Пиелонефрит
Больной острым П. нетрудоспособен в течение лихорадочного периода и 7—10 дней после нормализации температуры тела; ограниченно трудоспособен до полной нормализации анализов мочи и крови. После операции на почке, лоханке, мочеточнике нетрудоспособность продолжается 3—4 недели после заживления раны (всего до 11/2 месяца). При явлениях почечной недостаточности или первичном органическом заболевании мочевых путей, которое осложняется повторными обострениями П., больной также нетрудоспособен.
Амбулаторное лечение больных острым П. в стадии реабилитации продолжается 4—6 месяцев. Назначают прерывистые курсы антибактериальной терапии приблизительно в течение 1 недели каждого месяца под контролем антибиотикограммы.
Санаторно-курортное лечение проводят на курортах Трускавец, Железноводск, Пятигорск, Ессентуки, Кисловодск, Боржоми, Саирме, Янгантау, Бирштонас, Истису, Березовские Минеральные Воды, Шкло, Хмельник и др. (см. Санаторно-курортный отбор).
Прогноз. Своевременная диагностика и рано начатое лечение в большинстве случаев гарантируют выздоровление. В случаях позднего распознавания заболевания, развития бактериального шока или уросепсиса прогноз неблагоприятный. Летальность при остром гнойном П. достигает 5—10%.
Профилактика заключается в своевременном восстановлении нарушенного пассажа мочи и ликвидации очагов гнойной инфекции в организме.
Хронический пиелонефрит характеризуется бедной клинической симптоматикой вследствие медленного вялого течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Болезнь обычно выявляется через несколько лет после перенесенных цистита, простатита и других острых заболеваний мочеполовых органов при случайном исследовании мочи либо при детальном обследовании больных в связи с мочекаменной болезнью, артериальной гипертензией или почечной недостаточностью.
Симптомы бактериального воспаления (лихорадка, боль в пояснице, пиурия) наблюдаются обычно при обострении хронического пиелонефрита. В связи с возможным длительным субклиническим течением хронического пиелонефрита, проявляющегося периодическими люмбалгиями и минимальными изменениями мочи, следует обращать особое внимание на неспецифические симптомы: общую слабость, утомляемость, анемию, снижение аппетита, тошноту, похудание, упорные головные боли (обусловлены микробной интоксикацией, отмечаются как при нормальном, так и при повышенном АД).
Важным симптомом хронического пиелонефрита является дизурия. Поэтому эпизоды учащенного болезненного мочеиспускания (так называемый цистит) следует рассматривать как признак (нередко единственный) обострения вялотекущего П. Для пиелонефрита при пузырно-мочеточниковом рефлюксе характерен другой вид дизурии: боли в пояснице и познабливание при мочеиспускании, а также «двухэтапное» мочеиспускание, при котором через несколько минут после опорожнения мочевого пузыря выделяется вторая порция мочи.
У многих больных с латентно текущим П. заболевание манифестирует лишь при развитии хронической почечной недостаточности или присоединении осложнений. В клинической картине преобладают полиурия, никтурия, сильная жажда (так называемый инсипидарный синдром), резкое снижение относительной плотности мочи. Может развиться так называемый псевдоаддисонов синдром, или синдром сольтеряющей почки, — адреногенитальный синдром с потерей солей (см. Врожденная дисфункция коры надпочечников), для которого характерны ортостатические коллапсы, дегидратация, гиперкалиемия, или тяжелый канальцевый метаболический ацидоз с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена (остеомаляция, нефрокальциноз).
Хронический П. может осложняться нефрогенной гипертонией, вторичными (часто коралловидными) камнями почек, гидронефрозом, пионефрозом, перинефритом, паранефритом, некротическим папиллитом. Гипертензивный синдром без признаков хронической почечной недостаточности встречается при хроническом П. в 30—50% случаев и обычно легко устраняется с помощью гипотензивных средств. Злокачественная артериальная гипертензия более характерна для П. со сморщенной или гипоплазированной почкой, а также для П. при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, сенильного пиелонефрита.
Диагноз. Для хронического П. характерна умеренно выраженная упорная нормохромная анемия, которая часто обнаруживается задолго до присоединения хронической почечной недостаточности. В период обострения появляются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Хронический П., вызванный колибациллярной флорой, нередко протекает с лейкопенией. Мочевой синдром характеризуется лейкоцитурией с преобладанием нейтрофилов, наличием лейкоцитарных цилиндров, бактериурией, микрогематурией, протеинурией (до 1 г/л, при пузырно-мочеточниковом рефлюксе — 2—3 г/л). Нефротический синдром при хроническом П. встречается крайне редко.
Важное значение имеет выявление бактериурии, клеток Штернгеймера — Мальбина и активных лейкоцитов в осадке мочи при раздельном исследовании почечной мочи. Следует также определять количество микроорганизмов в начальной и средней порциях мочи. Иммунолюминесцентный метод позволяет обнаружить в моче бактерии, покрытые антителами, которые появляются при воспалительном процессе в почечной паренхиме. Выявить скрытую лейкоцитурию можно с помощью провокационных тестов (преднизолонового, пирогеналового, парафинового, нафталанового, озокеритового и др.
), при проведении которых количество лейкоцитов в моче увеличивается в 2 раза и более, а также появляются многочисленные активные лейкоциты. Применяют иммунологические методы диагностики, основанные на обнаружении бактериальных антигенов и бактериальных антител в крови с помощью реакции связывания комплемента, реакции пассивной гемагглютинации и иммуноферментного анализа (см. Иммунологические методы исследования).На обзорной урограмме, томограммах или зонограммах мочевых путей можно установить вертикальное расположение почки, увеличение или уменьшение ее размеров и неровность наружных контуров. На экскреторных урограммах, кроме того, отмечаются снижение концентрации и замедление выделения рентгеноконтрастного вещества пораженной почкой, деформация чашечек и лоханки, нарушение тонуса верхних мочевых путей. В более поздней стадии заболевания чашечки становятся округленными, грибовидными, с уплощенными сосочками и суженными шейками.
Выраженный склеротический процесс в почке при хроническом П. можно выявить с помощью признака Ходсона и ренально-кортикального индекса (РКИ). Для определения феномена Ходсона на пиелограмме проводят условную кривую, соединяющую верхушки всех чашечек. В норме эта линия равномерно выпуклая, параллельная поверхности почки. При хроническом П. она неровная, имеет западения вследствие очаговых изменений почечной паренхимы. РКИ определяют по формуле 
, где В — длина, Г — ширина чашечно-лоханочной системы, А — длина, Б — ширина почки в сантиметрах, измеренные по фронтальной экскреторной урограмме или ретроградной пиелограмме. Падение РКИ ниже 60% указывает на хронический пиелонефрит.
В трудных случаях нередко только почечная артериография (см. Ангиография) позволяет решить вопрос о наличии хронического П. и установить стадию заболевания. С помощью рентгенокинематографии и телевизионной пиелокаликоскопии при экскреторной урографии в ранних стадиях хронического П. можно выявить учащение сократительной деятельности чашечек и их шеек, а в поздних стадиях заболевания — замедление и угнетение сокращений всей чашечно-лоханочной системы. При компьютерной рентгеновской томографии обнаруживают увеличение или уменьшение размеров почки, неравномерность ее наружных контуров, деформацию и нарушение тонуса чашечно-лоханочной системы.
Радионуклидная ренография позволяет определить функциональное состояние почек, судить об их кровоснабжении, канальцевой функции и динамике верхних мочевых путей. Сканирование дает возможность выявить крупноочаговые дефекты накопления радионуклидов в почечной ткани, изменение размеров почки и неравномерность наружных ее контуров, динамическая сцинтиграфия — более мелкие очаги на основании снижения прохождения радионуклидов, уменьшения накопления их активности и замедления выведения. Ультразвуковое сканирование почек при первичном хроническом П. позволяет определить уменьшение размеров почки, неравномерность наружных ее контуров, очаги повышенной эхогенности в почечной паренхиме, чашечках и лоханке почки, а при пионефрозе — увеличение размеров почки, неравномерное истончение почечной паренхимы, наличие большого количества различных полостей.
Хронический П. необходимо дифференцировать с хроническим гломерулонефритом, хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, амилоидозом почек, туберкулезом почки, некротическим папиллитом, первичным нефросклерозом, гипоплазией почки, мультикистозом почки.
Лечение больных первичным хроническим П. проводится амбулаторно. При его неэффективности, а также при вторичном хроническом П. в фазе активного воспаления показана госпитализация в урологическое отделение. При нарушении пассажа мочи следует прежде всего восстановить нормальный ее отток из пораженной почки, в т.ч. оперативным путем (пластика мочеточника, устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса, удаление камней почек и мочеточника). В активной фазе воспаления проводят длительное антибактериальное лечение непрерывно или прерывистыми курсами в соответствии с характером микрофлоры и антибиограммы. Для лечения хронического П. наиболее эффективны антибиотики, которые, как и при остром П., следует применять с учетом рН мочи и степени снижения функциональной способности почек. При наличии признаков хронической почечной недостаточности противопоказаны так называемые нефротоксичные антибиотики — полимиксины, стрептомицин, тетрациклины. Дозы гентамицина, линкомицина, рифампицина, цефалоспоринов, нитрофуранов необходимо уменьшать в соответствии со степенью снижения клубочковой фильтрации. В обычных дозах можно применять левомицетин, полусинтетические пенициллины (карбенициллин и др.), эритромицин.
Критериями эффективности лечения являются улучшение самочувствия, снижение температуры тела, уменьшение лейкоцитурии и бактериурии. Если через 5—7 дней лечебного эффекта не отмечается, необходима смена антибиотиков. После месячного курса антибиотикотерапии рекомендуется 7—10-дневный курс лечения сульфаниламидными препаратами короткого действия (уросульфан, этазол) или комбинированными препаратами (бактрим). Можно использовать также производные нафтиридина (налидиксовая кислота) и 8-оксихинолина (нитроксолин). После достижения ремиссии в течение 4—6 месяцев проводят поддерживающую антибактериальную терапию в виде ежемесячных 10-дневных курсов, в интервалах между которыми назначают фитотерапию — экстракты и настои из растений, обладающих мочегонным и противовоспалительным действием (лист толокнянки, трава хвоща полевого, плоды можжевельника, корень солодки, лист брусники, почки березовые и др.).
Важное значение имеют диета и водно-солевой режим, а также контроль за АД. Из пищевого рациона исключают острые блюда и приправы (уксус, перец, горчица), концентрированные соки, копчености. Ограничение животных белков рекомендуется при появлении признаков хронической почечной недостаточности. Больные с хроническим П., сопровождающимся полиурией, ведущей к потере жидкости и электролитов, должны потреблять достаточное количество воды и поваренной соли, которые резко ограничивают лишь в период гипотензивной терапии. Во время ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение — курорты Трускавец, Саирме, Боржоми, Железноводск, Ессентуки (см. Санаторно-курортный отбор). Больные хроническим П. подлежат диспансерному наблюдению.
В период ремиссии проводят неспецифическую стимуляцию иммунологической реактивности организма метилурацилом или пентоксилом. Применяют специфическую иммунотерапию путем введения стафилококкового анатоксина внутримышечно каждые 3 дня в возрастающих дозах (0,3—0,5—0,7—1,0—1,2—1,5—1,7—2,0 мл) или иммунизацию аутовакциной, которую вводят внутримышечно по той же схеме, что и стафилококковый анатоксин. Целесообразно, особенно в случаях вялотекущего заболевания, назначение биологически активных средств (продигиозана, пирогенала, лизоцима и др.), стимуляторов процесса регенерации растительного и животного происхождения. Положительный эффект оказывают физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия, электрофорез с йодистым калием или новокаином, фонофорез с гидрокортизоном, УВЧ и др.).
При пионефрозе, далеко зашедшем одностороннем хроническом П., не поддающемся лечению, или пиелонефритическом сморщивании почки, осложнившемся артериальной гипертензией, показана нефрэктомия. В терминальной стадии хронической почечной недостаточности проводят систематический гемодиализ или пересадку почки.
Прогноз. При сенильном пиелонефрите, П. у больных сахарным диабетом и поражениями спинного мозга, при П. с коралловидными камнями почек прогноз неблагоприятный (быстрое прогрессирование заболевания). В остальных случаях при своевременной диагностике и правильном лечении возможны длительные ремиссии с восстановлением трудоспособности.
Профилактика. Группу риска в отношении П. составляют лица преклонного возраста (особенно мужчины с аденомой предстательной железы); беременные; женщины с хроническими гинекологическими воспалительными заболеваниями,
принимающие гормональные контрацептивные средства, нестероидные противовоспалительные препараты; больные, получающие иммунодепрессанты; больные с нефролитиазом, нефроптозом, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хроническим алкоголизмом, больные с поражениями спинного мозга, а также все лица с бессимптомной бактериурией.Пиелонефрит у детей принято рассматривать как микробно-воспалительное поражение канальцев, интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы почек, проявляющееся клинически как инфекционное заболевание. У детей раннего возраста и новорожденных оно сопровождается лейкоцитурией, бактериурией и нарушением функции почек.
Большую роль в возникновении П. у детей играют мочевые рефлюксы и дисплазия паренхимы почки, метаболические и медикаментозные нефропатии, а также иммунодефицитные состояния, изменения гормональной регуляции функций почек, первичные и вторичные тубулопатии, мочекаменная болезнь, повышенная подвижность почек с нарушением уродинамики и микроциркуляции крови, вульвовагинит, цистит. Возбудителями П. у детей чаще всего являются кишечная палочка, протей, синегнойная палочка.
Основные клинические проявления П. у детей — дизурия, боли в животе, поясничной области, интоксикация, диспептические расстройства. В клинической картине П. у новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни преобладают симптомы общей интоксикации с дисфункцией желудочно-кишечного тракта, у детей дошкольного возраста — интоксикация, боли и дизурия, в школьном возрасте интоксикация проявляется в виде астении. Наиболее выражена клиническая картина П. у детей с нарушениями уродинамики.
Выделяют три степени активности П. у детей. Активность I степени клинически не проявляется; заболевание выявляется случайно при проведении лабораторных исследований крови и мочи во время диспансеризации. При активности II степени клинические проявления болезни могут отсутствовать, в крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ, положительную реакцию на С-реактивный белок и др. Наиболее высокая активность (III степени) характеризуется появлением симптомов интоксикации, нарастанием изменений в крови и моче.
У детей выделяют острое, хроническое с обострениями (волнообразное) и латентное течение пиелонефрита. В зависимости от активности и давности заболевания различают три степени нарушения функции почек. I степень характеризуется дизритмией канальцевой системы (нарушается ритм выведения с мочой электролитов и различных метаболитов в течение суток). По данным пробы Зимницкого, выявляют никтурию (см. Мочеиспускание), низкую относительную плотность мочи в вечерние и ночные часы. При нарушении функции почек II степени возможны метаболический ацидоз, гипонатриемия, гиперфосфатурия, гиперхлорурия, гипернатриурия. В финальной стадии (III степень нарушения функции почек) развивается хроническая почечная недостаточность.
Длительное течение П. часто характеризуется присоединением аллергического компонента, а в возрасте старше 10 лет возможны аутоиммунные реакции.
Лечение П. у детей включает устранение микробного фактора с помощью антибактериальных препаратов (ампициллина, левомицетина, фурагина, бисептола и др.), назначаемых короткими курсами; воздействие на основные патогенетические звенья процесса антигистаминными и антисеротониновыми препаратами, антикоагулянтами, диуретиками; восстановление нарушений почечной гемодинамики (прием эуфиллина, темисала, настоя горицвета и др.); уменьшение нагрузки на почки путем диетотерапии (ограничение животных белков); проведение симптоматической терапии (гипотензивной, корригирующей метаболические сдвиги, содержание калия, натрия, фосфора, кальция, кислот, оснований и других веществ в крови и моче); повышение сопротивляемости ткани почки инфекционному началу (прием пентоксила, дибазола, анаболических гормонов в течение 30—40 дней); устранение причин, способствовавших возникновению П. у детей (ликвидация скрытых очагов инфекции, лечение пороков развития почек и мочевых путей). При вовлечении в патологический процесс печени и желчных путей показаны желчегонные средства. В случаях повторного обострения П. антибактериальную терапию проводят также коротким курсом. Детям с интерстициальным нефритом, деформацией чашечно-лоханочной системы после санации мочи назначают препараты резохинового ряда (например, делагил) в течение 6—12 месяцев и более. В тяжелых случаях П., протекающего с хронической почечной недостаточностью, особенно у детей с врожденной или приобретенной уропатией, показаны гемодиализ и другие способы внепочечного очищения крови, а также пересадка почки.
Прогноз обычно благоприятный. Рано начатая антибактериальная терапия и ликвидация причин, предрасполагающих к развитию П., приводят к выздоровлению.
Профилактика включает учет и обследование семей с высоким риском возникновения заболеваний почек и мочевых путей, диспансеризацию детей, родившихся от матерей с токсикозами беременности; раннее рентгенологическое обследование почек и мочевых путей у детей, родившихся от матерей, перенесших в первой половине беременности различные заболевания, а также принимавших лекарственные препараты, особенно прогестерон. Угрожает развитие П. детям, у которых во время профилактики рахита витамином D обнаружена положительная проба Сульковича (высокое содержание кальция). Высок риск развития П. у детей из семей, члены которых страдают нарушениями обмена веществ, характеризующимися кальциурией, оксалатурией, уратурией и выведением с мочой различных нефротоксичных веществ. В этих случаях профилактика заключается в коррекции выявленных нарушений обмена до клинических проявлений заболевания. Важную роль в профилактике П. у детей играет устранение факторов, предрасполагающих к развитию микробно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях.
Библиогр.: Вихерт А. М., Коздоба О.А. и Арабидзе Г.Г. Пункционная биопсия почек в диагностике хронического пиелонефрита. Тер. арх., т. 52, № 4, с 13, 1980; Лопаткин Н.А. и Шабад А.Л. Урологические заболевания почек у женщин, с. 89, М., 1985; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. и Родоман В.Г. Пиелонефрит у детей, М., 1979; Люлько А.В. и Суходольская А.Е. Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, с. 95, 131, Киев, 1980; Люлько А. и Кадыров Т. Воспалительные заболевания мочеполовых органов, Душанбе, 1990; Пелещук А.П., Цырин Л.А. и Мельман Н.Я. Практическая нефрология, Киев, 1983; Пиелонефрит, под ред. А.В. Люлько, Киев, 1989; Пытель А.Я. и др. Пиелонефрит, М., 1477, библиогр., Справочник по урологии, под ред. Н.А. Лопаткина, М., 1980.
Ваш комментарий