Микрохирургическая фаллопластика после травматической и ятрогенной ампутации полового члена

Уретропластику выполняем путем пересадки лучевого лоскута в сроки от 10 до 36 недель после фаллопластики, что обусловлено проведением нескольких сеансов электроэпиляции в зоне забора лучевого лоскута для предотвращения инкрустации волос в просвете неоуретры солями мочевых кислот.

В основу уретропластики для данной категории пациентов положен метод уретропластики у транссексуалов при хирургической смене пола «Способ маскулинизирующей уретропластики при лечении транссексуализма». Патент № 2065728 от 27.08.96 г.). Если длина лучевого лоскута у транссексуалов определялась длиной неофаллоса, а форма всегда была прямоугольной, то у рассматриваемой категории пациентов длина и форма аутотрансплантата, используемогодля неоуретропластики, изменялась по мере накопления опыта и изменения концепции уретроnластики от восстановления нормального мочеиспускания до попыток восстановления чувствительности головки неофаллоса. Уже у второго оперированного пациента был взят так называемый ракеткообразный лоскут большей длины, чем расстояние от вершины культи уретры до вершины неофаллоса и с расширением до 6 см в дистальной части для заворачивания этой свободной части на тыльную поверхность головки полового члена. В состав ножки аутотрансплантата была включена кожная ветвь лучевого нерва и наружный подкожный нерв предплечья. В последующем лоскут приобрел еще более сложную форму «гриба» с тем, чтобы сместить наружное отверстие уретры к вершине головки полового члена и тем самым увеличить размеры чувствительной зоны и придать головке форму, близкую к естественной.

Мобилизованный лучевой лоскут сворачивали и сшивали трубкой кожей внутрь на предварительно введенном в мочевой пузырь через уретру катетере Фолея, затем анастомозировали центральное отверстие неоуретры с культей уретры, помещали стволовую ее часть под кожей вентральной поверхности неофаллоса, а кожей расширенной дистальной части аутотрансплантата выполняли пластику головки и формирование наружного отверстия уретры.

Реваскуляризацию неоуретры выполняли, используя второй нижний надчревный сосудистый пучок, а реиннервацию - используя тыльные нервы полового члена.

Клиническое наблюдение. Пациент С-ов, 21 г., поступил в отдел пластической и реконструктивной микрохирургии через 1 год после того, как в состоянии острого алкогольного психоза отсек себе половой член ножом. Культя полового члена от кожи лобка длиной 2 см (рис. 1). Мочеиспускание произвольное, без затруднений.

Пациент оперирован. Выполнена типичная фаллопластика торакодорсальным кожно-мышечным лоскутом размером 16х13 см. Реваскуляризация трансплантата через левый нижний надчревный сосудистый пучок. Реиннервация - из двигательной ветви запирательного нерва. Полное приживление трансплантата. Больной выписан домой. Амбулаторно, трижды с интервалами в три недели выполнена электроэпиляция на левом предплечье в зоне предстоящего забора лучевого лоскута. Повторно госпитализирован через 18 недель (рис. 2).

Уретропластика через 19 недель после фаллопластики. На левом предплечье взят кожно-фасциальный лоскут по оригинальной выкройке длиной 16 см, шириной в стволовой части 3 см и 6 см в дистальной части (см.рис.3). В ножку трансплантата взяты лучевая артерия, две комитантные вены, кожная ветвь лучевого нерва и наружный кожный нерв предплечья. На предварительно введенном через культю ypeтры в мочевой пузырь катетере Фолея сшита уретральная трубка и анастомозирована с уретрой конец в конец. Из расширенной дистальной части трансплантата сформирован «колпачок» головки неофаллоса с наружным отверстием уретры, как показано на рис.3. Неоуретра уложена под кожу вентральной поверхности неофаллоса через продольный разрез, а кожа «колпачка» уложена на предварительно дедермизированную поверхность головки.

Рис. 3. Схема формирования неоуретры и головки неофаллоса из лучевого лоскута.

Fig. 3. Schematic representation of the surgical repair procedure for plastic construction of neourethra and neophallic head.

Реваскуляризация трансплантата выполнена посредством прямых анастомозов лучевой артерии и одной из комитантных вен с нижней надчревной артерией и веной. Оба кожные нерва трансплантата сшиты с культями тыльных нервов полового члена. Послеоперационный период без осложнений. Уретральный катетер удален на 14 сутки после операции – сразу достигнуто произвольное мочеиспускание сильной струей. При контрастной уретрографии (рис. 4) - неоуретра проходима на всем протяжении.

Контроль через 2 месяца - мочеиспускание без затруднений (рис. 5). Появились первые произвольные сокращения мышцы неофаллоса (рис. 6,7), которые тем не менее не обеспечивают интроекцию во влагалище. В связи с этим по настоятельной просьбе пациенту выполнено фаллоэндопротезирование двумя полужесткими силиконовыми протезами отечественного производства, которые были установлены в мышцу неофаллоса.

Через 4 месяца после уретропластики появилась тактильная чувствительность на головке половогочлена и чувствительность при пальпации по ходу уретры.

Рис. 4. Контрастная уретрограмма через 14 суток после уретроnластики.

Fig. 4. Contrast urethrogram 14 days after urethroplasty.

Рис. 6. Пациент С-ов.Общий окончательный вид после фалло-уретропластики. Неофаллос в расслабленном состоянии.

Fig. 6. Patient S-ov. Арреаrаnсе after phallo-urethroplasty. Relaxed neophallus.

Все операции фаллопластики прошли без осложнений - все восемь трансплантатов прижились. В сроки от 16 до 28 недель во всех восьми наблюдениях выявлена способность произвольного сокращения неофаллоса, что выражалось в некотором укорочении и утолщении последнего, а также значительного увеличения тургора.

Из восьми уретропластик шесть прошли без каких-либо осложнений. При наблюдении пациентов в сроки до 3 лет неоуретры функционируют нормально, осуществляя адекватный пассаж мочи, выделений и каких-либо признаков уретрита не отмечали. В двух наблюдениях в ближайшем послеоперационном периоде сформировались наружные свищи уретры в области анастомоза неоуретры с культей собственной уретры,что потребовало повторных хирургических вмешательств. Пациентам выполнено иссечение свищей и пластическое устранение свища местными тканями с предварительным наложением эпицистостомы. Через 4 и 6 месяцев после ликвидации эпицистостом пассаж мочи по неоуретре был полностью восстановлен.

Что касается чувствительности сформированной из лучевого лоскута головки неофаллоса, то у всех шестерых пациентов,у которых уретропластика сопровождалась нейрорафией чувствительных нервов, в сроки от 12 недель отмечено появление «чувства уретры» при мочеиспускании, постепенно распространяющееся по всей длине, а также тактильной чувствительности при пальпации. Тактильная и болевая чувствительность на коже головке полового члена выявлена также у всех пациентов с реиннервированной уретрой через год после операции.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности описанной методики двухэтапной микрохирургической фалло-уретропластики в хирургической реабилитации пациентов с травматическими и ятрогенными ампутациями полового члена. Неофаллос, сформированный по вышеописанной методике, выгодно отличается от созданных традиционными способами прежде всего внешним видом, близким к естественному и, доказанной на опыте лечения транссексуалов, возможностью произвольной имитации эрекции, достаточной для интроекции. У данного контигента больных это позволяет еще и восстанавливать функцию естественного оплодотворения. В целом, методика несет в себе возможности полной реабилитации пациентов с утратой важного органа.

Наши попытки восстановить чувствительность головки полового члена еще раз подтвердили возможность чувствительной реиннервации свободного васкуляризированного лоскута и требуют дальнейшего изучения на более глубоком уровне, с учетом ясно осознаваемой нами сложности нейропсихологических аспектов проблемы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Смирнов Е.И. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. -М.: Медицина. -1955. -т. 13 -С. 268-275.

2. Шеляховский М.В. (воен.) БМЭ. -М.: 1983 -т. 20 -С. 219.

3. Пытель А.Я. Заболевания мочевого пузыря, уретры и мужских половых органов. -М.: Медицина. - 1970.-455с.

4. Богораз Н.А. О полном пластическом восстановлении мужского полового члена, способного к совокуплению// Советская хирургия. -1936. -NQ 8. -С. 32- 34.

5. Laub D.R., Eicher W., Laub D.R., Heпtz V.R. Реnis construction if female-to-male transsexuals. In W. Eicher (Ed.). Plastic surgery in the sexually handicapped. -Berlin: Springer. -1989. -Р. 113-128.

6. Puckett C.L., Montie J.E. Construction of male genitalia in the transsexual, using а tubed groin flap for the penis and а hydraulic inflation device//Plas. Reconstr. Surg. -1978. -V. 61, N2 4 -P. 523-529.

7. PuckettC.L., ReinischJ.F., Montie J.E. Free flap phalloplasty// J. Urol. -1982. -V. 128 -P. 294-297.

http://www.doctor.am

Beginning from our second patient, we harvested the so-called racket-shaped flap, the length of which exceeded that between the tip of the urethral stump and the end of the neophallus; such a flap had free distal portion as wide as 6 cm which allowed it to be turned up to the dorsum of the glans. The autograft pedicle included cutaneous branch of the radial nerve and external superficial forearm nerve. Subsequently, we utilized flaps having even more complicated shape «<fungiform») in order to be able to transpose the external urethral opening to the tip of penis glans and thus increase the size of its sensitive zone and make it more natural in appearance.

The mobilized radial flap was tubed and sutured skin-side in around a Foley catheter previously inserted into the urinary bladder through the urethra. The central opening of the neourethra was then anastomosed to the urethral stump, its stem was placed under the skin at the ventral surface of neophallus, and the cutaneous portion of the broad distal part of the autograft was used for plastic reconstruction of the head and the external opening of the urethra.

The neourethra was revascularized with the inferior epigastric bundle and reinnervated using nerves at the penile dorsal surface.

Case report. Patient S-ov aged 21 years was admitted to the Department of Plastic and Reconstructive Microsurgery one year after he had cut the penis with a knife in a paroxysm of acute alcoholic psychosis. The penile stump was 2 cm long (fig.1). Urination remained voluntary and gave little inconvenience to the patient.

The patient was offered routine phalloplasty using a thoraco-dorsal masculocutaneous flap (16 x 13 cm) revascularized via the left inferior epigastric vascular bundle and reinnervated from the motor branch of the obturator nerve.

Рис.1. Пациент С-ов. Общий вид до операции.

Fig.1. Patient S-ov. Appearance before surgery.

Рис.2. Пациент С-ов. Общий вид через 18 недель после фаллопластики свободным реваскуляризованным и реиннервированным торакодорсальным лоскутом.

Fig.2. Patient S-ov. 18 weeks after phalloplasty using a free revascularized and reinnervated thoraco-dorsal flap.

Urethroplasty was performed 19 weeks after phalloplasty. A 16-cm long radial flap of an original outline was harvested from the left forearm in such a way as to have it with the 3 cm wide main part and 6 cm wide distal portion (fig. 3). The pedicle included the radial artery, two venae comitantes, cutaneous branch of the radial nerve, and the forearm exterior cutaneous nerve. The urinary bladder was previously cannulated with a Foley catheter inroduced through the urethral stump and the urethral tube was shaped around the catheter and anastomosed end-to-end to the urethra. The wide distal part of the autograft was used to shape the «cap» of the neophallic head with the external opening of the urethra as shown in fig. 3. The neourethra was put under the skin at the ventral surface of neophallus through a longitudinal incision and the «cap» skin was wrapped around the head from which the surface dermal layer was previously removed.

The autograft was revascularized by direct anastomosing the radial artery and one of the venae comitantes to the inferior epigastric artery and vein respectively. Both cutaneous nerves of the autograft were sutured to the cut ends of penile dorsal nerves.

The postoperative period was uneventful. An immediate result of removal of the urethral catheter 14 days after surgery was voluntary urination with a strong stream of urine. Contrast urethrography demonstrated patency along the entire length of neourethra (fig. 4).

The patient was seen two months postoperatively to monitor urination which proved unobstructed (fig. 5). At the same time, first voluntary contractions of neophallic muscles (figs. 6 and 7) failed to ensure introjection into vagina. The patient insisted on having endoprosthetic phalloplasty which was performed using two semi-elastic silicone prostheses made in this country which were inserted into the neophallic muscle.

Four months after urethroplasty, the head of the penis was found to respond to tactile stimulation and the urethra was sensible to palpation.

Рис.5. Пациент С-ов. Восстановительный пассаж мочи по неоуретре через 2 месяца после уретропластики.

Fig. 5. Patient S-ov. Reestablished urinary flow through the neourethra 2 months after urethroplasty.

Рис.7.Пациент С-ов. Общий окончательный вид после фалло-уретропластики. Первые признаки сократимости мышцы неофаллоса.

Fig. 7. Patient S-ov. Appearance after phallo-urethroplasty. Early signs of contraction of neophallic muscles.

Discussion

None of the eight patients operated for penis reconstruction developed postoperative complications, and all autogratts remained viable. Neoplallic muscles showed the ability to contract which accounted for slight shortening and thickening of the neophallus, and besides, markedly enhanced turgor.

Six of the eight patients who had underwent urethro plasty developed no postoperative complications. Neourethras remained normally functioning throughout the follow up of 3 years. The urinary flow was unobstructed, there were neither pathological discharge nor symptoms of urethritis. In the early postoperative period, two patients had external urethral fistulas close to the anastomosis between neourethra and urethral stump. These required second surgery to be performed. The fistulas were excised and substituted by the locally available tissue after previous epicystotomy. Normal passage of urine through the neourethra recommenced 4 and 6 months after removal of epicystotoma.

In all six patients in whom urethroplasty included neurorrhaphy of sensory nerves, the head of the neophallus constructed of the radial flap became responsive within 12 weeks after surgery, and they claimed recovery of the «feeling of urethra» during urination and tactile sensation throughout its entire length at palpation. Also, all the patients with reconstructed urethra showed algesthesia and good sensation of penile head skin when tested for touch one year after surgery.

In summary, this work has demonstrated high efficacy of two-stage microsurgical phallo-urethroplasty in the framework of our programme for rehabilitation of the patients who underwent traumatic or iatrogenic amputation of the penis.

Neophalli constructed as described in this paper are superior to those shaped by conventional methods in that they look more natural and are capable of voluntary erection sufficient for adequate sexual function. The advantage of our approach has been confirmed by the experience with the treatment of transsexual subjects. Moreover, the proposed surgical strategy allows for the full recovery of reproductive function in the patients with this defect. In principle, it has potential to ensure complete rehabilitation of patients who have lost the penis.

That we have managed to successfully restore glans sensation once again confirms the possibility to effectively reinnervate a free vascularized flap and suggests the necessity of further indepth studies with due regard for the complexity of neuropsychological aspects of the problem. 

REFERENCES

8. Chang T.S., Huang W.Y. Forearm flap in one-stage reconstruction of the penis// Plast. Reconstr. Surg. -1984.

-V.74, N22 - P.21-28.

9. Gilbert D.A., Horton C.E., Terzis J.K. et al. New concepts in phallic reconstruction// Ann. Plast. Surg. -

1987. -V. 18, N2 2 -P. 128-136.

10. Mckay D.R., Pottie R., Kadwa M.A. et. al. Reconstruction of the penis using a radial forearm free flap// SAMJ -1989 -V. 76 -P. 278-280.

11. Gilbert G.A., Winslow B.H., Gilbert D.M. et al. Transsexual surgery in the genetic female// Clin. Plast. Surg. -1988. -V. 15, N2 3 -P. 471-487.

12. Koshima I., Tai T., Yamasaki M. One-stage reconstruction of the penis using an innervated radial forearm osteocutaneous flap// J. Reconstr. Microsurg. - 1986.-N23-P.19.

Magazine “Annals of plastic, reconstructive and aesthetic surgery”, №1, 1998.