Послеоперационная боль: роль механизмов периферической и центральной сенситизации
Cousins M.J., Siddall P.J.
"Postoperative Pain: Imlication of peripheral and central sensitisation".
A selection of papers presented at at the 11 - th World Congress of Anaesthesiologists, 1996, 73 - 81
Обобщение
Последние достижения в понимании физиологии и фармакологии боли имеют потенциальное важное значение в лечении послеоперационной боли. Клиническая боль наиболее точно может быть описана как “ патофизиологическое” состояние, неизменно затрагивающее как периферическую, так и центральную сенситизацию. Периферическая сенситизация главным образом обусловлена ответом на воспаление, тогда как центральная сенситизация касается изменения “ пластичности” в нейронах задних рогов спинного мозга. Новое понимание этих процессов имеет большое значение для предупреждения и лечения острой боли и для предупреждения боли хронической.
Введение
Сейчас признают, что продолжительная болевая стимуляция приводит к таким изменениям в нервной системе, которые изменяют “нормальный”, “физиологический” ответ на болевой раздражитель. В связи с этим было предложено классифицировать боль, исходя из двух ее основных категорий, по принципу: боль “физиологическая” и боль “патофизиологическая”, или “клиническая”. Процессы, лежащие в основе “физиологического” ответа на болевые раздражители, достаточно сильно отличаются от “патофизиологических” ответов, которые возникают в клинических условиях.
Физиологическая боль представляет собой ситуацию, когда болевой стимул активирует периферические ноцицепторы, которые затем передают информацию по проводящим путям, пока она не попадет в головной мозг и не будет расценена как потенциально опасный раздражитель. Факторы, приводящие к развитию “клинической” боли, вызывут такие изменения в системе ответа на раздражитель, которые по своим характеристикам будут отличаться от характеристик “физиологической” боли. Воспаление и повреждение нерва дают начало изменениям в процессе переработки поступающей сенсорной информации на периферическом и центральном уровнях, что приводит к сенситизации. При возникновении состояния сенситизации стимулы, которые в норме не вызвали бы боли, начинают восприниматься как болевые (аллодиния), а болевые стимулы начинают восприниматься как гиперболевые (гипералгезия).
Говоря вообще, хирургическая агрессия приводит к двухфазной болевой стимуляции, что необходимо учитывать при борьбе с болью. Во-первых, во время операции возникает травма тканей, а, следовательно, генерируется большое колицество болевых входящих ноцицептивных импульсов. Во-вторых, после операции воспаление поврежденных тканей также приводит к возникновению входящих болевых импульсов. Оба этих процесса, которые происходят во врямя операции и после нее, приводят к сенситизации путей проведения боли. Это происходит как на периферическом уровне, где сопровождается снижением порога чувствительности ноцицепторов, так и на центральном уровне, где приводит к увеличению возбудимости спинальных нейронов, участвующих в проведении болевых импульсов. Таким образом, понятие о сенситизации только что было изложено. Это помогает в практических условиях при лечении острой боли и пробудило интерес к использованию новых методов послеоперационной аналгезии с применением новых агентов неопиоидного типа, которые по возможности комбинируются с опиоидами.
В заключении необходимо отметить, что боль у людей неизменно приводит к более или менее выраженным страданиям. Ноцицепция, невропатия, физиологические факторы или факторы окружающей среды могут каждый по себе или в комбинации привести к боли. Однако ноцицепция не является болью. Вот определение боли, рекомендуемое Международной ассоциацией по изучению боли: “Боль- это неприятное чувственное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным разрушением ткани”.
Периферическая сенситизация
Существует несколько различных типов стимулов, которые могут привести к активации периферического ноцицептивного пути, результатом чего явится возникновение ощущения боли. В нормальных условиях термальные, механические и химические раздражители активируют ноцицепторы с высоким порогом возбудимости, которые сигнализируют об этих раздражителях в дорзальный рог спинного мозга. Однако в клинических условиях перечисленные болевые раздражители травматичны и длительны по времени и связаны с разрушением ткани. Разрушение ткани приводит к воспалительному ответу, что приводит к сенситизации и боли.
Частью воспалительного ответа является выход внутриклеточного содержимого из разрушенных клеток и клеток, вовлеченных в воспалительный процесс, таких как макрофаги и лимфоциты. Ноцицептивная стимуляция приводит также к неврогенному воспалительному ответу. Это приводит к вазодилатации и выходу белков плазмы в интерстиций, а также к выходу химических медиаторов из клеток, охваченных воспалением. Все эти факторы приводят к выходу целого “коктейля” воспалительных медиаторов, таких как калий, серотонин, брадикинин, субстанция Р, гистамин и продуктов циклооксигеназного и липоксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты . Эти вещества затем и сенситизируют ноцицепторы с высоким порогом возбудимости. После возникновения состояния сенситизации стимулы низкой интенсивности, которые в обычных условиях не вызвали бы боли, начинают восприниматься как болевые. Эта цепь событий, которая возникает после разрушения ткани, и называется периферической сенситизацией. Это состояние характеризуется усиленным ответом на термические раздражители на месте тканевой деструкции. Если возникает желание уменьшить феномен периферической сенситизации, тогда все внимание необходимо приложить к предупреждению или к уменьшению активности химических медиаторов, входящих в состав воспалительного “коктейля”. Именно эта причина оправдывает введение нестероидных противовоспалительных средств, общепринятых опиоидов, местных анестетиков (традиционных и длительного действия) и т.д.
Воспаление оказывает и другой очень важный эффект на периферические нервы. Было доказано, что существует такой вид немиелинизированных первичных афферентных волокон, которые в нормальных условиях не реагируют на сильные механические и термические стимулы. Однако при воспалении, которое ведет к химической сеснситизации, они становятся чувствительными к этим стимулам и бурно реагируют даже на обычные ординарные раздражители. Это является следствием изменений в рецепторных полях. Свойства таких рецепторов все еще до конца не охарактеризованы, но они уже были найдены в самых разных тканях и названы “молчащими” ноцицепторами.
Воспалительный ответ является составной частью более комплексного “ответа на повреждение”, который часто является причиной замедленного выздоровления пациентов после хирургического вмешательства. Таким образом, феномен сенситизации при повреждениях становится стратегией борьбы с болью. Клинические исследования сейчас уже подтверждают, что такая стратегия может значительно уменьшить катаболические реакции в послеоперационном периоде и позволяет выписать пациента из больницы в более ранние сроки.
Первичные афферентные волокна
Боль проводится от периферии до переключающих нейронов спинного мозга по первичным афферентным ноцицепторным волокнам. Они включают в себя более быстропроводящие миелинизированные Ad- волокна и медленнопроводящие немиелинизированные С- волокна Традиционный подход к предупреждению боли заключался в недопущении проникновения болевых импульсов в головной мозг путем “переризания” нервов как на периферическом, так и на центральном уровнях. Недавно проведенные исследования показали, что разрезание или повреждение периферического нерва, например во время операции, приводит к возникновению большого количества физиологических, морфологических и биохимических изменений. Эти изменения включают в себя ненормальную активность нерва, которая исходит из периферических отделов первичных афферентных волокон или из ганглиев задних корешков спинного мозга.
Симпатическая нервная система
Симпатическая нервная система также играет важную роль в возникновении и поддержании состояний, сопровождающихся хронической болью. Повреждение нерва и даже минимальная травма может привести к нарушению активности симпатической нервной системы, что потом приводит к длительному состоянию, которое носит название “боль, поддерживаемая симпатической нервной системой”. Это связано с особенностями симпатической дисфункции, включающими в себя вазомоторные изменения и изменения в потоотделении, нарушения роста волос и ногтей, остеопороз и сенсорные симптомы спонтанной жгучей боли, гипералгезию и аллодинию.Такие изменения вызваны несколькими механизмами. Среди них- “перекресты” между симпатическими эфферентными и ноцицептивными афферентными волокнами, активация адренергических рецепторов на сенсорных нейронах и сенситизация ноцицептивных афферентных волокон.
Спинальные механизмы
Центральная сенситизация
Большинство проведенных недавно работ, посвященных исследованиям боли, было сфокусировано на изучении процессов, происходящих на уровне заднего рога спинного мозга. Предложенная Melzack и Wall “теория ворот” привела к обострению интереса к сенсорным взаимодействиям, происходящим в заднем роге и к использованию таких методик, как чрескожная электрическая стимуляция нерва и акупунктура. После травмы тканей также отмечается усиленный ответ на нормальные безвредные механические раздражители (аллодиния) и возникает зона вторичной гипералгезии в поврежденной ткани, окружающей непосредственное место повреждения. Как полагают, эти изменения являются результатом процессов, которые происходят в заднем роге спинного мозга после повреждения тканей. Этот феномен носит название центральной сенситизации. А эти изменения указывают на то, что при боли центральная нервная система не находится в состоянии стагнации, а ведет себя пластично. Большое количество входящих ноцицептивных раздражителей, как это бывает при, например, операции, приводит к изменению реактивных свойств нейронов заднего рога. Было продемонстрировано, что болевые раздражители, достаточные по своей интенсивности для активации С- волокон, приводят в состояние активации нейроны заднего рога. Более того, наблюдается прогрессивное нарастание нейрональной активности на протяжении всего времени действия болевого раздражителя. Поэтому при наличии ноцицептивных входящих импульсов в спинном мозге возникают не просто взаимодействия типа “раздражитель- ответ на раздражитель”, а нарастание активности нейронов спинного мозга. Такое нарастание активности делает эти нейроны более чувствительными к другим входящим стимулам и является компонентом центральной сенситизации. Эта находка оказала огромное влияние на концепции боли и сейчас известно, что длительный режим работы С- волокон в составе первичных афферентных волокон, когда по ним проводятся импульсы от ноцицепторов, приводит к таким морфологическим и биохимическим изменениям в заднем роге, которые бывает очень трудно повернуть вспять.
Центральная сенситизация приводит и к некоторым другим изменениям в заднем роге.
Во-первых, отмечается расширение размеров обслуживаемого рецепторного поля таким образом, что спинальный нейрон начинает отвечать на ноцицептивные стимулы, которые в обычных условиях находились бы вне зоны его компетенции. Во-вторых, наблюдается увеличение интенсивности и продолжительности ответа на раздражители, превышающие по силе пороговые величины. И, наконец, отмечается снижение порога возбудимости, что приводит к тому, что раздражители, которые в нормальных условиях не воспринимаются как болевые, активируют нейроны, проводящие обычно ноцицептивную информацию. Эти изменения могут быть важными как при состояниях, сопровождающихся острой болью, например при послеоперационной боли, так и при случаях, когда возникает боль хроническая. Указанные изменения проявляются гипералгезией, аллодинией и увеличением размера зоны чувствительности вокруг раны или места повреждения.Повреждение нерва также приводит к изменениям в заднем роге. Было продемонстрировано, что после повреждения периферического нерва окончания миелинизированных афферентных волокон начинают пускать ростки по направлению к соседствующим отделам заднего корешка. Это означает, что нервы, которые обычно не проводят болевые импульсы, начинают расти к более поверхностно расположенным отделам заднего корешка, который в нормальных условиях работает в качестве структуры на пути проведения боли. Если произойдет функциональный контакт между окончаниями волокон, которые в нормальных условиях проводят неболевую информацию, и нейронами, которые в нормальных условиях получают входящую ноцицептивную информацию, то реализуется тот механизм, который и обусловливает появление боли и гиперчувствительности в ответ на легкое прикосновение, как это и наблюдается после повреждения нерва.
Фармакологические исследования позволили идентифицировать большое количество нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, которые участвуют в связанных с болью процессах в заднем роге. Сейчас признается существование большого количества типов рецепторов, участвующих в проведении боли (рис.4). Эти рецепторы расположены пре- и постсинаптически на окончаниях первичных ноцицептивных афферентных волокон. При исследованиях особое внимание было уделено N-метил-D-аспартатному (NMDA) рецептору. Считают, что через NMDA- несодержащие рецепторы могут реализовываться реакции ответа на “физиологическую” переработку сенсорной информации. Однако есть убедительные данные, указывающие на роль “возбуждающих”аминокислот, которые действуют на NMDA- рецепторы при развитии патофизиологических изменений, таких как центральная сенситизация и изменения в периферических рецепторных полях, и состояние, при котором нарастает активность нейронов спинного мозга. Более того, антагонисты NMDA могут ослабить перечисленные проявления. Кетамин, блокатор NMDA- рецепторов, значительно уменьшает расход опиатов при назначении перед операцией. Dextromethorphan, старый препарат, который использовался раньше с целью подавления кашля, может стать еще одним препаратом выбора, так как он потенциируют морфиновую аналгезию.
В последние годы растет интерес к оксиду азота (NO) и его роли в биологических процессах. Этот интерес был перенесен и в сферу борьбы с болью, и сейчас уже имеются данные о том, что NO участвует в процессах переработки ноцицептивной информации. Процесс образования NO происходит вторично после активации NMDA- рецептора и входа ионов кальция. Поэтому вышеописанные изменения, которые происходят вслед за активацией NMDA- рецептора, могут быть частично обусловлены образованием NO. Возможно, что препараты, которые блокируют образование или действие NO, в будущем сыграют свою роль в предупреждении или прерывании боли.
Были сделаны попытки применить в клинической ситуации эту информацию, полученную в результате фармакологических и физиологических исследований, с целью выработки новых стратегий борьбы с болью. Эти попытки были сосредоточены вокруг двух вещей. Во-первых, были исследованы вещества, которые действуют на спинальном уровне на опиоидные, альфа- адренорецепторы и NMDA- рецепторы. Во-вторых, центром внимания были выбраны действия, направленные на уменьшение феномена центральной сенситизации.
Неопиатные анальгетики центрального действия
Введение
Существует большое количество разнообразных анальгетиков, в т.ч. и неопиатных. Нижеизложенное будет касаться вопросов практического применения веществ, которые многие анестезиологи могли бы включить в свою рутинную практику уже сейчас. Описываются новые методики различного использования уже синтезированных на сегодняшний день препаратов, которые при условии использования в анестезиологической практике позволяют обеспечить комфортное пробуждение и отличное самочувствие у прооперированных пациентов и могут быть с успехом использованы для борьбы с острой и хронической болью. К этим препаратам относятся альфа-2 адренергические средства, такие как клонидин; нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС), антагонисты NMDA (N-метил-D-аспартат)- рецепторов, такие как кетамин и, наконец, масло птицы эму, которая водится в Австралии и которое недавно было запатентовано в США.
Нестероидные противовоспалительные средства
Нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) представляют собой очень важную группу анальгетиков, часто использующуюся терапевтами, но редко применяемую анестезиологами. Ингибирование циклооксигеназы, фермента, отвечающего за биосинтез простагландинов, считается основным механизмом действия этой группы препаратов. Однако НСПВС не только ингибируют циклооксигеназу, образование лейкотриенов и других воспалительных медиаторов. Современные данные говорят о том, что некоторые, если не все НСПВС, оказывают центральное аналгетическое действие.
Прототипом НСПВС является аспирин, синтезированный в 1829 Leroux. Ацетаминофен (парацетамол) был впервые включен в эту группу Goodman и Gilman и является популярным анальгетиком для домашнего применения, который используется в качестве дополнительного анальгетика в послеоперационном периоде. Его основным преимуществом является то, что он редко влияет на процессы агрегации тромбоцитов, что очень важно в хирургической практике. В дозах, доходящих по крайней мере до
10 мг/кг/сут у детей и до 6 г/сут у взрослых, он используется при выполнении самых разнообразных хирургических манипуляций, особенно у пациентов, получающих терапию антикоагулянтами общего действия.
Считать НСПВС слабыми анальгетиками- большое заблуждение. Многие исследования показали, что назначение НСПВС может снизить потребность в опиатах или даже привести к полному отказу от их использования. Препараты группы аспирина особенно эффективны в тех случаях, где освобождение простагландинов приводит к сенситизации болевых рецепторов к механическим и химическим раздражителям. Это было подтверждено электрофизиологическими измерениями и может являться результатом снижения порога возбудимости полимодальных ноцицепторов С- волокон.
Два исследования препарата напроксен, дервиата пропионовой кислоты ( которая также входит в состав препаратов ибупрофен и кетопрофен), показали, что введение напроксена в схему премедикации у взрослых в дозе 550 мг улучшило их состояние в течение первых 24 часов после операции и укоротило время пребывания в стационаре после операций лапароскопической перевязки труб и артроскопии коленного сустава. Данные об эффективности НСПВС поступают из дентологических, гинекологических, урологических, ортопедических, ЛОР- и других клиник хирургической направленности. НСПВС уменьшают потребности в опиатах и поэтому снижают побочные эффекты последних, улучшают пассаж по ЖКТ и позволяют активизировать и выписать пациента в более ранние сроки.
Врачи, которые отказываются от применения НСПВС, аргументируют это тем, что НСПВС снижают агрегационную способность тромбоцитов, приводят к кровотечениям из ЖКТ и оказывают токсическое воздействие на почки. Тогда как аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов на весь период ее жизни, а это от 8 до 11 дней, все другие НСПВС (кроме ацетаминофена) ингибируют этот фермент обратимо и только на тот период, пока в плазме сохраняются терапевтические концентрации этих препаратов. Внутреннее кровотечение не грозит тем пациентам, которым НСПВС назначают на короткий период времени, от 1 до 4 дней. И, наконец, токсическое воздействие на почки проявляется относительно нечасто. Токсический эффект носит обратимый характер и часто обусловлен назначением НСПВС вместе с другими ренотоксическими веществами, такими как аминогликозиды, цефалоспорины и диуретики.
В нашем учреждении принято после эндоскопических манипуляций вводить внутрибрюшинно или внутрь суставной сумки бупивакаин; я же полагаю, что потратить $ 0.10- 0.20 на назначение напроксена в виде таблеток в предоперационный период более экономично, чем потратить $ 4.00 на бупивакаин. В своей практике я перед всеми хирургическими манипуляциями в премедикации ввожу НСПВС.
Альфа-2 адренергические препараты
Другой важной группой неопиатных анальгетиков является группа агонистов альфа-2 адренергических рецепторов, к ним относятся клонидин, метилдопа и дексмедетомидин. Я использую клонидин в рутинном порядке в премедикации как у взрослых, так и у детей в дозе 3 мкг/кг. Кроме снотворного и релаксирующего эффекта, это приводит к снижению потребности в анестетиках и анальгетиках во время операции на 30 процентов в среднем. Кроме того, это позволяет снизить применяемость анальгетиков в первые несколько часов после операции на 10-15 процентов. Большинство анестезиологов признает потенциальную пользу назначения низких концентраций адреналина с местными анестетиками для спинальной и эпидуральной анальгезии. Очень вероятно, что большая эффективность таких блоков обусловлена агонистическим влиянием адреналина на альфа-2 адренергические рецепторы. Назначение клонидина per os также пролонгирует действие лидокаина при спинальной анестезии. В проведенном Bernard и соавторами интересном двойном слепом рандомизированном исследовании сравнивалось действие назначенного внутривенно и эпидурально клонидина как единственного анальгетика для послеоперационной “контролируемой самим больным” аналгезии у больных после хирургической коррекции сколиоза. Клонидин, назначенный эпидурально, позволил значительно снизить дозы клонидина, вводимого внутривенно самим больным, плазменные концентрации клонидина снизились, что привело к снижению выраженности седативного эффекта.
Сравнивая клонидин и эпидурально введенный морфин, отметим, что клонидин является эффективным анальгетиком с более короткой пролдолжительностью действия. Хотя назначенный экстрадурально клонидин вызывает изменения гемодинамических показателей, Rockeman и соавт. показали, что в условиях стабильного артериального давления эти изменения не выходят за пределы физиологических рамок и потому нет никакой необходимости в каких-либо внутривенных инъекциях, направленных на поддержание сердечного ритма и кровяного давления.
В своей рутинной практике я использую адреналин 1:200,000 в дополнение к эпидуральным введениям фентанила и бупивакаина для борьбы с болью в послеоперационном периоде и использовал бы клонидин или дексмедетомидин, если бы в Канаде существовали подходящие готовые формы этих препаратов для парентерального введения.
N-метил-D-аспартат
Tverskoy и соавт. изучили действие внутривенно введенных фентанила или кетамина при состояниях,
которые сопровождаются раневой гипералгезией. Это исследование клинически коррелирует с экспериментальными открытиями Woolf и Wall у крыс. Вероятно, лучшим объяснением выявленного эффекта служит то, что кетамин является антагонистом NMDA- рецепторов. Tverskoy далее выявил различия между раневой гипералгезией и послеоперационной болью. В то время как инфильтрация места хирургического разреза бупивакаином или проведение спинального блока уменьшает и первое, и второе, кетамин или фентанил снижают только раневую гипералгезию. Антагонисты NMDA- рецепторов снижают гипералгезию, вызванную у крыс электростимуляцией нерва, аппликацией горчичного масла или ишемией, без каких-либо изменений основных ноцицептивных рефлексов.Tverskoy обобщил свои открытия следующим образом: “Гипералгезия, которая возникает в результате повреждения периферических тканей, является следствием увеличения чувствительности первичных афферентных ноцицепторв непосредственно в месте и вокруг места повреждения, и следствием увеличения возбудимости нейронов спинного мозга. Мы считаем, что антигипералгетические эффекты фентанила и кетамина реализуются путем недопущения развития состояния центральной сенситизации”.
Кетамин оказывает свое действие на фенилциклидиновый рецептор, который является частью N-метил-D-аспартатного (NMDA) рецепторного комплекса. Взаимодействие кетамина и мускариновых рецепторов было изучено Durieux в условиях, когда сохраняются терапевтические плазменные концентрации кетамина. Препарат ингибирует проведение сигналов через М1- рецепторы. Однако потенциальные аналгетические свойства кетамина вряд ли обусловлены антихолинергическим действием препарата, так как антиноцицептивный эффект развивается при стимуляции, а не при ингибировании проведения сигналов через мускариновые рецепторы в спинном мозге. В экспериментальных исследованиях на людях, проведенных Arendt-Nielsen и соавт., показано, что кетамин оказывает значительный гипоалгетический эффект на ноцицептивные электрические и механические раздражители высокой интенсивности. Кетамин является неконкурентным антагонистом, который блокирует ионный канал, привязанный к NMDA- рецептору, и проявляет свое действие после того, как первичный ноцицептивный раздражитель открывает этот канал. Вышеизложенное объясняет, почему кетамин оказывает слабое аналгетическое действие при острой и фазной боли, однако в значительной степени снижает гипервозбудимость центральных нейронов и препятствует нарастанию возбудимости в нейронах заднего рога спинного мозга.
Bosgbjerg и соавт. изучили действие повторных эпидуральных и интратекальных инъекций очищенного от консервантов кетамина у крыс. Гистопатологические исследования, проведенные с использованием оптического и электронного микроскопов, подтвердили, что такие инъекции оказывают минимум нейротоксического действия. Эта информация, а также данные об эпидуральном (55-60) и интратекальном (54) введении кетамина при хирургических манипуляциях у людей, вновь привлекают внимание специалистов к кетамину, но уже как к препарату, который является альтернативой и/или дополнением к интратекально и эпидурально вводимым опиоидам, а также может применяться при болях, которые не поддаются лечению опиоидами.
Наконец, Eisenach и Gebhart провели исследование амитриптилина, который используется при лечении хронической боли. При интратекальном введении этот препарат действует как антагонист NMDA- рецепторов, оказывает противоболевой эффект и проявляет антиноцицептивные взаимодействия с введенным внутривенно морфином, назначенным интратекально клонидином, неостигмином и карбамилхолином. Вероятно, этот механизм действия препарата и послужил причиной клинического использования амитриптилина и дезипрамина при лечении хронической боли.
Масло птицы эму
В Австралии особым интересом пользуется “Противовоспалительный состав, полученный из жировой ткани птицы эму”. Эму, вторая по величине и размерам птица в мире, водится в Австралии. Этому виду уже 80-90 миллионов лет. Семейство, к которому принадлежит эта птица, включает в себя следующих нелетающих птиц: страус (Африка), эму (Австралия), рея (Южная Америка), казуар (Австралия и Папуа-Новая Гвинея) и киви (Новая Зеландия). Эму является достаточно уникальной птицей, так как в ее организме каждый год в предбрачный период на спине откладывается большая жировая подушка (по типу верблюжьей). Эта адипозная ткань может быть выращена и отфильтрована до гипоаллергенного масла, которое обладает противовоспалительными свойствами при местном, парентеральном и оральном назначении.
Австралийские изобретатели Peter Ghash и соавт. в 1995 получили патент на свое изобретение в США. Сначала исследователи полагали, что действующим веществом могут быть полиненасыщенные жирные кислоты (PCT/AU 89/00555; WO 90/07331), однако это не подтвердилось. В дальнейшем они все-таки идентифицировали специфические желтые компоненты, которые отвечают за значительный профилактический и противовоспалительный/иммунокорригирующий ответ. Методом хроматографии эти желтые компоненты были отделены от всех остальных компонентов и было показано, что именно очищенные желтые фракции оказывают сильное противовоспалительное действие.
Обобщение
Я считаю, что НСПВС и агонисты альфа-2 адренергических рецепторов следует применять в рутинной анестезиологической практике. Обнадеживающие результаты дают эксперименты с антагонистами NMDA- рецепторов. Вероятно, противовоспалительное и аналгетическое действие активного вещества из масла птицы эму может привести к тому, что этот препарат станет применяться параллельно с НСПВС, и пополнит список средств, которые оказывают аналгетическое действие при нанесении на кожу.
Ваш комментарий