Всех пациенток на каждом осмотре спрашивали о жесткости груди, о каких-либо видимых деформациях, об изменениях в функционировании большой грудной мышцы и о времени, через которое пациентка вернулась к обычному образу жизни после операции.

Хирургическая техника создания кармана в двух плоскостях

Инфрамаммарный и периареолярный доступ облегчают создание кармана в двух плоскостях, однако, данный метод также выполним при помощи эндоскопа и через аксиллярный доступ.

Через инфрамаммарный доступ перпендикулярно к поверхности разреза проведите диссекцию тканей до поверхности БГМ. Для кармана типа 1 вообще не рассекайте ретромаммарное пространство. Отведите ретрактором БГМ от грудной стенки перпендикулярно вверх (использование соответствующих мышечных релаксантов облегчает ретропекторальную диссекцию). Когда БГМ отведен, используйте электро коагулятор/диссектор с наконечником-иглой чтобы сделать разрез БГМ на один сантиметр выше ИМС параллельно инфрамаммарной складке прямо над разрезом кожи (Рис.7). Войдите в субпекторальное пространство в направлении медиальной границы ареолы. В данное направлении БГМ не скреплен с зубчатой мышцей и малой грудной мышцей, поэтому здесь легче всего войти в субпекторальное пространство. Большой перфорант, который обычно располагается 2-3 см выше инфрамаммарной складки (рис.8), контролируется монополярным электрокоагулятором-пинцетом с ручным выключателем, с наконечником-иглой. Этим же пинцетом-коагулятором проводят оставшуюся диссекцию кармана и отделение мышцы. Отделение БГМ вдоль ИМС при отсутствии отделения БГМ от паренхимы, приводит к тому, что нижний отсеченный край мышцы подтягивается вверх на 2-4 см. Часть мышцы (1 см), оставляют вдоль ИМС со следующими целями: (1) облегчить контроль над внутримышечными сосудами, (2) обеспечить «полочку», которая в определенных случаях может служить опорой для нижнего края имплантанта, (3) оставить прикрепление глубокой подкожной фасции к передней поверхности мышцы, вдоль складки для того, чтобы уменьшить риск чрезмерного понижения уровня складки.

Продолжайте диссекцию медиально, держите края пинцета соединенными, «разрезать» — слабый уровень (blended cut), «коагулировать» средний, обычный уровень (coagulation current), Направление диссекции медиально по направлению к грудине и вниз, к уровню новой ИМС. С помощью длинной ручки ретрактора (имеется в виду ретрактор, у которого функциональны оба края — один более длинный, другой — более короткий) отведите БГМ от ИМС и полностью отделите БГМ в направлении от операционного доступа медиально к грудине (рис.9) Разрезайте БГМ малыми «шажками» от нижнего слоя к передней поверхности мышцы пока не увидите жировую ткань, используя пинцет как иглу электрокоагулятора. Следите за встречаемыми внутримышечными сосудами. Постоянно сверяйтесь с разметкой, чтобы гарантировать точность действий. Прекратите отделение мышцы медиально, там, где ИМС упирается в грудину. Глубокая подкожная фасция, покрывающая БГМ, не создает дополнительного покрытия и может помешать точному созданию ИМС, поэтому фасцию также разрезают до визуализации подкожно-жировой клетчатки (рис,10). Фасцию не разрезают в тех случаях, когда толщина складки в области ИМС меньше 0.4 см.

Медиально вдоль грудины отделите только особую, изолированную, белую, волокнистую часть, которая находится латеральнее основной части БГМ, при условии, что эта волокнистая часть видима.

Нельзя отделять медиальное прикрепление БГМ вдоль грудины, чтобы избежать трудностей и некорректируемых деформаций, как это описывалось ранее. Прежде чем вынимать ретрактор, проверьте пальцами внутреннюю нижнюю поверхность кармана вдоль ИМС, чтобы гарантировать полное высвобождение БГМ и глубокой подкожной фасции. В случае чрезвычайно худых пациенток, хирург может принять решение оставить прикрепление мышцы и фасции вдоль складки для утолщения в этом месте слоя ткани, покрывающего имплантант, принимая при этом недостатки менее точного расположения и конфигурации ИМС.

После отделения нижнего края БГМ продолжайте диссекцию кармана в направлении медиально — латерально, поднимая БГМ над малой грудной мышцей и передней зубчатой мышцей (serratus anterior) (рис.11). Полностью отделите оставшееся прикрепление БГМ латеральнее разреза-доступа вдоль ИМС. Прекратите диссекцию на уровне латеральной границы малой грудной мышцы, не допуская чрезмерной диссекции латеральной части кармана. Можно расширить карман уже после установки имплантанта, используя двух конечный ретрактор или spatula/malleable ретрактор.

Возьмите длинный фибро-оптический ретрактор, оборудованный эвакуатором дыма, и выполняйте диссекцию выше, открывая верхнее субпекторальное пространство вплоть до визуализации торако-акромиальной ножки (thoracoacromial pedicle), направление латерально — медиальное. И, наконец, откройте медиальную часть кармана сверху вниз вдоль грудины. Для того чтобы максимально расширить медиальную часть кармана можно спокойно отделить изолированную, белую, волокнистую часть медиального прикрепления БГМ, которая находится латеральнее основного медиального прикрепления к грудине. Сохраните все медиальные волокна крепления мышцы к грудине. Иначе, будут пациенты (небольшой процент) с деформациями, которые трудно или невозможно исправить. В любых случаях следует избегать сужения межгрудного расстояния <Зсм субпекторально, так как это потребует разделение БГМ (pectoralis division) и приведет к тому, что медиальный край имплантанта будет покрыт только тонкой кожей и подкожножировой клетчаткой.

Создавая карман, расположенный в двух плоскостях, типа II, III нужно войти в субпекторальное пространство, отделить БГМ только вдоль ИМС и завершить диссекцию кармана ретропекторально, так же как описано для кармана типа 1, Когда мобилизуете ткани, приложите ручку двух конечного ретрактора снизу к нижней границе разреза БГМ, там, где мышца прилегает к паренхиме. Потяните ретрактор вверх так, чтобы держать прилегающие сверху ткани натянутыми на ручку ретрактора, пальцами так же тяните ткани вверх. Таким образом, можно увидеть и определить область прикрепления БГМ к покрывающей его паренхиме в зоне отрезанного края мышцы (рис.13), Сомкнутыми игловидными краями пинцета-электрокоагулятора постепенно высвободите мышцу от прилегающей паренхимы, продолжайте диссекцию из стороны в сторону, при необходимости перемещая ретрактор. Продолжайте сепарацию соединения мышцы-паренхимы латерально, чтобы высвободить латеральную часть мышцы и позволить ей подтянуться вверх; не рассекайте никакие волокна медиального прикрепления БГМ там, где ИМС «упирается» в грудину. Для кармана типа II продолжите диссекцию соединения мышцы-паренхимы примерно до уровня нижней границы ареолы, а для кармана типа 111 продолжите диссекцию примерно до уровня верхней границы ареолы. Высвобождайте соединение мышцы-паренхимы шажками 1 см, затем введите пальцы и подтяните ими вверх, чтобы соотнести с разметкой точное положения края мышцы (рис.14). Продолжайте высвобождение мышцы от паренхимы пока не почувствуйте, что мышца изнутри ничем не связана, чтобы избежать помех полной проекции имплантанта, Нетронутое медиальное крепление БГМ к грудине не допускает излишнего подтягивания мышцы к верху и «бугристости» БГМ над верхней частью имплантанта.

Прежде чем промывать карман и устанавливать имплантант, поднимите покрывающую кожу, чтобы убедиться в отсутствии помех свободному перемещению тканей. Если чувствуйте, что в области нижней границы БГМ «привязан» или ограничен, то отделите мышцу от покрывающей паренхимы (диссекция электрокоагулирующим пинцетом) еще на 1 см вверх. Еще раз проверьте свободное перемещение передней поверхности кармана и остановитесь, если нижняя граница БГМ не препятствует свободному смещению паренхимы по передней поверхности кармана.

Установка имплантанта идет стандартно, но нужно обязательно проверить положение имплантантов, переместив пациентку в положение сидя, Независимо от типа имплантантов, они должны быть установлены так, чтобы нижняя граница имплантанта лежала на желаемой ИМС. Распространенной ошибкой является расположение имплантанта слишком высоко, что не способствует получению оптимального результата.

Создавая карман типа 1 через периареолярный доступ, диссекцию проводят поверх паренхимы к ИМС, где отделяют БГМ согласно ранее описанной технике. При создании кармана типа II, III через периареолярный доступ нужно провести диссекцию через паренхиму до уровня намеченного отделения паренхимы от мышцы, то есть до нижней или верхней границы ареолы соответственно. После визуализации мышцы продолжите диссекцию вниз, в ретромаммарном пространстве до уровня нового положения складки, Разрежьте мышцу на один сантиметр выше желаемого уровня ИМС, с тем, чтобы войти в субпекторальное пространство. Периареолярный подход наиболее логичен, когда присутствует асимметрия ареол и/или pseudogerniation (образование «ложных грыж»), так как позволяет провести одновременную коррекцию деформации ареол.

Аксиллярный доступ под эндоскопическим контролем очень хорош для кармана типа 1, но для типа 1!, Ш он является непрактичным. Карман типа 1 создается субпекторально с помощью эндоскопа; с помощью эндоскопического коагулирующего диссектора с иглой-наконечником разрежьте БГМ вдоль ИМС на один сантиметр выше уровня желаемой ИМС.

Результаты и клинический опыт

Общее количество пациенток, которым было сделано увеличение груди методом создания кармана в двух плоскостях, в период с января 1992г. по март 1998г., составило 468 (936 имплантантов), Всем пациенткам данной серии выполнялось первичное увеличение груди под общей анестезией as outpatients. Все пациентки — женщины в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст 28 лет). Из всей серии у 281 пациентки (60%) оказалась грудь типа 1, им был создан карман в двух плоскостях типа 1. Второй тип груди был у 108 пациенток (23%), им был создан карман в двух плоскостях типа 11. И у 79 пациенток (17%) была грудь третьего типа, и им был создан карман в двух плоскостях типа 1!1.

Инфрамаммарный доступ был использован для 316 пациенток (67,5%), периареолярный доступ -для 55 пациенток (11,8%) и аксиллярный доступ для 55 пациенток (20,7%). Круглые текстурированные имплантанты, наполняемые физраствором (силиконовая оболочка) были использованы для 34 пациенток (7,3%). Круглые гладкие имплантанты, наполняемые физраствором (силиконовая оболочка) были использованы для 8 пациенток (1,7%). Текстурированные полно высотные анатомические имплантанты, наполняемые физраствором (Мак Ган стиль 468), были использованы для 426 пациенток (91%). Пациентки с грудью типа 1, 11 сами выбирали тип имплантантов. Пациенткам с грудью типа 111 рекомендовалось либо высоко профильные круглые, либо высоко профильные анатомические имплантанты.

Пациентки находились под наблюдением от трех месяцев до шести лет. Им нужно было прийти на осмотр через 2 дня, 3 недели, три месяца, через год, а потом приходить каждые два года. В течение трех месяцев удалось пронаблюдать 92% пациенток, в период от шести до 23 месяцев - 78% пациенток, через два года и далее пронаблюдали 46% пациенток.

В таблице 111 приведены результаты, распределенные по критериям, описанным выше. Показательные результаты случаев коррекции четырех различных типов груди с использование трех вариаций метода создания кармана в двух плоскостях — на рисунках 15-18.

Капсулярная контрактура

Капсулярная контрактура образовалась у десяти пациенток (у двух пациенток бнлатерально, у восьми — монолатерально, всего 12 случаев). Контрактура была клинически выражена: грудь средней/сильной степени жесткости, деформация и/или смещение имплантанта, а также ощущение дискомфорта (10 пациенток из 468, 2,1%; 12 случаев установки имплантантов из 936, что составляет 1,3%). Всем пациенткам сделали полную (исключая участок на задней поверхности БГМ) капсулектомию и поставили новые имплантанты. У двух пациенток были рецидивы, но дополнительной операции не проводили, Один билатеральный случай и четыре монолатеральных случая образования капсулярной контрактуры (50%) произошли у пациенток с 11! типом груди, у которых имплантант в большей степени соприкасался с паренхимой. Два случая капсулярной контрактуры произошли при использовании гладких имплантантов (2 из 16 гладких имплантантов, 12,5%) у пациенток со 11 типом груди. Оставшиеся 10 случаев капсулярной контрактуры произошли при использовании текстурированных имплантантов (10 из 920 текстурнрованых имплантантов, 1,1%).

Другие осложнения

Наблюдалось два случая гематомы. У одной пациентки с 111 типом груди, у которой потребовалось сделать глубокие насечки паренхимы, наблюдалась гематома монолатерально. Другой случай — у пациентки со П типом груди (два случая гематомы из 936 установленных имплантантов, 0,2%; две пациентки из 468, 0,4%). Серомы не наблюдались. Ни на каких участках груди в положении стоя не наблюдалась видимая «рябь», У шести пациенток (6 из 468, 1,3%) наблюдалась «рябь» латерально при наклоне в пояснице на 90 градусов. У двух пациенток из этих шести были круглые гладкие имплантанты, наполненные по рекомендации производителя*. У одной был круглый текстурированный имплантант, наполненный по рекомендации производителя*; у трех пациенток стояли текстурированные анатомические имплантанты (максимальная высота). Наблюдались два случая монолатеральной инфекции (два случая из 936, 0,4%). Один случай инфекции (staphylococcus aureus) произошел у пациентки с 111 типом груди; второй случай (staphylococcus epidermidis) — у пациентки со 11 типом груди. В обоих случаях удалили имплантанты и очень быстро справились с инфекцией.

____________________________________
* Имплантанты, наполняемые физраствором
____________________________________

Обсуждение результатов

Динамика соотношения «имплантант-мягкие ткани»

Динамика соотношения «имплантант-мягкие ткани» влияет как на немедленные,

так и на отдаленные результаты при первичном и повторном увеличении груди. Имплантант оказывает давление на прилегающие мягкие ткани, придавая груди форму. Прилегающие мягкие ткани, в свою очередь, оказывают давление на имплантант, которое зависит от ряда факторов, таких как упругость тканей, слои тканей над имплантантом (паренхима и/или мышца), проекция и упругость (мягкость) имплантанта, генетические характеристики тканей и другие факторы. У всех пациенток ткани подвержены возрастным изменениям. Обычно, ткани становятся более тонкими и мягкими, в результате чего на груди появляются растяжки даже без дополнительного веса имплантанта. Взаимодействие тканей и имплантанта, которое усиливается со временем, в сочетание с неизбежными возрастными изменениями мягких тканей, определяет отдаленные результаты увеличения груди.

Установка любого имплантанта в карман, расположенный в любой позиции, влечет за собой комплекс изменений (анатомических, механических и биологических), которые существенно варьируются у разных пациентов с течением времени. Большое разнообразие комплекса мягких тканей груди (покрывающие ткани, паренхима, ткани между ними, ткани между паренхимой и мышцей) определяет широкий спектр типов груди. В каждом случае из этого широкого спектра типов груди взаимодействие имплантанта с прилегающими тканями (динамика «имплантант-мягкие ткани>>) варьируется в зависимости от анатомии, типа имплантанта, особенностей мягких тканей, Если хирург концентрируется на характеристиках мягких тканей и динамике «имплантант мягкие ткани», а не просто на выборе единственного метода увеличения для всех типов груди, то он может с большим успехом выбрать подходящие хирургические техники и с их помощью достичь лучшего контроля и предсказуемости результатов для широкого спектра типов груди.

По сути, хирург не может изменить генетические или возрастные особенности тканей пациентки. Однако он может учесть влияние этих факторов при выборе имплантанта, чтобы достичь оптимальных отдаленных результатов с минимальными недостатками, рисками и компромиссами. Многие ограничения, связанные с позицией кармана носят механический характер. Модификация слоев ткани, которые соприкасаются с имплантантом, позволяет «настроить» механику мягких тканей относительно имплантанта, и хирург лучше контролирует динамику «имплантант-мягкие ткани» и взаимосвязанное расположение имплантанта и мягких тканей, образующих форму груди. Ключ к достижению оптимальных отдаленных результатов — это контроль за краткосрочной и долгосрочной динамикой «имплантант-мягкие ткани».

Имплантанты

Для груди типа I не требуются высоко профильные имплантанты, и можно достичь хороших результатов с имплантантами различных видов. Для груди типа II и III со смещаемой паренхимой или конструктивным нижним полюсом для оптимальной коррекции требуется имплантант с большим профилем, так как такой имплантант должен максимально растянуть нижний полюс и/или обеспечить проекцию для оптимальной подтяжки соска. С помощью высоко профильных круглых или анатомических имплантантов можно лучше скорректировать грудь с высоко подвижной паренхимой, с гландулярным птозом и с конструктивным нижним полюсом. Анатомические имплантанты, у которых высота слегка больше ширины, обеспечивают лучшее наполнение верхнего полюса. Со временем, любая грудь при наличии большего имплантанта и растяжимых тканей, несколько потеряет наполнение верхнего полюса.

Nulliparous грудь с минимально подвижной паренхимой

В большинстве случаев Nulliparous или parous груди с тугими покрывающими тканями (рис.3), когда необходимо дополнительное тканевое покрытие в верхней части (толщина складки мягких тканей менее 2.0 см), хирург может избежать многих «неприятностей», сопутствующих частичной установке под мышцу, отделив БГМ от латеральной границы вдоль ИМС вплоть до середины ИМС. Отделение БГМ вдоль ИМС снижает некоторые риски, связанные с частичной установкой под мышцу:

1. Сниженное давление на нижний полюс имплантанта уменьшает риск смещения имплантанта вверх или его неправильного положения.
   
2. Высвобождение БГМ уменьшает давление на верхний полюс имплантанта, предотвращая его латеральное смещение с течением времени.
   
3. Имплантант располагается более четко в нижней части кармана, образуя более глубокую и более очерченную складку. В кармане не образуется пустое пространство, которое может заполняться жидкостью, подвергаться фиброзу и приводить к дефекту ИМС.

Если пациентка чрезмерно худа (складка мягких тканей в зоне ИМС менее 0.4 см), хирург может решить пойти на потенциальные риски, описанные выше, с тем, чтобы создать дополнительное покрытие в зоне ИМС. У многих современных имплантантов оболочка сделана достаточно толстой, чтобы продлить срок службы. Соответственно, более выражена прощупываемость оболочки, как у гладких, так и у текстурированных имплантантов (при наличии или при отсутствии покрытия мышцей нижнего полюса). Отдаленные результаты показали, что очень тонкий слой глубокой подкожной фасции, оставленный во время отделения БГМ вдоль ИМС, не дал клинически значимого покрытия. Обычно чрезмерно худые пациентки могут чувствовать край любого имплантанта в нижней латеральной части, в независимости от того, отделена БГМ или нет. Таким образом, в большинстве случаев лучше до операции убедить пациентку согласится на прощупываемость края имплантанта, чем не отделять мышцу вдоль ИМС и идти на потенциальные риски, с этим связанные.

В большинстве случаев пациенток с nulliparous грудью, которым необходимо дополнительное покрытие верхней части имплантанта, полное отделение БГМ вдоль ИМС, не затрагивая ретромаммарного пространства (карман типа 1) позволяет сделать ИМС максимально четкой и глубокой. Нижняя граница БГМ смещается вверх на 2-4 см, уменьшая давление на нижний полюс имплантанта. В случае груди типа 1, когда паренхима не смещается по передней поверхности БГИ, нет необходимости дальнейшего высвобождения БГМ и ее смещения вверх путем вмешательства в ретромаммарное пространство. Положение паренхимы относительно мышцы остается неизменным в средней и верхней части, где имплантант оказывает давление через прилегающую БГМ. Клинические наблюдения показывают, что деформация груди оказывается меньшей при контрактуре БГМ, чем при сохранении нижнего прикрепления БГМ. Латеральное смещение имплантанта (достаточно трудное для документирования) так же выглядит менее выраженным, но такие факторы как толщина тканей латерально и размер имплантанта затрудняет такое сопоставление.

Страницы: 1 2 3 4 5