Практика контрацепции после аборта: важность консультирования

Л.В. Ерофеева, И.С. Савельева
Информационный центр по репродукции человека компании "Органон ",
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
(директор института - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский)
Минздрава России.

Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов № 3 '98

В России ежегодно производится большое количество абортов, несмотря на успехи федеральной программы "Планирование семьи", на успешную работу созданных центров планирования семьи, которых в стране уже более 200. Вероятно, работа служб планирования семьи, размещенных, в основном, в центрах, неэффективна. И хотя за последние годы наметилась некоторая тенденция к снижению числа абортов: 1991 г. - 100,3 на 1000 женщин фертильного возраста, 1993 г. (начало работы федеральной программы) - 90,3, 1995 г. - 64,7, к числу особых успехов ее трудно причислить, поскольку одновременно уменьшилось число родов, т.е. имеется склонность к снижению общей фертильности. Такую ситуацию, вероятно, можно объяснить вступлением в брачный возраст молодежи, родившейся после демографического взрыва, нынешним труднейшим переходным периодом в жизни страны: нестабильностью в обществе, экономическими трудностями, затяжным кризисом и депрессией среди населения.

Лишь в некоторых российских регионах снизилось число абортов (Алтайский край, Удмуртия, Тула, Мурманск, Липецк). Снижение числа абортов на 25-27% объясняется эффективностью контрацепции. На этих территориях несколько лет назад внедрены и эффективно работают программы планирования семьи.

Но не только сам аборт представляет собой угрозу здоровью женщины, еще более негативным явлением следует считать повторный аборт, свидетельствующий о закреплении привычки прибегать к нему. По данным европейский клиник, повторные аборты составляют не более 9% от произведенных в течение года [4]. Не случайно Коллегией Минздрава России 9 января 1996 г. было принято решение о необходимости консультирования женщин после аборта, а также в послеродовом периоде. Работа специалистов требует специальной подготовки, издания тематических пособий как для врачей и акушерок, так и для пациенток. Надо понимать, что аборты будут существовать до тех пор, пока не появится "идеальный" метод контрацепции. Сегодня существует множество препаратов и методов, при этом следует использовать только высокоэффективные способы, либо сочетание двух или нескольких традиционных.

В странах Северной Европы при изучении причин обращения за прерыванием беременности было установлено, что 93% женщин считают себя грамотными в вопросах контрацепции: 11, 5% из них до данной беременности предпочитали эффективные методы (комбинированные оральные контрацептивы - 8%, ВМС - 3,5%), 63% женщин использовали традиционные методы, 26% не использовали контрацепцию вообще. Интересно, что среди женщин, неэффективно использовавших барьерные методы, 76,7% пользовались презервативами, не имея соответствующих навыков применения [7]. По данным датских исследователей [1, 2], причиной 33% нежелательных беременностей стала ошибка в применении оральных контрацептивов (ОК): не были приняты несколько таблеток ОК, а 32% забеременевших не использовали контрацепцию вообще. В этом же исследовании делается вывод о том, что чаще всего к искусственному прерыванию беременности прибегают те, кто использует эффективную контрацепцию нерегулярно и короткими курсами.

В некоторых регионах нашей страны до сих пор женщинам, желающим предохраняться от беременности, рекомендуют такую схему: "от гормональной контрацепции следует отдыхать: год пить таблетки, полгода - не пить и т.д.". Непонятно, откуда появилась такая рекомендация, поскольку научного обоснования она не имеет.

К другим немаловажным факторам, приводящим к возникновению нежелательной беременности, как свидетельствуют ученые Гренландии [3], следует отнести медико-социальные факторы: предпочтение аборту отдают одинокие женщины, иммигрантки, не знающие хорошо языка страны иммиграции и поэтому не обратившиеся в службу планирования семьи, женщины, не имеющие постоянной работы, или во время зачатия находившиеся в состоянии алкогольного опьянения, либо имеющие проявления ЗППП.

В крупнейшей итальянской акушерско-гинекологической клинике "La Sapienza" Римского университета проинтервьюировали 500 женщин, обратившихся с целью прерывания беременности. Большинство из них были моложе 28 лет, 61% имели среднее и неполное высшее образование, только половина женщин состояли в браке, у такого же числа прерывалась их первая беременность, 42% до 18 лет имели первые половые контакты, 19% обратились повторно.

Эти данные вполне соответствуют ситуации в России.

Интересен опыт Швеции: исследователи, проведя опросы о контрацепции среди 19-летних девушек, родившихся в 1962 г. (1-я группа) и в 1972 г. (2-я группа), обнаружили, что после прекращения сексуальных отношений по причине разрыва с партнером, лишь 10% в 1-й группе продолжали прием противозачаточных таблеток, тогда как во 2-й группе от таблеток отказались 40% опрошенных [5]. В стране, занимающей последнее место в мире по числу абортов (Голландия), где их делается всего 5 на 1000 женщин фертильного возраста, специалисты говорят: не "всего", а "целых 5". Даже эта цифра их беспокоит. Выявляя психологический статус молодых женщин (до 18 лет), пожелавших сделать аборт, у 38% обнаруживали заниженную самооценку (девушки считают, что они не сумеют пользоваться контрацепцией, боятся совершить ошибки и навредить себе еще больше). Если аналогичное исследование проведем мы, число неуверенных в себе, требующих индивидуального подхода и работы, будет, видимо, значительно выше [6].

Разрабатывая программы по планированию семьи и по охране репродуктивного здоровья населения, особое внимание, естественно, следует уделять группам риска, о которых только что шла речь: это молодые женщины, имеющие среднее (и ниже) образование, не состоящие в браке, предпочитающие малоэффективные методы, либо использующие высокоэффективные методы, но не имеющие навыков приема, те, кто по какой-то причине вообще не пользуется контрацепцией, и, наконец, большая группа, избравшая аборт методом своего репродуктивного выбора. Женщины перед абортом и некоторое время после него находятся у нас под контролем. Это время нельзя упускать для того, чтобы помочь им сделать выбор контрацепции.

В некоторых регионах предабортное консультирование делают процедурой, которую невозможно избежать (опыт Смоленска и других территорий), направление на операцию выдают только специально подготовленные врачи, ведущие консультативный прием в кабинетах планирования семьи. После аборта перед выпиской проводятся консультации по выбранному ранее методу контрацепции почти повсеместно. В обязательном порядке необходимо предусмотреть обеспечение преемственности в наблюдении за женщиной, использующей контрацепцию после аборта.

Высокая частота повторных абортов объясняется недостатком времени у врача, оперирующего женщину (а вместе с ней еще 15-30 таких же) для беседы. На сегодняшний день по установленным Минздравом нормам консультативный прием одной пациентки составляет 12 мин, тогда как времени, необходимого для консультирования таких женщин, требуется значительно больше (до 50 мин).

Возможны два пути организации работы кабинетов по контрацепции в гинекологических отделениях больниц и роддомов, где производят аборты (опыт Ижевска): либо приглашать врачей из центров планирования семьи, либо установить консультативное дежурство среди оперирующих гинекологов или, если женская консультация входит в состав стационара, осуществлять консультации врачами амбулаторного звена в рамках нагрузки и рабочего времени. Необходимо следовать принципу: женщина не должна уйти без совета по контрацепции; а после аборта - без метода, который она уже начала использовать.

В 1988 г. на Международной конференции по репродуктивному здоровью в Тбилиси акушерами-гинекологами была принята резолюция: "От аборта - к контрацепции!". К наиболее эффективной и широкодоступной относится гормональная контрацепция: комбинированные оральные контрацептивы (КОК), оральные контрацептивы, содержащие прогестаген (ОКП), препараты пролонгированного действия: импланты и инъекционные прогестагенсодержащие.

К этой же группе следует отнести гормонвыделяющие внутриматочные средства, не нашедшие пока широкого применения. Перечисленные методы отличаются не только высокой эффективностью, но и тем, что начать их использование можно сразу после аборта. По рекомендациям проф. В.Н. Серова, гормональные методы предпочтительны еще и потому, что организм женщины после начала их использования легче переносит послеабортный гормональный "стресс", ведь угнетение выработки гонадотропных рилизинг-гормонов и гонадотропинов гипоталамусом и гипофизом создает в организме искусственный цикл с базальными значениями собственных эстрогенов и прогестерона без флюктуации, что напоминает фон ранних сроков беременности. Рекомендуются в первую очередь монофазные КОК: эгестренол (Россия), овидон, ригевидон ("Гедеон-Рихтер"), микрогинон ("Шеринг"), цилест ("Силаг-Янссен"), марвелон, мерсилон (Нидерланды), либо трехфазные КОК: трирегол ("Гедеон-Рихтер"), тризистон ("Йена-фарм"), триквилар ("Шеринг").

Первая таблетка КОК должна быть выпита не позднее первого дня после операции, ее контрацептивная защита наступает сразу же, и тогда никаких дополнительных средств не требуется. Если первая таблетка выпита не позднее 5-го дня от момента операции, контрацептивная защита появляется не сразу и женщине необходимо 7 дней предохраняться от беременности дополнительными методами (абстиненция, барьерные методы).

Если женщине после аборта рекомендован коротким (не более 7 дней) курс антибиотиков, и она решила продолжать пользоваться КОК, то она должна следовать аналогичным рекомендациям (7 дней дополнительных мер предохранения). Начинать использование КОК после 5-го дня от момента аборта нецелесообразно. В такой ситуации можно порекомендовать барьерные методы обязательно вместе со спермицидами и отложить начало приема первой таблетки до следующей менструации. Первый день менструации - лучшее время начала использования таблеток. При применении комбинированных таблеток в течение 4-5 лет и более появляется их профилактическое действие в отношении онкологических заболеваний женской половой сферы, анемии, восходящих генитальных инфекций, мастопатии, дисфункции яичников и нарушений менструальной функции. Все это (учитывая, что сделавшие аборт как раз и представляют группу риска развития перечисленных заболеваний) делает противозачаточную таблетку препаратом первого выбора после аборта.

Существующие противопоказания к применению КОК касаются группы женщин, которым по каким-либо причинам нежелателен прием эстрогенного компонента, содержащегося в комбинированной таблетке. Это женщины с ожирением, гипертензией (АД 150/85 мм рт. ст.), с тромботическими осложнениями, с эстрогензависимыми опухолями, больные сахарным диабетом, курящие старше 35 лет. Этой группе могут быть предложены таблетки (мини-пили), состоящие из прогестагена, рекомендованные Минздравом России: экслютон ("Органон"), микронор ("Силаг-Янссен"), оврет ("Вает-Групп"), их следует начинать принимать в день операции либо на следующий день. Необходимо знать, что мини-пили более сложно применять: принимать их необходимо не просто каждый день, а в один и тот же час. Выбранный час приема должен быть за 4-6 ч до времени, наиболее предпочтительного для половых контактов (например, 18.00 - прием таблетки, 24.00 - половой контакт). Таблетки (их 28 в упаковке) следует пить каждый день без перерывов, после 28-й таблетки из одной упаковки, начинать с 1-й таблетки другой упаковки. Если женщина опоздала принять очередную таблетку на 2 ч, ей необходимо, продолжая прием мини-пилей, дополнительно предохраняться еще 7 дней. Если же таблетка не была выпита вовремя (> 2 ч), или пропущен прием двух таблеток, то потребуется аварийная контрацепция. Мини-пили могут принимать все, кто хочет предохраняться с их помощью. Те минимальные побочные эффекты, которые могут возникать на фоне приема КОК и ОКП в первые несколько месяцев после аборта, совершенно сглаживаются и регистрируются в меньшем проценте случаев: если же они возникают, то исчезают самостоятельно без лечения к третьему циклу приема при соблюдении необходимых правил, так же как при приеме с 1-го дня.

Подчеркиваем,

что прием КОК и ОКП, связанный и зависящий от потребителя, не только самый предпочитаемый, но и самый ответственный, печатные инструкции по использованию метода не заменят консультации врача. Только хорошо обученная пациентка будет пользоваться таблетками грамотно и не будет делать контрацептивных ошибок. Чтобы не дискредитировать эти эффективные методы, врачу необходимо объяснить все подробно и качественно, следовать инструкциям фармацевтических производителей и не заниматься самодеятельностью, не придумывать "свои" режимы приема препаратов. И последнее, прием таблеток должен быть длительным "ex uvantibus" (сколько необходимо).

К гормональным методам, использование которых не связано с потребителем, относятся препараты длительного действия. Инъекцию DMPA или NET-EN можно сделать перед выпиской после аборта не позднее 7-го дня, последующие приходы женщины в женскую консультацию или Центр планирования семьи следует сделать регулярными: инъекция 150 мг 1 раз в 3 мес (90 дней) для DMPA или 1 инъекция 200 мг NET-EN каждые 2 мес. Этот высокоэффективный метод хотя и не зависит от потребителя, тем не менее зависит от его самочувствия. Наличие небольшого числа побочных эффектов служит причиной отказа от его использования. Предварительная консультация врача и объяснение природы, а также небольшая продолжительность побочных эффектов помогают части женщин перетерпеть и продолжить использование инъекционной контрацепции. Эта контрацепция в полной мере отвечает требованиям конфиденциальности, ее невозможно обнаружит), третьим лицам (партнер, родственники).

Имплаптируемая контрацепция - также метод, эффективность которого от потребителя не зависит, она зависит от опыта врача, его технических, консультативных навыков и умения правильно отбирать пациенток для применения данного метода. Имплант может быть введен в течение первой недели после аборта, контрацептивное действие его насыпает незамедлительно. В последующем (имплант рассчитан на 5 лет использования) будут необходимы регулярные визиты пациентки в Центр планирования семьи, где врач обязан проконсультировать женщину, а также уметь извлечь имплант по окончании его использования.

Гормоносодержащие внутриматочные средства, выделяя гормон локально, обладают похожим на импланты и инъекции действием, поскольку гормон (прогестаген) непосредственно всасывается в кровь и минует первичный печеночный барьер. Срок их использования - 3 года. Но внутриматочные средства и сами по себе являются эффективными средствами контрацепции. В конце 80-х годов разрекламированное послеабортное введение ВМС стало широко применяться. Только теперь, по прошествии десятилетия, понятна причина и столь быстрого "заката" использования данного метода сразу после аборта. Во-первых, зачастую ВМС вводились без учета показаний, но что еще хуже - без учета противопоказаний. Осложнения не замедлили сказаться: выросло число поступающих в гинекологические отделения носительниц спиралей с тяжелыми септическими состояниями, с тубоовариальными образованиями придатков, кровотечениями, перитонитами. Теперь в числе абсолютных противопоказаний к применению ВМС находится имевшийся в анамнезе и повторившийся воспалительный процесс в органах малого таза. А к группе относительных противопоказаний относят наличие анемии, более одного сексуального партнера, отсутствие родов в анамнезе и перенесенную внематочную беременность. Итак, с учетом противопоказаний, ВМС в послеабортном периоде поможет решить проблему повторных абортов. Этот метод также не зависит от потребителей. Рекомендуются Минздравом России медьсодержащие ВМС типа ТСи-380, мультилоуд-375. Пожалуй, метод внутриматочной контрацепции следует отнести к самым удобным. Сразу после произведенного аборта можно ввести женщине ВМС (по ее желанию, конечно), пока она находится под обезболиванием. Единственное, к чему следует отнестись очень внимательно, это к сроку прерванной беременности. Учитывая зарубежный опыт, не рекомендуется введение ВМС, если срок беременности был более 10 нед. Целесообразно рекомендовать однократный прием антибиотика широкого спектра действия перорально в адекватной дозе (например, 0,2 г доксициклина) перед абортом с последующим введением ВМС. Перед выпиской особого внимания требуют женщины с введенной ВМС и с прекратившимися кровяными выделениями,

увеличенной и болезненной при пальпации маткой. Необходимо отказаться от введения ВМС при наличии любых сомнений и при подозрении на осложнения во время аборта. Срок использования ВМС после аборта такой же, как и для всех медьсодержащих ВМС - 5-8 лет. Инертные ВМС с 1986 г. использовать не рекомендуется.

По данным большинства ученых, изучавших послеабортное введение ВМС и влияние этой методики на здоровье женщины, не обнаруживается особых негативных последствий. Эффективность метода такая же, как и при интервальном введении ВМС (после менструации), жалобы на кровопотерю и болезненность аналогичны. Сравнение кровопотери после аборта без введения ВМС и завершившегося его введением, практически равно (измерялась кровопотеря в первые 4 ч). Соотношение экспульсий и числа введений в обеих группах не отличалось, число осложнений при введении также было сопоставимо. При введении ВМС после аборта не регистрировалось ни одной беременности, при использовании других малоэффективных методов беременность наступила в 4,2% случаев.

Использование антибиотиков широкого спектра действия защитит женщину от активизации в послеоперационном периоде собственной банальной флоры, могущей в определенных условиях стать условно-патогенной.

Вне зависимости от того, какой высокоэффективный контрацептивный метод был рекомендован, после аборта пациентка должна быть обязательно приглашена на прием к специалисту после первой менструации. Наблюдение за использующей тот или иной контрацептивный метод женщиной осуществляется в последующем регулярно через 3 мес, затем - через 6 мес, и, наконец, через год. Проведение мероприятий, связанных с реабилитацией репродуктивной функции перенесшей аборт женщины, осуществляется по показаниям теми же специалистами в кабинетах или центрах планирования семьи.

Рекомендации об использовании барьерных методов и спермицидов также имеют свое обоснование: их можно употреблять всем в течение первого месяца после аборта, осуществляя в послеабортном периоде комплексную защиту и от беременности, и от осложнений воспалительного характера ("метод-микс"). Отдельно использовать малоэффективные методы мы бы не рекомендовали. Для эффективной защиты следует использовать современные методы. А на резонные вопросы: как быть с теми, у кого имеются противопоказания к приему КОК, ОКП и использованию ВМС, не рекомендовать ли им барьерные методы со спермицидами? - ответ отрицательный. Тем, кому по каким-то причинам использование гормонов или ВМС запрещено, беременность тем более не рекомендуется. Как легко мы стараемся увидеть противопоказания к эффективным методам контрацепции и совсем не замечаем противопоказаний к аборту, особенно повторному. В этом случае женщине может быть рекомендована стерилизация. Хирургическая стерилизация разрешена всем: и мужчинам, и женщинам старше 35 лет, либо имеющим двух и более детей. Отрицательный момент только один - она необратима. Фертильность восстанавливается после прекращения использования всех перечисленных методов (кроме стерилизации) в сроки от одного до 20 мес.

Целесообразно, наряду с заботой о молодежи и ее репродуктивных проблемах, разработать программы снижения числа абортов путем подбора и использования различных контрацептивных методов для тех, кто решился прервать свою нежелательную беременность и обратился к нам с Вами за помощью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Andreasen Е.Е., Hindso-Keton// Ugeskrift for laeger. 1996. № 10. P. 79-81.
2. Bastianelli С., Lucantioni V.// Minerva Gynecologica. 1996. Vol. 9 (a). P. 16-21.
3. Bjerregaard P., Kristensen L.M.// Ugeskrift for laeger. 1996. № 10. P. 89-94.
4. Hassoun D., Jourdanian A.// Cahiers De Sociologie at De Demographie Medicales. 1996. №6. P. 7-11.
5. Larsson G., Milsom J.// . Contraception. 1996. Vol. 91. № 5. P. 21-22.
6. Moore P.J., Adler N.E., Kegels S.M.// Obstet. Gynec. 1996. Vol. 73. № 9. P. 29-34.
7. Savonius H., Palarinen P.// Acta Obstet. et Gynec. Scandinavica. 1996. Vol. 48. № 10. P. 1022-1040.