основан на знании эпидемиологической ситуации, анамнеза, клинической картины заболевания, антимикробного спектра действия выбираемого препарата, данных об антибиотикорезистентности, фармакокинетических свойствах антимикробных препаратов, результатах окраски мокроты по Граму, степени тяжести заболевания, сопутствующей патологии, экономических показателей [12, 15, 29]. Лечение НП в первую очередь заключается в назначении антибиотиков [2, 12, 40]. Эмпирическая антимикробная терапия на догоспитальном этапе назначается немедленно после постановки диагноза пневмонии с учетом совокупности анамнестических и клинических признаков.

Антибактериальные препараты подбираются в соответствии со спектром противомикробной активности и исходя из наибольшей ожидаемой эффективности в данной клинической ситуации. Также необходимо учитывать сведения об уровне устойчивости возбудителей к выбранному антибиотику в данной местности, риск развития побочных эффектов и экономические показатели [19, 24]. Если для эмпирической терапии НП у лиц молодого возраста чаще назначают "защищенные" антибиотики пенициллинового ряда или макролиды [28, 29, 32], то антибиотиками выбора у больных старше 60 лет являются комбинации макролидов с цефалоспоринами 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим) или "защищенными" аминопенициллинами (амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам). При тяжелом течении НП (абсцедирующая пневмония) рекомендуют клиндамицин, который действует на всю группу стрептококков, включая пенициллинрезистентные штаммы пневмококка. В комбинации с гентамицином эффективность клиндамицина повышается [8, 15, 18, 25, 28, 32].

В литературе отмечена наиболее типичная ошибка врачей при лечении пневмонии - эмпирическое назначение сульфаниламидных препаратов или гентамицина, которые не обладают антипневмококковой активностью [24].
Согласно результатам сравнительных исследований клинической эффективности и переносимости трехдневного курса лечения азитромицином и десятидневного курса лечения ко-амоксиклавом больных пневмонией [15, 18], установлена более высокая эффективность трехдневного курса азитромицина на фоне высокой безопасности и хорошей переносимости препарата. Это позволило сделать вывод, что короткие курсы азитромицина можно применять для лечения больных НП легкой и средней тяжести. Тем не менее комбинация амоксициллин/клавулановая кислота рассматривается в настоящее время как один из ведущих препаратов при лечении НП у пожилых. Парентеральные формы позволяют использовать его у госпитализированных больных при тяжелом течении пневмонии [3, 28, 30]. По данным исследований, которые проводились с целью определения эффективности и безопасности полусинтетических пенициллинов и фторхинолонов при лечении НП, бактериологическая эффективность ампициллина составляла 78,9 %, амоксициллин/клавулановая кислота - 86,9 %, пефлоксацина - 87,5 % и ципрофлоксацина - 89,2 %. Клиническая эффективность амоксиклава составила 76,7 %, ампициллина - 57,6 % и ципрофлоксацина - 84,8 %. Продолжительность лечения во всех группах достоверно не отличалась друг от друга. Побочные явления (диспепсия, аллергические и кожные реакции) чаще встречались при применении ампициллина и амоксициллин/клавулановая кислота (26,4 % и 21,9 %), чем пефлоксацина и ципрофлоксацина (13,5 % и 11,8 %) [28, 29].

Особое значение в условиях рыночной экономики приобретают фармакоэкономические подходы для выработки рациональных схем терапии больных. Актуальность изучения эффективности различных схем лечения обусловлена значительными расходами на антибактериальные препараты, стоимостью расходных материалов (одноразовые шприцы, иглы, системы для внутривенных вливаний, стерильные растворы). Зарубежные авторы включают в стоимость лечения и стоимость консультаций [10, 25, 40]. В связи с этим в ряде стран в последние годы стали применять ступенчатую антибактериальную терапию [20, 21]. Лечение начинают с внутривенного или внутримышечного применения антибиотика. На 2-3 сутки, когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, возможен переход на пероральное применение антибактериальных средств. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик не более 1-2 раз в сутки.

Выделяют 4 варианта ступенчатой терапии [21]:

1. - парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик, при этом пероральный антибиотик имеет хорошую биодоступность;
2. - парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик, при этом пероральный препарат имеет низкую биодоступность;
3. - парентерально и внутрь назначают разные антибиотики, при этом пероральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью;
4. - парентерально и внутрь назначают разные антибиотики, при этом пероральный препарат имеет низкую биодоступность.

Первый вариант предпочтительнее, но на практике чаще используют третий вариант, так как не все парентеральные антибиотики имеют пероральную форму. Клиническая эффективность ступенчатой терапии при лечении НП без ущерба для качества была доказана в ходе ряда исследований. Стоимость лечения при ее использовании снижается на 30-60 %, что особенно важно для социально малозащищенных слоев населения, к которым во многих странах, в том числе и в Украине, принадлежат пожилые люди. Режим ступенчатой терапии является фармакоэкономически обоснованным и обеспечивает преимущества как для пациента, так и для больницы, может применяться в любых лечебных учреждениях и не влечет за собой дополнительных затрат [20, 21, 24].
Пациентам старше 65 лет и/или с пневмонией тяжелого течения, которых госпитализируют, необходимо назначать комплексное лечение. Оно состоит из антибиотикотерапии, иммунозаместительной терапии, коррекции микроциркуляторных нарушений и диспротеинемии, дезинтоксикационной терапии, кислородотерапии, кортикостероидной, антиоксидантной и бронхолитической терапии. Критериями тяжелого течения НП считают цианоз, спутанность сознания, бред, температуру тела > 39^oC, острую дыхательную недостаточность, кардиоваскулярную недостаточность и др. [3, 6, 28].

Разработан также алгоритм организации лечения пожилых больных с НП на дому [13]. Первый визит врача к пациенту: постановка диагноза на основании клинической картины, определение степени тяжести заболевания и показаний к госпитализации; если госпитализация не нужна, то назначение антибиотиков и объективных методов обследования (рентгенография органов грудной клетки, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови).

Второй визит: оценка рентгенографических данных и анализа крови, клиническая оценка эффективности лечения. При улучшении состояния - продолжение приема антибиотика, а если состояние ухудшилось - госпитализация.
Третий визит: оценка эффективности лечения по клиническим критериям. При нормализации состояния пациента - продолжение антибиотикотерапии в течение 3 - 5 дней с момента нормализации температуры, оценка микробиологических данных (назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии). Четвертый визит: оценка эффективности лечения по клиническим критериям; заключительная оценка результатов анализов крови, мокроты и рентгенограмм, выписка. При первоначальном выборе антибиотика у больных пожилого возраста при наличии сопутствующей патологии необходимо также учитывать возможность развития побочных эффектов. Так, у больных пневмонией на фоне почечной недостаточности предпочтение следует отдавать таким препаратам, как эритромицин, клиндамицин, цефоперазон. При патологии печени лучше назначать аминогликозиды, фторхинолоны, цефалоспорины (кроме цефоперазона). При наличии у больного сердечной недостаточности предпочтительнее назначать препараты с пролонгированной фармакокинетикой (цефоперазон, цефтазидим, рокситромицин, кларитромицин). Через 48-72 часа после начала лечения оценивают адекватность первоначального выбора антибактериального препарата. При неэффективности лечения рекомендуется его коррекция. Неэффективность антимикробной терапии может быть обусловлена биологической нечувствительностью микроорганизма, резистентностью к антибиотикам, также она может быть неэффективной из-за диагностических ошибок, развития различных осложнений. Все эти факторы необходимо учитывать при коррекции антибактериальной терапии [2, 12, 41]. Длительность антибактериального лечения определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями. Критериями для отмены антибиотиков являются: положительная клиническая и рентгенологическая динамика, нормализация показателей крови и мокроты. Однако решение об отмене или замене антибактериальной терапии для каждого больного принимается индивидуально и не всегда согласуется с рекомендациями [13, 28, 29]. В заключение необходимо отметить, что первые рекомендации, посвященные ведению больных НП пожилого и старческого возраста, появились 7 лет тому назад. Они представляют собой синтез большого объема информации, дают врачу накопленный годами опыт, становятся своеобразным стандартом оказания медицинской помощи, помогают более эффективно использовать лечебные подходы и более экономно расходовать ресурсы здравоохранения. Но с учетом меняющейся эпидемиологической обстановки, резистентности микроорганизмов, синтеза новых антибактериальных препаратов, данных современных, хорошо контролируемых исследований они требуют постоянного пересмотра и обновления [19, 27, 39].

Литература
1.Алексанян Л.А., Верткин, Шамуилова М.М. Принципы антибактериальной терапии пневмонии // Лечащий врач. - 2001. - № 1. - С. 20 - 24.
2. Алексанян Л.А., Шамуилова М.М. Основы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста // Лечащий врач. - 2001. - № 2. - С. 21 - 24.
3. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония // РМЖ. - 2001. - Т. 9, № 5. - С. 1 - 11.
4. Дворецкий Л.И. Рациональная антибактериальная терапия пневмоний // Лечащий врач. - 2002. - № 10 http://www.osp.ru/doctore/2002/10/026.htm . 
5. Дворецкий Л.И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты // РМЖ. - 2000. - Т.4, № 11. - С. 861 - 873.
6. Дворецкий Л.И. Пневмонии у больных пожилого и старческого возраста // РМЖ. - 1998. - Т.6, № 21.- С. - 1364 - 1372.
7. Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування пневмонії. Наказ МОЗ Україні від 30.12.99, № 311 // Український пульмонологічний журнал. - 2000. - № 2. - Дод. - С. 10 - 12.
8. Карбон К., Пул М.Д. Значение новых макролидов при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей: обзор экспериментальных и клинических данных // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - Т. 2, № 1. - С. 47 - 58.
9. Клебановская Е.В. Ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование антибиотикотерапии внебольничной пневмонии // Український хіміотерапевтичний журнал. - 2000. - № 3. - С. 36 - 38.
10. Комарова В.П., Белоусов Ю.Б. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии инфекции нижних дыхательных путей у пожилых больных // Клиническая фармакология и терапия. - 1998. - Т. 7. - С. 12 - 18.
11. Новиков Ю.К. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний // Consilium medicum. - 2001. - № 1-2. - С. 11 - 17.
12. Новиков Ю.К. Алгоритмы выбора бактериальной терапии при внебольничных пневмониях // РМЖ. - 2000. - Т. 8, № 4. - С. 174 - 179.
13. Новиков Ю.К. Внебольничные пневмонии // РМЖ. - 1999. - Т. 7, № 17. - С. 725 - 830.
14. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии // Consilium medicum. - 2000. - Т. 2, № 10. - С. 396 - 400.
15. Ноников В.Е., Макарова О.В., Копылев И.Д. Сравнительное исследование клинической эффективности и переносимости трехдневного курса лечения азитромицином и десятидневного курса лечения ко-амоксиклавом больных бактериальной пневмонией // Отчет по протоколу Sum -OD-02-94-RUS-1. - 6 с.
16. Ноников В.Е. Тактика антибактериальной химиотерапии пневмоний // РМЖ.- 1998. - Т. 4, № 3. - С. 176 -185.
17. Порівнянні дані про розповсюдженість хвороб органів дихання і медичну допомогу хворим пульмонологічного профілю в Україні 1998 - 1999 рр. / Відп. ред. Ю.І. Фещенко. - К.: КАМЕТ, 2000. - 35 с.
18. Применение макролидов при лечении инфекций дыхательных путей /В.И. Игнатьева, Л.Ф. Курная, А.Н. Туманов и др. // Український пульмонологічний журнал. - 1998. - № 1. - С. 55 - 58.
19. Синопальников А.И., Сидоренко С.В. Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии // Антибиотики и химиотерапия. - 1999. - № 5. - С. 22-28.
20. Синопальников А.И., Страчунский Н.С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничными пневмониями // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2000. - Т. 3, № 1. - С. 54 - 58.
21. Страчунский Л.С., Розенсон О.Л. Ступенчатая терапия: новый подход к применению антибактериальных препаратов // Клиническая фармакология и терапия. - 1997. - Т. 6, № 4. - С. 66 - 68.
22. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). Пневмония. Приложение к приказу Минздрава РФ "Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных неспецифическими заболеваниями легких" от 09.10.1998 г.
23. Строганов В.П. Микробиологическое исследование мокроты при постановке диагноза внебольничной пневмонии // Consilium medicum .- 2000. - Т. 2, № 2. - С. 66 - 67.
24. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях / С.Н. Козлов, С.Н. Рачина, Н.П. Домникова и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - Т. 2, № 3. - С. 74 - 81.
25. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний / В.Е. Ноников, Т.Д. Константинова, Н.И. Ленкова, И.Н. Аргентина // Инфекции и антимикробная терапия. - 1999. - № 3. - С. 44 - 46.
26. Фещенко Ю.І. Класифікація, діагностика і лікування пневмоній // Укр. пульмонолог. журн. - 1999. - № 1. - С. 6 - 10 .
27. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии // РМЖ . - 2000. - Т. 8, № 17. - С. 727 - 730.
28. Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у пожилых. Особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии // РМЖ. - 1999. - Т. 7, № 16. - С. 763 - 768.
29. Яковлев С.В. Новые фторхинолоны: новые возможности лечения внебольничной пневмонии // Лечащий врач. - 2001. - №1. - С. 20 - 24.
30. A Multicenter Study of Grepafloxacin and Clarithromicin in the Treatment of Patients With Community-Acquired Pneumonia /S. Moola, L Hagberg, G.A. Churchyard et all. // Chest. -1999. - V. 116. - P. 974 - 983.
31. Canadian Guidelines for the Initial Management of Community-Acquired Pneumonia: An Evidence Based Update by the Canadian Infectious Disease Society and Canadian Thoracic Society / L.A. Mandell. T.J. Marrie, R.F. Grossman et al. // Clinical Infectious Diseases. - 2000. - V. 31. - P. 383 - 421.
32. Community-Acquired Pneumonia in Adults: Guidelines for Management / J.G. Barlett, R.F.Breiman, L.A. Mandell, T.M. File // Clinical Infectious Diseases. - 1998. - V. 28. - P. 811 - 838.
33. Do Guidelines for Community - Acquired Pneumonia Improve the Cost - Effectivenes of Hospital Care? / D. Nathwani, E. Rubinsthein, G. Barlow, P. Davey // Clinical Infectious Diseases. - 2001. - V. 32. - P. 728 - 741.
34. Etiology of Severe Pneumonia in the Very Elderly / A.A. El-Solh, F. Ramadon, P. Sikka, J. Davies // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2001. - Vol. 163, N 3.- P. 645 - 651.
35. Epidemiology of Invasive Streptococcus Pneumoniae Infections in the United States / A. Robinson, W. Baughman, G. Rothrock et al. // JAMA. - 2001. - N 285. - P. 1729 - 1735.
36. J. F. Plouffe. Importance of Atypical Pathogenesis of Community-Acquired Pneumonia. // Clinical Infections Diseases. - 2000. - N 31. - S. 35 - 39.
37. Microbial etiology of community-acquired pneumonia in the adult population of 4 municipalities in eastern Finland / C. Jokinen, L. Heiskanen, H. Juvonen et al. // Clin. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 32, N 8. - P. 1141 -1154.
38. Observations from a multicentre study of use of the sputum specimen in patients hospitalized with community-acquired pneumonia / E.L. Taylor, T.J. Marrie, M.J. Fine // Can. J. Infect. Dis. - 1999. - Vol. 10, N 1. - P. 39 - 46.
39. Pendergast J., Marrie T. Reasons for choice of antibiotic for the empirical treatment of CAP by Canadian infectious disease physicians // Can. J. Infect. Dis. - 1999. - Vol.10, N 5. - P. 337 - 345.
40. Practice Guidelines for the Management of Communitu-Acquired Pneumonia in Adults / J.G. Bartlett, S.F. Dowell, L.A. Mandell et all. // Clinical Infections Diseases. - 2000. - N 31. - P. 347 - 382.
41. Predictors of Symptom Resolution in Patients with Community-Acquired pneumonia / T.J. Marrie, C.Y. Lau, S.L. Wheeler // Clinical Infections Diseases. - 2000. - N 31. - P. 1362 - 1367.

Medicus Amicus 2003, #2