Первый опыт применения монитора ээг aspect a-1000 в отделении термических поражений

В кн: Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи.
Материалы II Международного симпозиума.
Из-во Саратовского университета, 1998, с.67-69.

В.Л. Виноградов, В.В. Лихванцев, В.Г. Дулуб, И.Ю. Ларионов, А.Б. Губин, О.В. Петров
г.Москва, Россия

Следует признать, что анализ динамики электрической активности головного мозга был бы наиболее точным и информативным методом оценки состояния ЦНС у больных в критическом состоянии и в период общей анестезии. Непосредственная информация о функционировании ЦНС, неинвазивность - делают его, по мнению многих исследователей одним из более перспективных.

Однако до настоящего времени мы не располагали достаточно компактной, удобной в эксплуатации, простой в обращении и самое главное, представляющей информацию в удобной для анализа врачом-клиницистом форме аппаратуре.

С появлением на рынке монитора Aspect A-1000 (Asoect Medical System Inc.) часть проблем, затронутых нами выше, похоже нашли свое решение. Данный монитор ЭЭГ обладает небольшими габаритами, удобен в подключении к больному в нескольких вариантах: 2 и 4 канальном Bipolar и Referential - с просчетом по 1 или 2-м каналам. Интерфейс позволяет выводить как нативную ЭЭГ, так и расчетные параметры: различные показатели спектрального анализа, такие как: мощности в области альфа, бета, тета ритмов, общая мощности ЭЭГ, средняя частота (MEDFRQ), краевая частоты спектра (SEF), асимметрия между каналами — в удобной для пользователя форме в виде “on line” или в виде графического тренда до 24 часов. По сравнению с другими аппаратами подобного класса Aspect A-1000 позволяет производить расчет так называемого коэффициент биспектрального анализа ЭЭГ (BIS). Этот метод, основан на явлении, известном как квадратичное фазовое сцепление (quadratic phase coupling). Оно наблюдается тогда, когда на нелинейной структуре две волны, взаимодействуя между собой, производят энергию для третьей волны, частота которой равна сумме двух исходных.

Биспектральный анализ применяется в различных областях, когда требуется выявить фазовую связь между сигналами на различных участках. В последнее время этот метод стал использоваться и в анестезиологии. В отличие от спектральных методов анализа, которые определяют только распределение частот, игнорируя фазовую информацию, BIS выявляет количество фазовых сцеплений между различными частотами в спектре ЭЭГ и является линейным процессом произведенным из нелинейных источников.

BIS, применительно к анестезиологии, задуман как показатель коррелирующий, с уровнем седации (отсутствие сознания во время анестезии) и указывающий на изменения, связанные с фармакодинамикай анестетиков. Использование BIS в отделениях интенсивной терапии, как метода отражающего степень нарушения функций головного мозга, в доступной нам литературе не отмечено.

Опыт эксплуатации аппарата Aspect A-1000,

в качестве монитора адекватности анестезиологической защиты показал, что в условиях наркоза на основе барбитуратов и дипривана, BIS обладает высокой информативностью при оперативных вмешательствах. Так поддержание этого параметра на уровне 30-40% соответствовал стабильному уровню центральной и периферической гемодинамики, уровню двуокиси углерода в конце выдоха. Характерно, что в некоторых случаях, когда анестезиолог, учитывая нестабильность гемодинамики у тяжелых больных, уменьшал темп введения анестетиков и уровень BIS поднимался до цифр 50-55%, были отмечены его резкие подъемы, которые однозначно коррелировали с интенсивностью словесного общения хирургов. Приказ анестезиолога о прекращении разговоров или дополнительное введение анестетиков возвращали цифры BIS на исходный уровень. Эти наблюдения служат яркой иллюстрацией тому тезису, что в определенных условиях гемодинамика не является критерием глубины и адекватности проводимой анестезии и сохранение сознания во время операций может иметь место даже при "хорошо проводимой анестезии".

Однако, несмотря на позитивный опыт использования монитора ЭЭГ Aspect A-1000 в условиях операционной отделения термических поражений, мы пока не вправе рекомендовать данный аппарат к рутинному использованию во время общей анестезии. Соотношение цена/результат пока еще слишком велико и недоступно в большинстве случаев. Наиболее разумно использовать этот монитор при длительных и травматичных операциях в условиях ожидаемой массивной кровопотери, или как прибор,

позволяющий оценить адекватность новых анестезиологических методик при научных исследованиях.

Как известно, на всех стадиях ожоговой болезни могут наблюдаться различные нарушения деятельности ЦНС, которые могут проявляться как коматозными состояниями, так и возбуждением, дизорентацией, делириозными состояниями и эпилептическими приступами. К этому еще стоит прибавить больных, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких с применением различных седативных препаратов и мышечных релаксантов, а также и больных перенесших “клиническую смерть”. Оценить степень сознания, необходимость проведения той или иной терапии и ее эффект представляет существенную проблему.

Использование монитора ЭЭГ Aspect A-1000 выявило его наибольшую эффективность именно у этой группы больных. В настоящий момент у нас имеется ряд наблюдений за больными перенесших успешную реанимацию после “клинической смерти” длительностью от 6 до 50 минут. Уровень коэффициента BIS в комплексе с нативной ЭЭГ и спектральными показателями сразу после окончания сердечной-легочно реанимации, изменение последних на фоне проводимой терапии позволяли нам судить о степени поражения ЦНС и по принципу обратной связи вносить соответствующие коррективы в лечение.

Мониторинг функции ЦНС у тяжелых больных с септическими состояниями, сочетанными черепно-мозговыми травмами, находящихся на ИВЛ, убедил нас в том, что уровень сознания у этих больных и соответствующая реакция ЦНС на окружающую обстановку значительно выше,

чем представляется по клиническим данным. Это изменило тактику ведения подобных больных, особенно при выполнении различных травматических процедур (перевязки, бронхо- и гастроскопии), что, как нам кажется, сказалось на общем результате лечения.

Интересны, но пока немногочисленны, наблюдения использования Aspect A-1000 у больных в делириозном состоянии. Нами отмечен, несмотря на кажущуюся “загруженность” этих больных, очень высокий уровень активности ЦНС. BIS в этих состояниях соответствует уровню полного бодрствования у здоровых людей, а на нативной ЭЭГ отмечается парадоксальная высокочастотная и высокоамплитудная активность, что выражается в аномальном повышении цифр SEF и MEDFRQ. Применение на этом фоне таких препаратов, как пирацетам, приводит к появлению на ЭЭГ судорожной активности, не проявляющейся клинически. Предварительное дозированное введение гипнотиков (диприван) и снижение BIS до уровня 60-70% с последующим применением ноотропов позволяло избежать появления патологических феноменов ЭЭГ.

Таким образом, монитор Aspect A-1000 с функцией биспектрального анализа ЭЭГ является перспективным аппаратом контроля функций ЭЭГ во время общей анестезии и у больных в критическом состоянии. Для выработки методических рекомендаций по его использованию в анестезиологии, реаниматологии и отделениях интенсивной терапии требуется проведения дальнейших исследований.