Показания к оперативному лечению и выбор способа операции при глаукомном синдроме

Противоположный взгляд отстаивает необходимость возможно ранней операции.

В любом учебнике глазных болезней совершенно четко сформулированы показания к операции при глаукоме: если медикаментозная терапия не приводит к нормализации ВГД и зрительные функции прогрессивно ухудшаются, то хирургическое лечение необходимо.

Однако в каждом отдельном, конкретном случае вопрос о показаниях к оперативному лечению является не таким простым, как это трактуется в учебниках и монографиях.

К сожалению, в настоящее время не существует общепринятых взглядов на показания к оперативному лечению глаукомы. И только острая ЗУГ считается абсолютно показанной для хирургического вмешательства и необходимость операции при ней не вызывает разногласий.

Что же касается хронических форм Г., то вопрос о целесообразности хирургического вмешательства при них остается до сего времени в значительной мере дискутабельным.

Цель любого антиглаукоматозного лечения - это, в первую очередь, достижение стойкой нормализации ВГД. Ибо без этого, без достижения нормального ВГД - любое другое лечение Г.- абсолютно бесполезно. И в этом отношении, в отношении нормализации ВГД - хирургическое лечение превосходит, по своей эффективности, любые консервативные методы лечения.

Однако практически до настоящего времени нет единого взгляда на показания к хирургическому лечению при хронической, особенно ОУГ. Противоречивость взглядов и некоторый скептицизм в отношении оперативного лечения хронических форм глаукомы можно объяснить следующими причинами.

Во-первых, каждому офтальмохирург хорошо известно, что любое хирургическое вмешательство, особенно идущее со вскрытием полости глаза, сопряжено с опасностью неожиданных осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде. И эти осложнения сами по себе могут резко снизить зрительные функции. Как писал М.И.Авербах (1949),"Сознание полной неизвестности" и создает "тот страх, нерешительность, неэнергичность мероприятий у многих врачей, когда им приходится решать вопрос о целесообразности операции при глаукоме".

Во-вторых, известно, что некоторые б-е Г. теряют зрение и после успешной, без всяких осложнений проведенной операции, причем ухудшение прямо пропорционально сроку, прошедшему со времени операции.

Указанные моменты нередко ставят перед окулистом трудно разрешимый вопрос: что же предпочесть в каждом конкретном случае - медикаментозную терапию или хирургическое лечение?

Имеются высказывания известных офтальмологов [101], что энергичное лечение ОУГ необходимо лишь при появлении глаукомной экскавации. Они даже ставят вопрос: не приносит ли больше вреда слишком интенсивное медикаментозное лечение, чем его полное отсутствие.

При назначении медикаментозного гипотензивного лечения следует хорошо знать и всегда помнить о побочных действиях всех гипотензивных средств. Все они нарушают окислительно-восстановительные и метаболические процессы в глазу. В частности, все они обладают катарактогенным действием. Приводятся следующие наблюдения: у б-х, страдающих Г. и принимающих миотики, катаракта обнаруживается в 80% случаев. У лиц такого же возраста не употребляющих миотики - катаракта обнаруживается только в 9% случаев (Г.С.Зарубин, 1969), [67,74,104,106].

Кроме того, часто принимаемые парасимпатомиметические препараты вызывают гемералопию, медикаментозную миопию, фолликулез конъюнктивы и другие осложнения.

Интенсивное применение миотиков создает постоянную искусственную парасимпатикотонию, иммобилизацию и натяжение радужки, стойкий спазм сфинктера зрачка и цилиарной мышцы.

Длительное применение миотиков, особенно группы антихолинэстеразных, могут вызвать "миотический иридоциклит", выражающийся в отложении глыбок пигмента на заднем эпителии роговицы и передней капсуле хрусталика, образовании флокул и кист каймы зрачка, образовании задних пигментных синехий.

В Одесском НИИГБ и ТТ было доказано, что пилокарпин, адреналин, адрено-пилокарпин и клофелин резко нарушают кровоснабжение глаза. Наилучшим среди них оказался пилокарпин, а адреналин, адрено-пилокарпин и клофелин столь резко нарушают гемоциркуляцию в глазу, что приводят к ишемии переднего отдела глаза. Они выступают против их применения, поскольку эти препараты резко нарушают и без того нарушенную при ОУГ гемомикроциркуляцию в глазу. Считают, что если 3-х разовая инстилляция пилокарпина не нормализует ВГД - то это является прямым показанием к хирургическому или лазерному лечению ОУГ [25].

Кроме того установлено, что клофелин у лиц страдающих бронхиальной астмой вызывает тяжелое осложнение: значительное уменьшение бронхиальной проходимости. Это сопровождается резким уменьшением жизненной емкости легких, а в 50% случаев приводит к настоящему приступу удушья. Но поскольку все это развивается через 1-2 часа после закапывания клофелина, то редко связывается больными с глазными каплями [28,44].

Поэтому, прежде чем назначать клофелин, обязательно следует выяснить не страдает ли б-ой бронхиальной астмой или бронхитом с астматическим компонентом.

Даже наиболее мягко действующий и самый распространенный миотик - пилокарпин, также дает серьезные побочные действия. Пилокарпин вызывает как местные так и общие системные осложнения. Из местных осложнений наиболее часто встречаются: миоз, спазм аккомодации, боли в области надбровий, подергивание век, кон-ая инъекция, выраженное катарактогенное действие, кисты радужки, отслойка сетчатки, повышение проницаемости барьера кровь - ВВ, уменьшение глубины ПК, различные местные аллергические реакции. В роговице, к-ве возникают дегенеративные изменения, приводящие к развитию "сухого" керато-конъюнктивита типа Сьегрена.

Грубые деструктивные изменения возникают в радужке, ЦТ, хрусталике; понижаются пороги психофизиологических тестов (фото-тест, механо-фосфен). Пилокарпин снижает запасы энергии в сетчатке и зрительном нерве, ухудшает состояние зрительного анализатора, изменяет цветовосприятие.

К общим осложнениям относятся: тошнота, рвота, спазм гладкой мускулатуры кишечника, слюно и слезотечение, повышенная потливость, отек легких, бронхоспазм [6,22,33-36,64,69,72,74,104,109].

Миотики в 1,5-2% случаев дают парадоксальные реакции - когда их закапывание приводит к повышению офтальмотонуса [20,38].

Как видите, даже самый безобидный миотик таит в себе большие опасности.

Все это полностью относится и к другим современным и модным препаратам и в частности к b - блокаторным препаратам. Все современные b - блокаторные препараты как арутимол, оптимол, окупрес, тимолол и другие оказывают сильное негативное влияние на гемодинамику сетчатки, особенно на парамакулярный кровоток [68,89,93].

Многие исследователи подчеркивают, что хотя b - блокаторы, и, в первую очередь тимолол-малеат, и являются хорошими гипотензивными средствами, они могут вызвать тяжелейшие осложнения, вплоть до смерти. Так, за 7 лет (с 1978 по 1985 гг.) в США описано 32 смертельных исхода, связанных с применением тимолола в виде глазных капель. А сколько смертей было не описано - неизвестно. У 50% больных, пользовавшихся закапыванием b - блокаторов, возникают побочные реакции в виде нарушения ритма сердца и бронхоспазм различной степени выраженности [68,78,82,89,92,93,98,103].

Проф. С.Н.Федоров со своими сотрудниками доказывают, что все гипотензивные препараты - это сильные сосудистые яды, что длительно их употребляя, мы сначала губим, убиваем всю сосудистую систему глаза и только затем переходим к хирургическому лечению и удивляемся, почему оно не помогает. Поэтому они, совершенно справедливо, настаивают на более решительном отказе от консервативного лечения и призывают как можно раньше переходить на хирургическое.

Очень узкий зрачок (1-2 мм в диаметре), который образуется при употреблении миотиков, создает неблагоприятные условия для зрения, что особенно заметно у пожилых людей с выраженным склерозом хрусталика. Освещенность сетчатки в глазах, получающих миотики, снижена в дневное время в 2-3 раза, а в вечернее - в 10-15 раз. (А.П.Нестеров, 1983).

Поэтому, в целом ряде случаев, назначение миотиков приводит к невозможности исполнения служебных обязанностей и даже самообслуживания и это,

Кроме того, установлено, что закапывание пилокарпина, не говоря уже о более сильных миотиках, приводит к значительному сужению поля зрения из-за узкого зрачка. Сильное уменьшение поля зрения наблюдается при ширине зрачка в 2 мм и меньше. А поскольку уменьшение поля зрения при глаукоме является одним из главных, наиболее значимых критериев течения заболевания, то применение даже пилокарпина, перед врачебным осмотром или исследованием функций глаза, может привести к искажению результатов, неправильным выводам об эффективности лечения[73,90].

Правда, с использованием лазера, появилась возможность уменьшить миоз у б-ых пользующихся миотиками - методом фотомидриаза. Двукратное облучение радужки с интервалом в одну неделю иногда позволяет расширить зрачок на один миллиметр.

Не являются безобидными медикаментами и ингибиторы карбоангидразы, такие как диамокс, фонурит, диакарб и др. Они могут вызвать тяжелейшие осложнения, особенно при длительном применении. В легких случаях появляются покалывание и онемение в пальцах рук и ног, чувство усталости, ощущение тяжести в животе, депрессия. В более тяжелых случаях интоксикации - тошнота, похудание, снижение либидо. На 1985 г. зарегистрировано 76 случаев развития апластической анемии, вызванной длительным применением диамокса, возникает облысение [16,66,96].

Не следует забывать и о тахифилаксии, т.е. о быстром снижении лечебного эффекта применяемого препарата. Как пилокарпин и, особенно, b - блокаторы могут вызвать тахифилаксию и проводимое лечение перестает давать какой-либо гипотензивный эффект [53,76].

Вопрос о необходимости хирургического лечения Г. следует рассматривать с учетом возможного прогноза патологического процесса. Прогноз хронической Г. всегда очень серьезен. Каких-то определенных критериев, говорящих за длительность сохранения функций в каждом отдельном случае до настоящего времени нет. Поэтому прогнозирование течения глаукомы представляет значительные трудности.

Ставить длительный прогноз при Г. вообще нельзя, т.к. любая психическая травма, гормональная неурядица в организме, вазомоторные сдвиги, да простое старение организма может привести к декомпенсации процесса.

При прогнозе Г. можно пользоваться показателем Резе, т.е. отношением систолического артериального давления к ВГД (Рсис./ВГД). Если частное от деления величины систолического брахиального давления на величину ВГД равняется 5 или более - то офтальмотонус следует считать компенсированным. Если менее 5 - то баланс питания сетчатки и зрительного нерва нарушен и следует в лечении переходить на хирургические методы.

Беккер (1958) считает, что высокое отношение истинного ВГД к КЛО (Ро/С) - является доводом в пользу гипотензивной операции.