Отравления (острые у детей)

    Выведение яда из кишечника производят с помощью слабительного, очистительной клизмы. Солевые слабительные (сульфат магния и сульфат натрия) нельзя использовать у больных с отравлениями прижигающими ядами и с явлениями гастроэнтерита. Предпочтение в этом случае отдается вазелиновому или касторовому маслу в дозе 3 г на 1 кг массы тела. Их рекомендуется использовать и при О. продуктами перегонки нефти. Для удаления яда из толстой кишки делают очистительную клизму с водой температурой 40—45°. При отравлении веществами, повторно выделяющимися через слизистую оболочку желудка, может использоваться гастральный лаваж. С этой целью через нос в желудок вводят одно- или двухпросветный зонд. Через однопросветный зонд периодически через 15—20 мин в желудок вводят перфузионную жидкость с последующей аспирацией шприцем Жане, Через двухпросветный зонд перфузат вводят постоянно со скоростью 50 мл на 1 кг массы тела в час. Удаляют его шприцем Жане. В качестве перфузионной жидкости используют изотонический раствор, раствор Рингера, гемодез и др. Как самостоятельный метод гастральный лаваж не имеет значения и. как правило, используется только в комплексе, с другими методами детоксикации, чаще в неспециализированных отделениях, где нет возможности проведения других более сложных мероприятий детоксикационного характера. Осложнением гастрального лаважа может быть аспирация желудочного содержимого и связанное с этим нарушение дыхания, поэтому больным, находящимся в коме, необходима предварительная интубация трахеи.

    Наиболее распространенным способом выведения яда из крови является водная нагрузка, которую назначают во всех случаях отравлений. В условиях догоспитального этапа и неспециализированного стационара интенсивность водной нагрузки у детей с подозрением на О. должна составлять 3 мл на 1 кг массы тела ребенка в час. Следовательно, ребенок должен каждый час получать количество жидкости (в миллилитрах), равное массе тела ребенка, умноженной на 3. При легкой степени интоксикации нагрузка увеличивается до 5 мл на 1 кг массы тела в час. При среднетяжелой и тяжелой — инфузионная терапия с 5 мл на 1 кг массы тела в час в течение 1-го часа увеличивается в последующие 1¹/₂—2 часа до 12—15 мл на 1 кг массы тела в час. Расчет инфузионной терапии производят на сутки с коррекцией каждые 6—8 ч, а при изменении состояния больного и с учетом степени интоксикации. Используемые растворы делят на базовые, применяемые для создания водной нагрузки и поддержания диуреза (5 и 10% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера — Локка, 4% раствор гидрокарбоната натрия и др.), корригирующие (гемодез, полидез, глюкозоновокаиновая смесь, реополиглюкин и др.). Базовые растворы назначают в определенной последовательности, корригирующие — строго по времени. Можно использовать готовые растворы сложной прописи или однокомпонентные растворы в следующих соотношениях: 5% раствор глюкозы — 50% от общего количества вводимой жидкости, 25% раствора Рингера — Локка, 25% — изотонического раствора хлорида натрия. При использовании метода алкалинизации (за счет уменьшения количества изотонического раствора хлорида натрия и раствора Рингера — Локка) добавляют 4% раствор гидрокарбоната натрия в объеме 10% от общего количества. С целью усиления внутрисосудистой детоксикации применяют гемодез (разовая доза 10 мл, суточная 20—40 мл на 1 кг массы тела); белковые препараты для поддержания постоянства онкотического давления и с целью внутрисосудистой детоксикации (разовая доза 5—10 мл/кг, суточная — 10—20 мл/кг); реополиглюкин для улучшения реологических свойств крови (разовая доза 10 мл/кг, суточная — 20—40 мл/кг).

    Глюкозоновокаиновую смесь применяют в соотношении 1:1 5% или 10% раствора глюкозы и 0,25% раствора новокаина (расчет проводится по новокаину). Разовая доза составляет 8 мл/кг, суточная — 16—32 мл/кг, Повышение дозы гемодеза, реополиглюкина, глюкозоновокаиновой смеси оправдано в условиях активной детоксикационной терапии с диурезом не менее 5 мл на 1 кг массы тела в час при условии равномерного распределения этих веществ в течение суток. Используемые инфузионные растворы для разового введения не должны превышать 10 мл/кг. Последовательность введения растворов зависит от состояния центральной и периферической гемодинамики, выделительной функции почек, состояния волемии, физико-химических свойств яда, ионограммы, кислотно-щелочного состояния.

    При соблюдении перечисленных условий удается усилить и поддерживать выделительную функцию почек на необходимом уровне, однако у 10—12% детей возникает необходимость использовать диуретики. Фуросемид в дозе 1—3 мл/кг вводят повторно через 1—2 ч, при этом диурез возрастает через 3—12 мин на 1—2 ч. Маннит (1 г на 1 кг массы тела) применяют, когда необходимо поддерживать высокий диурез в течение 4—6 ч. Диуретическое действие начинается через 35—40 мин после начала введения. Сочетание этих средств дает быстрый и продолжительный эффект.

    Особенностью форсированного диуреза у детей в условиях специализированного отделения является увеличение объема диуреза до 25 мл на 1 кг массы тела в час с оптимальным объемом суточного диуреза при О. легкой степени от 3 до 6, среднетяжелой — от 8 до 16, для тяжелой от 9 до 14 и крайне тяжелой от 4 до 6 мл на 1 кг массы тела в час. В процессе лечения учитывают и корригируют невидимые потери жидкости ребенком с дыханием, через кожу, с калом. С учащением дыхания на каждые 10 дыхательных движений потери жидкости увеличиваются на 5 мл/кг в сутки, повышение температуры тела приводит к потере примерно 10 мл/кг в сутки жидкости на каждый градус.

    В стационарах общего профиля удаление яда возможно путем частичного замещения крови, которое можно считать методом детоксикационной терапии, особенно эффективным на ранних этапах интоксикации. Показанием к заменному переливанию крови являются тяжелые О. метгемоглобинообразователями, мышьяковистым водородом и другими чрезвычайно опасными ядовитыми веществами, а также терминальные состояния, вызванные острыми отравлениями, когда невозможно провести другие (экстракорпоральные) методы детоксикации.

    Проведение частичного (до 1 объема циркулирующей крови) замещения рекомендуется у тяжело больных как реанимационное мероприятие, позволяющее в короткие сроки достичь снижения концентрации яда не только за счет его удаления с кровью, но и разбавления оставшегося вещества последующим введением крови, плазмы, альбумина, реополиглюкина, гемодеза, глюкозы. При этом необходима постоянная ингаляция увлажненного кислорода, введение кортикостероидов, антигистаминных препаратов. Частичное замещение позволяет вывести больного из критического состояния и создать благоприятные условия для использования в дальнейшем других методов детоксикации; параллельно проводится форсированный диурез в объеме 5—8 мл на 1 кг массы тела в час. С нарастанием интоксикации возможно повторно, с перерывом 2¹/₂—3 ч, замещение еще одного объема крови. Частичное замещение крови проводят в количестве одного объема циркулирующей крови с использованием 70% консервированной крови и 30% кровезаменителей.

    В неотложных случаях при отсутствии донорской крови проводят экссангвинодилюцию в объеме 30%, которую заканчивают переливанием 70% доставленной к тому времени крови. Одним из преимуществ экссангвинодилюции является возможность ее применения в качестве неотложной меры у больных, находящихся в терминальном состоянии, как реанимационное мероприятие, позволяющее в короткие сроки достичь снижения концентрации яда не только за счет его удаления с кровью, но и за счет разбавления последующим введением кровезаменителей. Это приводит к перераспределению яда, выходу его из тканей в сосудистое русло и уменьшению явлений интоксикации.

    Замещение проводят через магистральную вену. С этой целью вену (подключичную, подвздошную, яремную) пунктируют. Объем удаленной крови не должен превышать 30% объема циркулирующей крови, количество введенных кровезаменителей зависит от состояния волемии. При нормоволемии количество введенного и выведенного соответствует, гиповолемии — вводится на 5% больше, гиперволемии — выводится на 5% больше, чем введено растворов. Объем частичного замещения крови при экссангвинодилюции представлен в табл. 3.

Таблица 3

Объем частичного замещения крови кровезаменителями (экссангвинодилюция) в зависимости от возраста ребенка

    Метод может сочетаться с гемосорбцией, проводимой последовательно через один или полтора часа после замещения крови до одного объема, гипербарической оксигенацией. Метод экссангвинодилюции не является специфическим для какого-либо токсического вещества и может применяться при отравлении любым химическим веществом. Эффективность его не зависит от молекулярного веса, прочности связи с белками плазмы и других физико-химических свойств яда.

    В числе хирургических методов детоксикации доступным является перитонеальный диализ. У детей применяют прерывистый метод с одномоментным введением диализата в объеме 10—30 мл на 1 кг массы тела ребенка с экспозицией в течение 30—40 мин и общей продолжительностью сеанса 6—8 ч. Перед началом сеанса мочевой пузырь катетеризируют, диурез поддерживают в течение всего периода диализа на уровне 5—8 мл на 1 кг массы тела в час. Противопоказаниями являются асептический перитонит, терминальное состояние. Экстракорпоральная детоксикация с использованием гемосорбции, гемодиализа осуществляется в специализированных стационарах.

    Гемосорбция используется у детей в токсикогенной фазе, при О. различными химическими веществами, и в соматогенной у больных с острой почечно-печеночной недостаточностью. Применяется у тяжело больных после предварительной коррекции сердечно-сосудистых и гиповолемических нарушений. Противопоказанием у детей (также как и у взрослых) служит декомпенсированное нарушение центральной и периферической гемодинамики. Гемоперфузия осуществляется путем вено-венозного и артериовеноэного подключения колонки с сорбентом. Интенсивность форсированного диуреза поддерживается на уровне 8—10 мл на 1 кг массы тела в час. Если во время сеанса происходит некоторое снижение артериального и венозного давления, необходимо уменьшить скорость и объем кровотока и использовать лекарственную корригирующую терапию.

    Гемодиализ применяют в токсикологической практике у детей с экзогенной и эндогенной интоксикациеи как, самостоятельный метод, так и в сочетании с форсированным диурезом, гемосорбцией. Продолжительность сеанса 2—4 ч. Количество сеансов в остром периоде интоксикации 1—2, у больных с острой почечной недостаточностью 4—6. Для проведения сеанса используют вено-венозную катетеризацию бедренных вен для больных с экзогенной интоксикацией и артериовенозное шунтирование по Скрибнеру у больных в соматогенной фазе при явлениях острой почечной недостаточности. Скорость перфузии от 50 до 150 мл/мин: у детей в возрасте от 1 года до 3 лет скорость кровотока поддерживают в пределах до 100 мл/мин. Гепаринизацию проводят из расчета 250 ЕД/кг, сеанс начинают при удлинении времени свертывания крови, контроль за свертываемостью осуществляется через 10—50 мин. При угрозе кровотечения, у больных с геморрагическим синдромом используют регионарную гепаринизацию — одновременное введение гепарина в артерию и протамин-сульфата в вену. Это позволяет избежать кровопотери и предупредить тромбообразование в аппарате. Сочетание применения гемодиализа и форсированного диуреза уменьшает диализное время и поддерживает выделительную функцию почек. Водная нагрузка осуществляется в объеме 1—6 мл на 1 кг массы тела в час.

    Гипербарическую оксигенацию применяют у детей для лечения гипоксий различного характера, в частности при отравлении окисью углерода, метгемоглобинообразователями, при отеке мозга в соматогенной фазе отравлений производными барбитуровой кислоты, фосфорорганическими соединениями, при острой почечно-печеночной недостаточности.

    Осложнения. В результате перенесенного тяжелого О. и проведенного комплекса реанимационных мероприятий могут отмечаться различные осложнения. Наиболее часто встречаются метаболические нарушения в миокарде, миокардит, нарушения тонуса периферических сосудов, функции печени и почек, анемия: поражение ц.н.с., периферические невриты: могут развиться флебиты, пневмония, трахеобронхит, ларингит, отит, цистит, уретрит и др. По мере выздоровления восстанавливаются нарушенные функции организма, однако имеющиеся изменения лишь временно компенсируются, а в дальнейшем реализуются в виде изменения реактивности организма, тех или иных соматических и неврологических нарушений. В случаях отравления высокотоксичными ядами у больных могут сохраняться стойкие остаточные явления. У детей с отравлением прижигающими ядами ожоговые изменения слизистой оболочки желудка и пищевода часто заканчиваются частичной или полной рубцовой непроходимостью: причиной ее являются преимущественно щелочи, уксусная эссенция, неорганические кислоты. Этим больным на 3—9-е сутки в зависимости от тяжести общего состояния проводят эзофагогастроскопию с предварительной премедикацией за 30—40 мин, детям младшего возраста под общим наркозом. При поздних сроках обращения приходится проводить бужирование пищевода за нитку: в некоторых случаях при полной анатомической непроходимости осуществляют эзофагопластику. У некоторых больных в течение первых 2 месяцев возникает желудочное кровотечение, плохо поддающееся консервативной терапии и иногда требующее полной или частичной резекции желудка.

    Реабилитация. Все дети, перенесшие О., подлежат активному диспансерному наблюдению и лечению с первых же дней выписки из стационара. Диспансеризация является важным свершающим этапом в общей структуре лечения токсикологических больных. Оптимальными сроками для динамического наблюдения являются следующие: первый осмотр через 10—15 дней после выписки из стационара, в дальнейшем через каждый месяц в течение первых 3 месяцев Последующие наблюдения и обследования проводятся в течение первого года каждые 3—6 мес., в течение следующего года — через 8—10 мес. Эта схема может меняться у больных, состояние здоровья которых требует изменения лечебных и оздоровительных мероприятий. Дети, у которых в ходе диспансеризации выявлена патология, выходящая за рамки функциональных нарушений, подлежат более длительному наблюдению. Ориентировочные сроки представлены в таблице 4.