Способ имплантации

www.oncourolog.ru

ВВЕДЕНИЕ

Заболеваемость населения России злокачественными опухолями мочевого пузыря ежегодно возрастает. Абсолютное число заболевших в 2000 г. составило 11958 человек. "Грубый" показатель заболеваемости злокачественными опухолями мочевого пузыря составляет 8,24 на 100000 населения России. За период 1991-2000 гг. прирост "грубого" показателя заболеваемости составил 34,4%. Летальность больных со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря в течение первого года с момента установления диагноза в 2000 г. составляет 29,3%.

Злокачественные опухоли мочевого пузыря I и II стадий выявляются у 45,8% больных (из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом по России в 2000 г.), III стадии - у 35,2% больных, IV стадии - у 13,6%.

Мочевой пузырь может также вовлекаться в опухолевый процесс при опухолях прямой, сигмовидной кишки, опухолях гениталий, забрюшинных опухолях, опухолях стенки таза.

Среди хирургических вмешательств по поводу рака мочевого пузыря в настоящее время используются в основном органосохранные операции (трансуретральная резекция мочевого пузыря, резекция мочевого пузыря), после которых частота рецидивов опухолей составляет 50 - 90%. "Золотым стандартом" при раке мочевого пузыря является оперативное вмешательство в объеме цистпростатвезикулэктомии.

На сегодняшний день методики имплантации мочеточника, применяемые при резекции мочевого пузыря с резекцией устья мочеточника, при цистэктомии или цистпростатвезикулэктомии с формированием мочевого резервуара имеют ряд недостатков, которые приводят к таким послеоперационным осложнениям, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стриктура резервуарно-мочеточникового анастомоза, камнеобразование в полости резервуара.

В качестве пластического материала для создания мочевого резервуара используют желудок, подвздошную, слепую, сигмовидную кишку, торако-дорзальный лоскут и др. Способы имплантации мочеточников можно разделить на тонельные (подслизистые, субсеррозные, полнослойные) и безтонельные. Так при тонельном способе пересеченные мочеточники имплантируют в мочевой пузырь путем создания тоннеля в подслизистом слое резервуара и формирования на конце имплантируемого сегмента мочеточника расщепленной манжетки. При этом необходимость создания длинного тоннеля в стенке кишки требует достаточной длины имплантируемого мочеточника и большой подвижности мочевого резервуара, что трудно бывает соблюсти в результате сохранения радикальности оперативного вмешательства. Создание подслизистого тоннеля повышает в послеоперационном периоде риск развития обструкции имплантируемого сегмента мочеточника, особенно в случае измененной его стенки на фоне уретерогидронефроза. Дополнительное рассечение стенки мочеточника при создании манжетки способствует нарушению его кровоснабжения, что наиболее часто возникает в расширенном на фоне уретерогидронефроза мочеточнике. Использование внутрипросветных швов повышает риск формирования мочевых конкрементов.

Другим вариантом имплантации мочеточника в мочевой резервуар является безтонельный способ. При этом мочеточник проводится через рассеченную стенку мочевого пузыря, что повышает риск сужения просвета мочеточника за счет ее рубцевания и увеличивает опасность развития рефлюкса. Устья мочеточника представлено лишь двухслойной манжеткой за счет выворачивания стенки мочеточника, погруженной в просвет мочевого пузыря. Подшивание выворачиваемой стенки мочеточника к основному его стволу создает условия для нарушения кровоснабжения его дистальных отделов, особенно в условиях гидроуретеронефроза. Использование внепузырного погружения мочеточника не исключает наличия внутрипросветных швов (в данном случае это кетгутовые швы при формировании манжетки, которые оказываются в просвете пузыря после погружения мочеточника), которые повышают риск камнеобразования, особенно в случае использования кишечного мочевого резервуара.

При тоннельном способе формирования мочеточникового соустья снижается риск развития рефлюкса, но возрастает опасность обструкции, и наоборот, при бестоннельном способе число случаев рефлюкса увеличивается более чем в 2 раза, при относительно низком уровне обструкции - 4,2%. Чаще осложнения возникают при формировании анастомозов на фоне уретерогидронефроза, когда просвет мочеточника расширен, стенки его истончены. Развивающаяся при этом обструкция мочеточникового соустья может достигать 50%. Разработка оптимальных вариантов имплантации расширенного мочеточника является актуальной проблемой в онкологии так как в условиях соблюдения радикальности оперативного вмешательства необходима резекция мочеточника на большом протяжении, а это в свою очередь ограничивает возможность создания определенной длины внутриорганного тоннеля из-за опасности натяжения тканей и последующего нарушения их питания в зоне имплантации мочеточника.

С учетом отмеченных недостатков существующих способов имплантации мочеточника в мочевой резервуар,

продолжается поиск новых вариантов создания резервуарно-мочеточникового анастомоза. В МНИОИ им. П.А. Герцена разработан способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар у данной категории онкологических больных.

ФОРМУЛА МЕТОДА

Разработан способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар посредством формирования тоннеля и манжетки на конце имплантируемого сегмента мочеточника. Данная методика отличается от уже существующих тем, что тоннель формируют из полнослойной стенки мочевого резервуара путем ее вворачивания в просвет мочевого резервуара, а манжетку из дистального конца имплантируемого сегмента мочеточника путем выворачивания его стенок и накладывания внепросветных узловых швов между стежками мочевого резервуара и мочеточника.

Патент РФ на изобретение №2170057 "Способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар". Дата регистрации 10 июля 2001 года.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Показания: метод применяется у больных со злокачественными опухолями мочевого пузыря после резекции мочевого пузыря с резекцией устья мочеточника, цистэктомии или цистпростатвезикулэктомии с формированием мочевого резервуара, а также при вовлечении мочевого пузыря в опухолевый процесс при поражении других органов малого таза.

Противопоказания: невозможность достаточной мобилизации мочевого резервуара.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Способ осуществляется с использованием лекарственных средств и изделий медицинского назначения, разрешенных к медицинскому применению в установленном порядке (Государственный реестр медицинских изделий, - М., 1996, 1999; Государственный реестр лекарственных средств, - М., 2000).

1. Стандартное хирургическое оборудование.
2. Материалы шовные хирургические, регистрационные номера 93/1010-6, 96/955, 97/1534.
3. Катетеры рентгеноконтрастные урологические, Россия, регистрационный номер 97/17-184.
4. Катетеры латексные одноразового применения типа Малеко, Россия, НИИ резиновых и латексных изделий. Армавирский завод латексных изделий, регистрационный номер 97/17-186.
5. Катетеры латексные.типа Фолея, Россия, регистрационные номера 98/219-189, 98/219-190.
6. Трубки дренажные полимерные стерильные, Россия, регистрационные номера 94/271-35, 97/17-128-1.
7. Фурацилина раствор 0,02%, Россия,
   регистрационный номер 71/566/23.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Положение больного на спине. Под комбинированным наркозом выполняют средне-нижнюю срединную лапаротомию. По общепринятой методике производят оперативное вмешательство в объеме резекции мочевого пузыря или цистэктомии, или цистпростатэктомии с одновременной цистопластикой. Мочеточник (или оба мочеточника) пересекают, как правило, отступя 3 см от места впадения в стенку мочевого пузыря или около 2 см от проксимальной границы поражения (в случае вовлечения мочеточника в опухолевый процесс при первичном опухолевом поражении других органов малого таза).

В стенке мочевого резервуара формируют отверстие, соразмерное с диаметром просвета имплантируемого отдела мочеточника. В полость мочевого резервуара через сформированное отверстие проводят мочеточник. Между стенками мочевого резервуара и мочеточника накладывают внепросветные узловые швы. Формируют манжетку из стенки, выступающей в просвет резервуара мочеточника за счет выворачивания этих стенок, формируют своеобразный тоннель, преимущественно за счет вворачивания стенок мочевого резервуара. В просвет имплантированного мочеточника из полости мочевого резервуара проводят мочеточниковый катетер или мочеточниковый стент, размер которого подбирается в зависимости от диаметра просвета мочеточника. Вышеуказанные этапы операции осуществляются одномоментно.

Операция заканчивается выведением мочеточниковых катетеров через контрапертуру на переднюю брюшную стенку, установкой двух двухпросветных дренажей в малый таз, однопросветного дренажа в брюшную полость, послойного ушивания операционной раны (см. рис.).

Рис. Общий вид сформированного резервуарно-мочеточникового анастомоза. 1 - стенка мочевого резервуара, 2 - мочеточник.

В послеоперационном периоде ежедневно осуществляют двух-трехкратное промывание полости мочевого резервуара и мочеточникового катетера антисептическими растворами. Рентгенологический контроль осуществляют на 7 сутки. Мочеточниковые катетеры удаляют на 10 - 14-е сутки. Эндоскопический контроль проводится через 1,5 - 2 мес. после вмешательства.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Данный способ формирования резервуарно-мочеточникового анастомоза применен в 101 случае у больных раком мочевого пузыря и со злокачественными опухолями прямой и сигмовидной кишки,

забрюшинными неорганными опухолями, опухолями гениталий, причем у 45 больных выполнен на фоне уретерогидронефроза II и III степеней. В контрольной группе (по методике Le Duc) в 66 случаях.

Использование в клинической практике предложенного способа позволяет:

1. предотвратить развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса;
2. снизить риск развития рубцового стеноза в зоне анастомоза;
3. снизить риск развития мочевых конкрементов в мочевом резервуаре в отдалённом послеоперационном периоде.

Послеоперационный пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностирован в 1,4% случаев (в контроле - 9,7%) (р<0,01). Послеоперационная обструкция мочеточникового соустья выявлена у 2 больных - 2,8% (в контроле - 8,1%) (р<0,01). Не выявлено формирования мочевых конкрементов в мочевом резервуаре в зоне имплантации мочеточника (максимальный срок наблюдения за пациентами составил 60 месяцев) (в контроле - 18%).

Кроме того, предложенная имплантация мочеточника позволяет облегчить послеоперационный рентгенологический и эндоскопический контроль за состоянием мочеточникового соустья и улучшить показатели медицинской реабилитации пациентов после тяжелых оперативных вмешательств на органах мочевой системы.

Выводы:

1. формирование тоннеля для проведения имплантируемого отдела мочеточника за счет полнослойной стенки мочевою резервуара путем ее вворачивания в просвет резервуара препятствует развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса в результате того, что мочеточник получается окруженным адвентициальной или серозной оболочкой (в зависимости от органа, выступающего в качестве мочевого резервуара);
2. сформированный тоннель из полнослойной стенки мочевого резервуара позволяет снизить процент рубцовых сужений в зоне данного анастомоза за счет сохраненной сократительной функции стенки резервуара, образующего данный тоннель;
3. при формировании манжетки на дистальном конце имплантируемого мочеточника за счет выворачивания его стенки (слизистой оболочки) достигается более детальное сопоставление границ слизистых стенки мочевого резервуара и мочеточника, что позволяет оформить своеобразное устье мочеточника, снижающее риск развития рубцового стеноза в данной зоне имплантации мочеточника;
4. формирование внепросветных узловых швов между стенками мочевого резервуара и мочеточника снижает риск развития в отдаленном послеоперационном периоде мочевых конкрементов.