Протокол общей анестезии на основе пропофола при операциях у тяжелообожженных iii-iv класса asa

Анестезиология и реаниматология 2002, 3: 44-48.

Отделение термических поражений Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Москва
В.Л.Виноградов, И.Ю.Ларионов, В.Г.Дулуб

Особенности анестезиологического пособия у больных с глубокими и обширными термическими поражениями заключаются в ряде неблагоприятных моментов, сопровождающих различные этапы ожоговой болезни, главными из которых являются: интоксикация; инфекционные осложнения; гиповолемии, нарушения белкового и электролитного баланса; явления сердечно-легочной недостаточности; нарушения регуляции тонуса сосудов микроциркуляторного русла; резкие изменения метаболизма, ведущие к трансформации фармакокинетики и фармакодинамики используемых анестетиков; полиорганная недостаточность, истощение, снижение компенсаторных возможностей организма; нарушениями термобаланса; психопатологические расстройства как пограничного, так и психотического уровня [1, 20, 21, 31, 35]. Стоит учитывать и высокую потребность в применении у ожоговых больных наркотических аналгетиков, седативных и психотропных препаратов в ходе всего курса лечения. Поэтому больных с обширными и глубокими термическими поражениями в большинстве случаев можно отнести к III-IV типу по классификации ASA и общая анестезия у этой категории больных всегда относилась к «трудным наркозам» [2, 6, 18, 31].

Из всех вариантов внутривенной анестезии в последние годы ведущее место занимает комбинация пропофола с опиоидами с или без закиси азота. Нет необходимости подробно перечислять преимущества пропофола как гипнотика, они достаточно хорошо освещены не только в зарубежной печати, но и отечественной [5, 10, 14, 15, 16, 17, 22, 23, 24]. Однако широкого распространения в обеспечении анестезиологических пособий в ожоговых отделениях общая анестезия на основе пропофола не получила. Это можно объяснить боязнью значительного и плохо управляемого снижения системного артериального давления. Однако проблема использования пропофола у этой группы больных не ограничивается только подбором дозы как для индукции в анестезию, так и ее поддержания и сохранения при этом приемлемых показателей гемодинамики. Следует учитывать и сложность решения вопроса контроля адекватности общей анестезии при использовании внутривенных анестетиков [3], особенно так называемых «коротких», учитывая большой разброс рекомендуемых доз для больных различных категорий. Используя ориентиром только клинические, гемодинамические показатели и расчетные дозы во время анестезии на основе пропофола может привести в первую очередь к опасному поверхностному уровню наркоза, учитывая его фармакокинетику и фармакодинамику. В лучшем случае больной может находиться в излишне глубокой анестезии на соответствующих этапах [19], что, по крайней мере, приводит к перерасходу этого достаточно дорогого анестетика. Поэтому решение этой проблемы невозможно без анализа динамики электрической активности головного мозга [11].

Таким образом, целью настоящего исследования явилась разработка протокола общей анестезии на основе пропофола (диприван, рекофол) в сочетании с фентанилом и закисью азота при проведении оперативных вмешательств у тяжелообожженных с физикальным статусом ASA III-IV в условиях искусственной вентиляции легких.

Общая характеристика больных, материалы и методы

Исследование проведено во время 63 наркозов у 42 больных (13 женщина, 29 мужчины), в возрасте от 18 до 55 лет (физикальный статус ASA III-IV), без очаговой неврологической симптоматики, ожирения, не имевших гипертонической и ишемической болезни сердца в анамнезе. Всем больным были выполнены различные операции в связи с обширными и тяжелыми ожогами. Больные с заведомо нестабильной гемодинамикой в исследование не включались.

В зависимости от проводимого протокола больные были распределены на две группы: «А» — протокол I и «Б» — протокол II (таблица 1).

В мониторинг за состоянием пациентов входило:

ЭКГ во II стандартном отведении с подсчетом числа сердечных сокращений (HR); измерение артериального давления прямым и непрямым методом (ADsys, ADdia, ADmean); периферическая пульсоксиметрия (SpO₂) с измерением амплитуды фотоплетизмограммы (WFI – wave form index); регистрация температуры тела в прямой кишке (T°); измерение концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO₂), концентрации кислорода и закиси азота в дыхательной смеси (FiO₂, FiN₂O).

Мониторы UCW 90385 (SpaceLabs Medical, США), “Diascope Travaller +” ( Artema S&W, Дания).

Регистрировалась ЭЭГ в лобных отведениях — монитор Aspect A-1000 (Aspect Medical System Inc, США), соединенный с компьютером для ретроспективного анализа. С целью оценки глубины проводимой анестезии отслеживалась динамика биспектрального индекса ЭЭГ (BIS, ver 3.1), как наиболее информативного показателя [12, 26, 28, 41].

Регистрацию показателей производили на следующих этапах:

Т₀ - исход; Т₁ — перед индукцией в анестезию; Т₂ - сразу после окончания индукции в анестезию; Т₃ - сразу после интубации трахеи; T₆₀, T₁₂₀… и т.д. - 60, 120 … и т.д. минуты после начала операции.

Методика анестезии.

Премедикация в обеих группах была одинаковой: реладорм 2 таблетки или фенобарбитал 100 мг на ночь, феназепам 2 мг сублингвально за 40-60 минут до операции. В операционной сразу после поступления начиналось в/в введение 5% глюкозы или 0.9% хлорида натрия в объеме 400-500 мл с целью инфузионной нагрузки [5]. Для профилактики гипотонии в ходе вводного наркоза пропофолом в отделении ранее применялся протокол с использованием альфа-1 адреномиметика мезатона [7], в настоящем исследовании было решено использовать неселективный адреномиметик допамин. Начальная доза допамина составляла 5 мкг/кг/мин с учетом того, чтобы HR не поднималось выше 110 в 1 мин, а ADsys более чем на 10-15% от исхода.

Индукция в анестезию

¨      преоксигенация 5 минут 100% О₂:

¨      фентанил из расчета 5мкг/кг;

¨      Группа «А» (протокол I) — пропофол со скоростью 15 мг/кг/ч при помощи шприцевого дозатора Perfusoräfm (B|Braun, Германия), критерием достижения нужной глубины анестезии являлось снижения уровня BIS до 45% [9]. После наступления апное тракриум 50мг.

¨      Группа «Б» (протокол II) — в отличии от группы «А», при введении пропофола анестезиолог ориентировался в плане глубины анестезии на общепринятые клинические признаки (потеря вербального контакта, отсутствие ресничного и роговичного рефлекса, апное и т.д). Монитор ЭЭГ был закрыт для врача и использовался только для ретроспективной оценки.

Поддержание анестезии:

¨      Группа «А»

¨      фентанил инфузия со скоростью 2-5 мкг/кг/ч при помощи шприцевого дозатора и добавочными болюсами по 50-100 мкг перед травматичными этапами ориентируясь на показания АД,  ЧСС и ЭЭГ;

¨      пропофол — сразу по окончания вводного наркоза скорость инфузии устанавливалась на цифрах 8-10 мг/кг/ч с последующим снижением до 2 мг/кг/ч с добавочными болюсами по 10-20 мг ориентируясь на показания монитора ЭЭГ так, чтобы уровень BIS не превышал 60%.

¨      Группа «Б»

¨      Ведение фентанила производилась также как и в группе «А», но без учета данных монитора ЭЭГ. При введении пропофола старались придерживаться хорошо известной схеме «10-8-6» (10 мин - 10 мг/кг/ч, 8 мин - 8 мг/кг/ч, далее - 6 мг/кг/ч) методом “Step Down”, разработанной Roberts FL et al [39], показавших, что концентрация пропофола в крови при такой методике не опускается в среднем ниже 3,67 мкг/мл. Однако, при изменениях гемодинамики, которые могли трактоваться как снижение или излишняя глубина анестезии, анестезиолог мог делать добавочные болюсы по 10-20 мг пропофола или снижать скорость инфузии ниже 6 мг/кг/ч.

¨      В обеих группах миорелаксация поддерживалась тракриумом — нагрузочный болюс 50мг с последующей инфузией 0,3-0,6 мг/кг/ч при помощи шприцевого дозатора на фоне ИВЛ (EtCO₂ на уровне 35-38 mm Hg), FiN₂O=0.6.

Окончание анестезии.

За 15-20 минут до окончания операции прекращалось введение тракриума и фентанила. По окончанию операции останавливалась инфузия пропофола и подача закиси азота. По мере восстановления адекватного спонтанного дыхания, появления вербального контакта с больным и подъема BIS выше 75-80%, производилась экстубация больного. После повторного контроля за адекватностью самостоятельного дыхания и уровнем сознания больной через 5-10 минут отправлялся в палату.

Производился контроль за расходом препаратов, объемом инфузии, величиной кровопотери, продолжительностью операции, временем пробуждения (от момента выключения инфузии пропофола и подачи закиси до экстубации).

Изучаемые показатели сравнивали методами вариационной статистики с вычислением T-критерия Стьюдента для парного сравнения. Различие считали достоверным при р<0.05.

Результаты исследования и их обсуждения

Как видно из таблицы 1, все изучаемые параметры в исходе (Т₀) не отличались между группами и у больных отмечался гипердинамический тип кровообращения, характерный для стадий острой ожоговой токсемии и септикотоксемии ожоговой болезни.

Таблица 1
СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ, ВЕС, ПЛОЩАДЬ ОЖОГОВ, ИСХОДНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ И БИСПЕКТРАЛЬНОГО ИНДЕКСА ЭЭГ (BIS) ПО ГУППАМ (M±m)
	Группа «А» (n=39)	Группа «Б» (n=34)
Возраст (лет)	38,3±5,70	33,1±4,72
Вес (кг)	69,8±5,20	63,7±2,79
Общая площадь ожогов (%)	42,3±5,81	40,1±6,93
из них IIIБ-IVст. (%)	19,7±6,85	24,2±4,21
HR (в 1 мин)	104,5±2,45	103,5±1,12
ADmean (mmHg)	104,3±3,11	99,9±5,65
BIS (%)	95,6±1,65	97,5±0,22

 

4pt; BORDER-TOP: #ece9d8; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 77.6pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; HEIGHT: 20pt; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-bottom-alt: solid windowtext .5pt" width="103" colspan="2">

56,1±6,18**

47,4±2,12**

45,2±0,95**

46,3±0,99**

43,2±0,10**

42,3±0,74**

Пропофол

 

А

—

2,3±0,16^▼

(мг/кг)

—

7,4±0,11

(мг/кг/ч)

4,4±0,09* ^▼

4,5±0,12^▼

3,6±0,11* ^▼

3,2±0,15* ^▼

Б

—

1,9±0,12

(мг/кг)

 

7,1±0,18

(мг/кг/ч)

6,2±0,09*

5,8±0,12*

5,3±0,07*

5,0±0,11*

Примечание:

^* - p < 0.05  по сравнению с исходными  данными;

^** - p < 0.05  по сравнению с предыдущим этапом;

^▼  - p < 0.05 между группами.

Т₁ — перед индукцией; Т₂ — после индукции; Т₃ — после интубации; Т_60…300 — 1,2 …5 час операции.

Начало введения допамина со скоростью 5-8 мкг/кг/мин (в среднем 6,1±0,04 мкг/кг/мин) (Т₁) привело в обоих группах к умеренному недостоверному подъему как HR в среднем на 4%, так и ADmean на 8%. Каких либо нарушений кровоснабжения миокарда или аритмии по данным ЭКГ нами отмечено не было (таблица 2).

Во время индукции в анестезию (Т₂) в группе «А», где врач ориентировался на показание энцефалографа, для достижения нужной глубины анестезии достоверно было затрачено в среднем на 22% больше пропофола чем в группе «Б». Это объясняет и значительную разницу в цифрах BIS между группами перед интубацией трахеи (группа «А» — 38,1±1,47%; группа «Б» — 49,4±1,76%). Отмечено и внутригрупповое достоверное снижение как HR в среднем на 6% по сравнению с предыдущим этапом, так и ADmean. В группе «А» ADmean достоверно снизилось относительно предыдущего этапа на 20%, в группе «Б» на 15%. После интубации трахеи (Т₃) в группах не отмечено значимых изменений в HR, но наблюдалось достоверное межгрупповое различие в динамики ADmean. Так если в группе «А» оно снизилось на 4%, хотя достоверно было выше исходного, то в группе «Б» ADmean выросло по сравнению с предыдущим этапом на 12%.

Для индукции в анестезию у больных с физикальным статусом ASA III-V рекомендуется снижать дозы пропофола до 1-1,5 мг/кг [25, 32, 36, 42]. Одновременно многие авторы считают, что у данной категории больных необходимо снижать и скорость инфузии самого анестетика в ходе вводного наркоза до 25-50 мг/мин, указывая, что такая техника введения уменьшает не только вероятность побочных эффектов пропофола, но и обходимую дозу для адекватной индукции [27, 32, 33, 37, 40, 43, 44]. Дополнительное использование инфузионной нагрузки, кардиотропной поддержки и снижение скорости инфузии пропофола до 17.5 мг/мин позволило в обеих группах провести вводный наркоз без грубых колебаний числа сердечных сокращений и артериального давления в ответ на введения пропофола и фентанила и интубации трахеи. Однако, если проследить изменения цифр BIS, то видна существенная разница в приросте этого показателя между группами. Для группы «А» после интубации он составил 39,1±3,73% (прирост 2,6%), для группы «Б» 56,1±6.18% (прирост 13,6%) соответственно и в 13 случаях (60%) в этой группе отмечалось подъем BIS выше уровня в 65%, что можно считать потенциально опасным в плане интранаркозного пробуждения. В группе «А» ни в одном из наблюдений BIS не превышал 60%. На основании этого наблюдения можно сделать заключение, что для тяжелообожженных класса ASA III-IV количество пропофола необходимое для адекватного гипнотического эффекта при интубации трахеи должна быть выше чем рекомендуется в литературе.

В ходе поддержания анестезии достоверных различий в параметрах гемодинамики между группами не отмечалось, но они были достоверно более низкими по сравнению с исходными и возвращались к таковым только по окончанию операции (таблица 3). Отмечено достоверное снижение числа сердечных сокращений внутри каждой из групп по мере увеличения продолжительности операции. По нашему мнению этому способствовали следующие факторы:

·           у 73% больных после первого часа, а после второго часа операции у 89% больных исчезла необходимость кардиотропной поддержки допамином. Только 5-ым больным введение кардиотоника производилось более 3 часов;

·           в ходе операции больным проводилась достаточно интенсивная инфузионная терапия;

·           общая анестезия на основе пропофола в целом оказывает благоприятное воздействие на организм, уменьшая гиперметаболизм как системную реакцию организма, что нашло отражение и в снижении EtCO₂ (при неизменном минутном объеме дыхания).

5pt" align="center">22,2±0,19*

Страницы: 1 2 3 4