Госпитальная пневмония

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) - одна из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения. Исследования, проведенные в разных странах, показывают, что они являются одним из наиболее частых осложнений госпитализации. Предложено множество различных определений ВБИ, одним из наиболее удачных и полных, на наш взгляд, является определение, предложенное в 1979 году Европейским бюро Всемирной организации здравоохранения: "Внутрибольничная инфекция (госпитальная, больничная, нозокомиальная инфекция) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, возникшее у больного в результате госпитализации в лечебное учреждение (ЛУ) или при обращении за медицинской помощью, а также инфекционное заболевание сотрудника ЛУ, возникшее вследствие его работы в данном учреждении, независимо от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в ЛУ".
Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) пневмония - это пневмония, развившаяся через 48 и больше часов госпитализации больного в стационар, при условии отсутствия признаков воспаления на момент госпитализации. Инфекции нижних дыхательных путей (НДП) входят в так называемую "большую четверку" основных форм ВБИ. Согласно данным Национальной системы Эпидемиологического Наблюдения за Нозокомиальными Инфекциями США (NNIS), госпитальные пневмонии (ГП) являются третьей по частоте формой ВБИ (после хирургических раневых инфекций и инфекций мочевыделительной системы). Частота развития ГП составляет от 13 до 18% в общей структуре ВБИ, а по уровню летальности данное осложнение стойко занимает первое место [1]. Особенно остро стоит проблема ГП у критических больных в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), где частота развития ГП в 5 - 10 раз выше, чем в других отделениях больниц, и занимает лидирующее место среди всех инфекционных осложнений, составляя по данным многоцентрового исследования структуры инфекционных осложнений в ОИТ 46,9% (European Prevalence of Infection in Intensive Care, 1992 год, 17 стран Европы, 1417 ОИТ, 9565 больных) [2]. Летальность при ГП у больных ОИТ остается чрезвычайно высокой - от 10 до 80% [3].

Структура госпитальной пневмонии В структуре ГП можно выделить несколько форм: Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) - развивается у пациентов, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). У больных, находящихся на длительной ИВЛ, пневмония возникает в 20 раз чаще, а риск развития последней после проведения трех дней ИВЛ с каждым днем возрастает на 1% 4 . Большинство авторов указывают, что частота развития ВАП составляет от 35 до 68%, а летальность может достигать 70% 5 .
Послеоперационная пневмония (ПП) - одно из наиболее частых и тяжелых послеоперационных осложнений. Частота ее достигает, по данным Dupont et al (2003), 18,6%. Летальность по данным разных авторов колеблется от 9 до 46% и в среднем составляет 21%.
Аспирационная пневмония (АП) - четкого определения не имеет. Развивается вследствие аспирации желудочного содержимого. В отличие от других видов пневмоний в ее этиологии большую роль играет не только инфекция, но агрессивный характер аспирата. Деление в определенной степени является условным, так как эти формы пневмонии могут наслаиваться одна на другую. Так, частой причиной послеоперационной пневмонии является аспирация. Некоторые авторы вообще считают, что в основе любой ГП лежит аспирация.

Влияние госпитальной пневмонии на заболеваемость, смертность и дополнительные материальные затраты

• Удлинение срока госпитализации
  Согласно данным Центра Контроля Заболеваемости США (США), сроки госпитализации пациентов в связи с развитием ГП увеличиваются в среднем на 5,9 суток [5].
• Дополнительные затраты на лечение
  По величине дополнительных затрат ГП занимает лидирующее положение среди всех ВБИ. Существенные материальные затраты связаны прежде всего со сложностями этиотропной терапии и высокой стоимостью антибактериальных препаратов.
• Смертность По данным американских исследователей, смертность, непосредственно вызванная ГП, составляет 13-43% [6].

Диагностика госпитальной Пневмонии
Стандартное определение случая пневмонии основывается преимущественно на клинико-рентгенологических данных и является наиболее спорным в сравнении с критериями эпидемиологической диагностики других форм ВБИ. С этим связана высокая частота несоответствий между клиническим, патологоанатомическим и гистологическим диагнозами. Даже инвазивные методы диагностики не во всех случаях позволяют с высокой степенью вероятности диагностировать ГП. Трудности диагностики ГП, особенно в ОИТ, заключаются также в том, что пневмония развивается на фоне уже имеющихся определенных изменений в организме, обусловленных основным заболеванием, что может нивелировать признаки присоединения нозокомиальной инфекции.

Диагностические критерии пневмонии включают различные комбинации клинических, рентгенологических и лабораторных признаков инфекционного процесса. Как правило, результаты посевов откашливаемой больным мокроты для установления диагноза ГП оказываются бесполезными, однако они могут помочь идентифицировать возбудителя и получить полезные данные относительно чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

В соответствии с рекомендациями ЦКЗ 1988 года диагноз пневмонии должен основываться на таких критериях [5]:

1. Хрипы или тупой перкуторный звук во время физикального обследования грудной клетки, а также наличие одного из нижеприведенных симптомов:

• появление гнойной мокроты или изменение характера мокроты;
• выделение микроорганизма (ов) в посевах крови;
• выделение микроорганизма (ов) в материале, полученном методом чрестрахеальной аспирации, смывов бронхов или биопсии.

2. Рентгенологическое исследование грудной клетки - появление или прогрессирование инфильтрации, уплотнения, образование плевральных сращений или плевральный выпот и наличие одного из нижеприведенных обстоятельств:

• появление гнойной мокроты или изменение характера мокроты;
• выделение микроорганизма (ов) в посевах крови;
• выделение микроорганизма (ов) в материале, полученном методом чрестрахеальной аспирации, смывов бронхов или биопсии;
• выделение вируса или обнаружение вирусного агента в секрете бронхов;
• диагностически значимый титр антител класса IgM или четырехкратное возрастание в парных образцах сыворотки уровня антител класса IgG к возбудителю;
• гистопатологические данные, подтверждающие наличие пневмонии.

Фактически врачи при постановке диагноза ГП руководствуются данными рентгенограммы, клиническими симптомами и лабораторными показателями: гипертермия, лейкоцитоз, характерная аускультативная картина в легких.

Этиология

• госпитальные пневмонии чаще всего вызываются бактериями, часто в ассоциациях;
• этиологическая структура ГП варьирует в зависимости от профиля отделения и микроэкологических особенностей конкретного стационара;
• у пациентов с патологией дыхательных путей в роли возбудителей ГП могут выступать Streptococcus pneumoniae и Haemophylus influenzae;
• стафилококки чаще вызывают ГП у пациентов с ожогами и больных с раневой инфекцией;
• грибы, прежде всего рода Candida, чаще встречаются в ОИТ для новорожденных;
• у пациентов с угнетенным иммунитетом вероятными этиологическими агентами ГП могут быть Aspergillius, Legionella, Pneumocystis carinii, а также цитомегаловирус;
• ГП вирусной этиологии возникают, как правило, в зимнее время года.
• Главное отличие госпитальной пневмонии от негоспитальной в том, что первая чаще развивается на фоне применения антибиотиков и ее возбудители чаще обладают резистентностью к антибактериальным препаратам.

Источники инфекции
Микроорганизмы, вызывающие ГП, могут попадать в дыхательные пути различными путями.
Выделяют два основных источника инфицирования легких:
первый, на долю которого приходится до 80% ВАП, - это эндогенный путь заражения (аутоинфицирование) 7 ;
второй - экзогенный путь инфицирования, который реализуется за счет других лиц (пациентов или медицинского персонала), контаминированного воздуха, пищи, воды, контаминированных предметов, которые контактируют с дыхательными путями больного (бронхоскопы, катетеры для санации трахеобронхиального дерева (ТБД) и др.).

Основные факторы риска.
Таких факторов в литературе насчитывается до 20, но основными из них следует считать: пожилой возраст пациента, тяжесть основного заболевания, сопутствующая патология легких, травма, коматозное состояние, иммунодефицитные состояния, бесконтрольное применение антибиотиков.

Лечение госпитальной пневмонии
Литературные данные, а также результаты наших клинических наблюдений указывают на значительные трудности в выборе адекватной антибактериальной терапии (АБТ) при развитии ГП, вызванной полирезистентной нозокомиальной флорой.
Первым и, безусловно, одним из главных компонентов лечения ГП является рациональная АБТ. Основным ее принципом должно быть назначение антибиотика в зависимости от чувствительности к нему выделяемого инфекционного возбудителя. Однако в случаях тяжелой пневмонии, угрожающей жизни больного, АБТ должна начинаться сразу после постановки диагноза ГП. Определяющее значение может играть начальный выбор антибиотиков. При двухвариантном анализе адекватная начальная антимикробная терапия была связана с достоверно более низкой смертностью при ВАП (40 против 62 %). Начальная АБТ считается адекватной, если назначение антибиотиков состоялось в пределах 24 часов после развития пневмонии и все причинные болезнетворные организмы были восприимчивы по крайней мере к одному из назначенных антибиотиков [8]. Для большей вероятности выбора адекватного антибактериального препарата необходимо учитывать множество факторов, например спектр госпитальной микрофлоры, преобладающий в данном отделении, и ее чувствительность к определенным антибиотикам. Часто этот принцип на практике не выполняется. Во многих даже крупных стационарах нет соответствующей бактериологической службы, а если она есть - то систематический бактериологический мониторинг отделения не проводится, санитарные службы не занимаются вопросами нозокомиальной инфекции. Все это приводит к неадекватному назначению антибиотика(ов), что приносит только вред и усугубляет состояние больного.

Помочь в назначении адекватного антибиотика до получения результатов бактериологического исследования может выполнение мазка мокроты с окраской по Граму с выявлением преобладающей микрофлоры у конкретного больного (грамположительная или грамотрицательная). При преобладании кокковой флоры и тяжелом состоянии пациента остановить свой выбор необходимо на ванкомицине или тейкопланине, так как не исключена возможность наличия метициллин-резистентных штамов стафилококка или энтерококка, в этом случае назначение цефалоспоринов III поколения будет способствовать только прогрессированию инфекции. Если обнаруживается скудный рост бактериальной флоры с преобладанием грибов, необходимо сразу же применять антигрибковые препараты (флюконазол) и даже решать вопрос об отмене антибиотика.

До настоящего времени остается спорным вопрос относительно проведения монотерапии при лечении ГП. Отсутствуют абсолютные свидетельства преимущества комбинированной антибиотикотерапии над монотерапией в отношении исхода заболевания. Одновременное применение нескольких препаратов потенциально способно привести к синергическому эффекту и расширению спектра антимикробного действия. Некоторые авторы считают, что комбинированная терапия позволяет избежать развития устойчивости к антибиотикам. Изложенные данные позволяют предположить, что комбинированная АБТ может уменьшить риск неудач при лечении ГП, особенно это относится к такому патогену, как Pseudomonas aeruginosa.

Однако, c другой стороны, избыточная эмпирическая терапия, несомненно, содействует развитию антибиотикорезистентности и потенциально может способствовать ухудшению исходов. Paterson DL и Rice LB провели обзор трех стратегий, которые все шире применяются для уменьшения опасности широкоспектровой эмпирической антибиотикотерапии без снижения ее адекватности. Самой используемой стратегией является прекращение или корректировка эмпирической терапии после получения результатов посева. Второй подход - это изъятие определенных классов антибиотиков из арсенала отделений интенсивной терапии (в первую очередь цефалоспоринов третьего поколения). Третьей применяемой стратегией является циклическая замена антибиотиков, которая также производит впечатление действенной. Однако, как отмечают сами авторы, опубликованные в настоящее время исследования ставят под сомнение непредвзятость результатов этих стратегий, и только первая стратегия доказала свою эффективность [9]. После получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности появляется возможность для коррекции АБТ. Здесь уместно использовать принцип деэскалации, когда антибиотик широкого спектра действия (в первую очередь это карбапенемы и цефалоспорины IV поколения) заменяют на антибиотик более узкого спектра действия.

Кроме выбора антибиотика важным моментом является выбор адекватной дозировки и пути введения. Сейчас доказано отсутствие преимуществ внутривенного метода введения перед приемом внутрь, если это возможно. Нуждается в дополнительных исследованиях вопрос о внутритрахеальном применении антибиотиков. По нашим данным, при развитии тяжелой пневмонии внутритрахеальное введение аминогликозидов, фторхинолонов и др. при наличии к ним чувствительности микрофлоры, выделенной из НДП, может быть более эффективным, чем внутривенное. При выборе АБТ врач должен принимать во внимание величину МПК (минимальная подавляющая концентрация) антибиотика по отношению к инфицирующему патогену in vivo, способность антибактериального препарата проникать внутрь микроорганизма, а также способность антибиотика накапливаться в легочной ткани. Кроме того, следует учитывать состояние иммунной системы пациента и наличие воспалительной реакции.

Для более продуманной и обоснованной АБТ необходим мультидисциплинарный командный подход. Клинические фармацевты должны быть интегральными членами этой команды. Даже добросовестному и грамотному лечащему врачу (пульмонологу, анестезиологу, терапевту) при современном объеме информации по новым антибиотикам невозможно быть в курсе последних достижений науки. Именно клинические фармакологи должны были бы занять эту нишу. В тех странах, где клинические фармакологи введены в штат отделений для лечения больных с ГП, они вносят ценный вклад в улучшение клинических, экономических и гуманистических результатов лечения пациентов, особенно с тяжелой пневмонией. Вмешательства фармацевта включают коррекцию назначений, разъяснения о фармакодинамике лекарственных средств, возможных альтернативах применяемой терапии, идентификацию интеракции лекарственных средств и обеспечение мониторинга лекарственной терапии. Вклад фармацевта в улучшение клинических результатов у критически больных также связан с определением оптимальной инфузионной терапии и существенным уменьшением риска неблагоприятных побочных эффектов лекарственных средств, ошибок при их назначении и риска вентилятор-ассоциированной пневмонии. Кроме того, в задачи клинического фармацевта входит экономическая оценка аптечных услуг в ОИТ, и, как показывает практика, этот вклад приводит к последовательному снижению стоимости лекарственной терапии [10]. В Украине вопросы о выделении ставки клинического фармаколога и подготовке соответствующих специалистов не решаются.

Бесспорно, АБТ является необходимым компонентом лечения пневмонии, но не единственным. В литературе часто основное внимание уделяется именно этому методу лечения ГП и неоправданно игнорируются другие методы терапии.
Поддержание проходимости нижних дыхательных путей имеет, возможно, не меньшее значение, чем антибиотикотерапия. При наличии обтурационного компонента резко увеличивается риск прогрессирования инфекции в легких. Особенно опасна полная обтурация бронхов с развитием ателектаза участка паренхимы легкого. Без восстановления проходимости бронха даже самые мощные современные антибиотики не обеспечат положительный результат лечения. К методам санации дыхательных путей относят аэрозолетерапию, физметоды, назотрахеальные заливки и аспирации. Но наиболее эффективным и безопасным методом восстановления проходимости нижних дыхательных путей является фибробронхоскопия (ФБС). У нас, в клинической больнице №17 г. Киева, имеется опыт применения ФБС более чем у 1000 больных с пневмониями, и еще несколько тысяч случаев, когда ФБС проводились с целью профилактики. Даже тяжелые больные удовлетворительно переносят манипуляцию без развития осложнений. Метод доказал свою высокую эффективность. Так, при широком использовании этого метода у больных в послеоперационном периоде удалось снизить частоту ГП более чем в 2 раза (9,9 против 4,4%), а летальность, связанную с этим осложнением, - примерно в 2,5 раза (4,4 против 1,8%) [11]. Кроме поддержания проходимости нижних дыхательных путей при ФБС можно получить материал для бактериологического исследования. Абсолютными показаниями к применению ФБС для профилактики и лечения пневмонии считаем:<><>

подозрение на ателектаз участка паренхимы легкого;

наличие стойких влажных разнокалиберных хрипов, которые не исчезают после применения других методов терапии.

Мы являемся сторонниками подхода, при котором каждый случай тяжелой пневмонии является показанием для ФБС. Если необходимо, при большом количестве гнойной вязкой мокроты ФБС необходимо выполнять 2-3 раза в сутки. Активный двигательный режим. Легкие являются тем органом, для которого неподвижность в силу ряда морфологических и функциональных особенностей является важным патогенным фактором.

При активном двигательном режиме (садиться в кровати не менее 10 раз в день, делать по 20 глубоких вдохов и дышать с сопротивлением на выдохе) у хирургических больных с ГП достоверно снижалась летальность и продолжительность лечения в стационаре.
Как указано выше, важным компонентом профилактики и лечения пневмонии является дыхание с сопротивлением на выдохе (дуть в трубочку, погруженную в емкость с водой, раздувать детскую игрушку). Дыхание с сопротивлением на выдохе увеличивает функциональную остаточную емкость, стабилизирует альвеолы, уменьшает шунтирование крови в легких и степень гипоксемии.

Важным компонентом лечения является также полноценное питание больного, включающее омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, которые содержатся в жирной морской рыбе, специальных энтеральных питательных смесях. Антикоагулянты и активаторы фибринолиза. Гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза является неотъемлемой частью воспаления, в том числе и пневмонии. Осаждение фибрина является важной особенностью легочной инфекции и тяжелого воспаления. Механизмы, которые способствуют этому процессу: бронхоальвеолярный тканевой фактор инициирует генерацию тромбина и локальную депрессию фибринолиза, вызываемого активатором урокиназы и плазминогена путем увеличения активности ингибитора активатора плазмогена [12]. Поэтому технологии, направленные на снижение гиперкоагуляции и повышение активности фибринолиза, могут оказаться эффективными для лечения пневмонии. Однако для обоснования практического использования таких технологий необходимы многоцентровые рандомизированные исследования.

Профилактика

• Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития ГП, включают:
• четкое выполнение правил проведения лечебно-диагностических процедур;
• гигиеническая антисептика рук;
• уход за полостью рта;
• активный двигательный режим;
• приподнятое положение больного в постели;
• сокращение сроков госпитализации пациентов, особенно в отделениях " высокого риска";
• ограничительный режим АБТ в отделении и уменьшение антибиотиконагрузки на больного;
• применение ФБС.

Многочисленными исследованиями, проведенными в различных стационарах многих стран мира, доказано, что даже при условии оптимальной организации профилактики частоту возникновения ВБИ возможно уменьшить на треть. Также следует отметить, что в последние годы доказана неэффективность профилактического применения антибиотиков для предотвращения развития нозокомиальной пневмонии.

Литература
1. Haley RW. (1986) Managing infection control for cost-effectiveness. Chicago, American Hospital Association.
2. Vincent JL, Bichari DJ, Suter PM, et al. (1995) The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA, 274: 639-644.
3. Перцева Т.А., Бонцевич Р.А. (2003) Особенности этиологической диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии. Мистецтво лікування, №4: 31-34.
4. Fagon J-Y, Chastre J, Domart Y, et al. (1999) Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation. Amer J resp Dis, 139: 877-884.
5. Основы инфекционного контроля: Практическое руководство для врачей (1997) Айлифф Г. А. Дж., Бурганская Е. А., Вебер Дж. М. и др. - М.
6. Leu HS, Kaiser DL, Mori M, Woolson RF, Wenzel RP (1989) Hospital-acquired pneumonia: attributable mortality and morbidity. Am J Epidemiol, 129: 1258-1267.
7. Maki DG. (1989) Risk factors for nosocomial infection in intensive care. Arch Intern Med, 149: 30-35.
8. Leroy O, Meybeck A, D'Escrivan T, et al. (2003) Impact of adequacy of initial antimicrobial therapy on the prognosis of patients with ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med, Sep 12 [Epub ahead of print]).
9. Paterson DL, Rice LB. (2003) Empirical antibiotic choice for the seriously ill patient: are minimization of selection of resistant organisms and maximization of individual outcome mutually exclusive? Clin Infect Dis, 36(8): 1006-1012.
10. Kane SL, Weber RJ, Dasta JF. (2003) The impact of critical care pharmacists on enhancing patient outcomes. Intensive Care Med, 29(5): 691-698.
11. Глумчер Ф.С., Макаров А.В., Дубров С.А. (2003) Профилактика и лечение послеоперационной пневмонии. Клінічна хірургія, №4-5: 15-16.
12. Levi M, Schultz MJ, Rijneveld AW, van der Poll T. (2003) Bronchoalveolar coagulation and fibrinolysis in endotoxemia and pneumonia. Crit Care Med, 31(4 Suppl): S238-42.

Medicus Amicus 2003, #6