Мониторинг во время анестезии при малоинвазивных вмешательствах

Недостатками методики является получение некорректных результатов при использовании анестетиков, которые не входят в «библиотеку» монитора. Так при введения кетамина отмечается парадоксальное повышение BIS [Виноградов ВЛ с соавт., 2002].

Информационная насыщенность ЭЭГ.

Из теории информации известно, что увеличение предсказуемости системы означает уменьшение ее информативности Поэтому, было бы резонно оценивать функциональное состояние ЦНС по количеству информации, содержащейся в его биотоках. При угнетении ЦНС количество обрабатываемой ею информации, поступающей из вне, снижается, следовательно предсказуемость ЭЭГ как функции повышается.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН разработан метод определения количества информации, которую заключает в себе нативная электроэнцефалограмма. Количество информации, содержащейся в ЭЭГ, обозначается как информационная насыщенность ЭЭГ – ИНЭЭГ. Она определяется в процентах из отношения дисперсии сигнала, полученного сжатием нативной ЭЭГ, к дисперсии исходной ЭЭГ.

В Институте хирургии выполнен ряд работ [Виноградов ВЛ, 1998; Лихванцев ВВ с соавт., 1996; Петров ОВ, 1998], посвященных применению мониторинга ИНЭЭГ для оценки глубины и адекватности анестезии. Показано, что увеличение потока импульсации (прежде всего болевой) с периферии ведет к повышению уровня ИНЭЭГ. Введение анестетика в этих случаях приводило к снижению информационной насыщенности независимо от изменений других мониторируемых параметров. К сожалению до настоящего времени не существует промышленного образца монитора ИНЭЭГ.

Мониторинг рабочего места

Если обратиться к изначальному смыслу латинского глагола monere — предупреждать, то соответствующая организация рабочего места в плане предупреждения развития возможных критических инцидентов играет не последнее значение. В понятие организации рабочего места мы включаем не только единообразное расположение приборов, вспомогательного оборудования, наличия запасных инструментов (например — обязательно 2-х ларингоскопов, 2-х интубационных трубок и ларингеальных масок разного размера и готовых к использованию), однотипное расположение медикаментов в анестезиологических шкафах, но и методы работы по принятым в отделении стандартам. Иначе это называется протоколом проведения анестезиологического пособия. В рассматриваемом контексте, не касаясь самих методов анестезии, отметим, что очень важно то, что процесс проведения самой анестезии как можно в большей степени не зависел от конкретной анестезиологической бригады. Чтобы, в силу каких-либо обстоятельств, даже при быстрой полной смене, новая бригада не занималась расшифровкой, что именно содержится в конкретном шприце и в какой концентрации? Чтобы не заниматься новыми перерасчетами для простого изменения скорости введения препарата при помощи дозирующих устройств. Для этого, во-первых, следует отказаться от терминологии типа «кубик, ампула, таблетка» и использовать только весовые значения (грамм, миллиграмм, микрограмм). Во-вторых, все шприцы должны быть подписаны с указанием препарата и его концентрации (например, тиопентал 1мл — 25мг). В случае введения препарата при помощи дозирующего устройства, необходимо обязательно указать общее содержание препарата, на какой объем он разведен и его концентрацию (например, фентанил 500мкг на 50,0 1мл — 5мкг). Это позволит любому анестезиологу не только понять с какой скорость вводится препарат, но и сколько из данного шприца его уже введено.

Мониторинг во время магнитно-резонансной томографии.

Присутствие анестезиолога в диагностических кабинетах становится нормой. Это в большей степени касается различных рентгенэндоваскулярных исследований, зондирования полостей сердца.

По мере внедрения магнитно-резонансной томографии (МРТ) стали выявляться очевидные трудности, потребовавшие привлечения анестезиологов и для этой диагностической процедуры. Во-первых, МРТ занимает много времени и в большинстве случаев больной полностью изолирован в туннеле томографа от окружающего мира, что влечет риск развития клаустрофобии.

Во-вторых, для получения качественного изображения необходима полная неподвижность, достигнуть которой особенно у детей не удается без седации или общей анестезии. В третьих, внутри туннеля томографа в момент работы очень интенсивный шум, что далеко не безразлично для многих больных.

Хотя внешне магнитно-резонансный томограф и напоминает простой компьютерный томограф (КТ), проблемы при проведении МРТ имеют определенные особенности, которые явно не видны, но могут иметь драматические последствия как для больного, так и для персонала и магнита прибора. В отличии от КТ, где окружающая среда вне самого исследования безопасна, при МРТ главную опасность представляет мощное магнитное поле от постоянного магнита, которое не может быть выключено. Это требует особого внимания со стороны персонала, так как забытые шпатели, стетоскопы, любые предметы из ферромагнитных материалов при соответствующем приближении к магниту могут превратиться из безопасной вещи в разрушительный снаряд. Все необходимое оборудование, состоящее из магнитных материалов, даже за пределами так называемой 5-ти гауссной линии, должны быть надежно закреплены. Помимо оборудования на наличие магнитных предметов должен быть проверен и каждый пациент (клипсы, кардиостимуляторы, фрагменты от осколочных ранений и т.д.) и в каждом конкретном случае тщательно взвешено польза от исследования перед возможным риском.

Кроме постоянного магнитного поля в момент самого исследования используется дополнительное переменное магнитное поле, в котором любой предмет, особенно металлический, в том числе и немагнитный, вследствие возникновения токов Фуко, нагревается. Особенно это касается обычных кабелей для пульсоксиметрии и ЭКГ. В определенных условиях их нагрев может вызвать даже ожог у больного. Есть данные о том, что стимуляция переменным магнитным полям среднего уха может вызвать тошноту и рвоту.

Кроме того магнитное поле МРТ взывает грубые нарушения в работе мониторов. В настоящее время появились мониторы и наркозные системы, специально разработанные для МРТ (неферромагнитные электроды ЭКГ, графитовые и медные кабели, мощные фильтры сигналов, волоконно-оптические приспособления), но они слишком дороги. Поэтому стандартное оборудование требует специального экранирования от радиочастот. Сложности мониторинга заключаются не только в возможных помехах от МРТ, но и в том, что сами мониторы существенно могут исказить работу томографа.

Из других особенностей наблюдения за больным при проведении МРТ следует считать:

• ограниченный доступ к больному во время исследования; 
• необходимость использования значительно удлиненных трубок на 2-3 метра венозных систем, подачи кислорода, шлангов для ИВЛ, кабелей для мониторов (с целью их надежного расположения инфузионных систем и кабелей мониторов рекомендуется размещения их внутри пластмассовых шлангов для респираторов); 
• риск развития гипотермии, особенно у детей; 
• нестандартные ситуации при утечке жидкого гелия, охлаждающего магнит.

МРТ представляет все больший интерес для анестезиологов, где они могут встретиться с трудностями, не возникающими при других исследованиях. Подготовленный персонал, прошедший специальную тренировку, адекватное планирование позволяет преодолеть эти трудности, а исследование сделать доступными даже для больных, находящихся в критическом состоянии.

Анестезиологическая карта

Нельзя недооценивать тщательность ведения записей во время анестезии. Детализированные и аккуратные записи важны не только для оценки событий, произошедших во время операции, как справочные данные при необходимости повторной анестезии или при научных исследованиях, но и для юридических целей. Обычно подобные записи заносятся в так называемые анестезиологические или наркозные карты. Как правило каждое медицинское учреждение имеет свою оригинальную, приспособленную к конкретным возможностям и запросам, анестезиологическую карту. Основные же требования, предъявляемые к подобным картам, заключаются в том, что в них должно быть предусмотрено следующее:

• паспортная часть;
• детальные данные предоперационного обследования и осмотра больного, включающие диагноз, сопутствующие заболевания, анамнез жизни, аллергоанамнез, медикаментозный анамнез и т.п. Перед операцией анестезиолог должен сделать заключение о состоянии больного, возможном риске тех или иных осложнений, их профилактики, выбрать метод анестезии, метода поддержания проходимости верхних дыхательных путей и варианта респираторной поддержки, объема мониторинга. В последнее время в подобных картах предусматривается место для росписи больного о его согласии на проведение анестезии.
• имена хирургов, анестезиолога, анестезистки и операционной сестры; 
• время поступления больного в операционную, начала и окончания как анестезии, так и операции; 
• отражение все манипуляции анестезиолога (катетеризация сосудов, интубация трахеи и т.д.) с указанием возникших технических трудностей и развившихся осложнений; 
• указания на объем используемого мониторинга, включая желудочный зонд и мочевой катетер; 
• положение больного на столе; 
• параметры сердечно-сосудистой и дыхательной системы; 
• уровень анестезии; 
• дополнительные методы мониторинга ; 
• особенности в функционировании наркозной аппаратуры; 
• расход всех используемых в ходе анестезии препаратов, включая ингаляционные анестетики; 
• объем внутривенных инфузий;
• объем кровопотери; 
• этапы анестезии и операции; 
• запись о передаче больного под наблюдение дежурного врача с оценкой состояния и рекомендациями по послеоперационному ведению.

Все записи должны быть произведены сразу по мере развития событий. Следует помнить, что «если не записано, то значит и не сделано».

В последнее время все большее распространение принимают различные автоматизированные методы ведения документации. Предназначенные для этого системы создают стандартизованный документ, что обеспечивается постоянной записью информации. При несомненном преимуществе в снижении затрат времени на работу с документацией и повышения ее качества подобные системы могут сопоставляться с недостатками (запись артефактов, пропуском нужной информации). К тому же, внедрение любых компьютеризированных систем требует наличия соответствующего анестезиологического оборудования и серьезного повышения уровня подготовки всего персонала.

Обязательный мониторинг

Вопрос о том, что составляет минимальный стандарт мониторинга, в нашей стране не решен до сих пор. Хотя V Всероссийский съезд анестезиологов и принял рекомендации, которые в общем виде соответствуют массачусетскому стандарту, тем не менее конкретных законодательных документов в этом направлении издано не было. Соблюдение подобных стандартов требует огромных расходов со стороны администрации лечебных учреждений, и вряд ли это возможно в полной мере. Однако, вполне вероятно, что при возникновении какого-либо тяжелого осложнения, при котором не был обеспечен должный объем мониторинга, учитывая нашу несовершенную законодательную базу, анестезиолог может быть обвинен в небрежности.

В общем виде принципы стандарта мониторинга в ходе анестезии должны следующие позиции.

• Врач анестезиолог обязан проверить функционирование и исправность анестезиологического оборудования перед его использованием независимо от того, проводил ли эту проверку средний медицинский персонал. Работа на неисправном оборудовании или оборудовании не прошедшем полностью необходимое тестирование или калибровку категорически запрещено.
• Мониторинг должен начинаться до индукции общей анестезии или седации, местной или региональной анестезии, когда имеется риск потери сознания, возникновения сердечно-сосудистых или респираторных осложнений.
• Проведение мониторинга осуществляется до полного восстановления больного после анестезии.
• Анестезиолог должен находиться на рабочем месте в течении всего периода анестезии.
• При переводе больного в палату отделения анестезиолог должен дать четкие инструкции в отношении наблюдения больного.

Обязательный объем мониторинга. При общей анестезии в условиях спонтанного дыхания больного, седации, местной и проводниковой анестезии. Пальпация пульса Аускультация ЭКГ Пульсоксиметрия NIBP При проведении ИВЛ к указанному списку добавляется: Определение концентрации вдыхаемого кислорода Капнометрия Объем выдоха Измерение давления в дыхательных путях Сигнализация разгерметизации

Желательными методами в ходе длительных малоинвазивных вмешательств можно считать термометрию и мониторирование ЭЭГ.

Список литературы

1. Бунятян АА, Флеров ЕВ, Стамов В.И., Толмачев К.М. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом (диприваном) по целевой концентрации. Вестник интенсивной терапии, 1999; 1:3-11.
2. Виноградов ВЛ, Лихванцев ВВ, Субботин ВВ и др. Byspectral Index (BIS) — новая идеология в решении старой проблемы. Анестезиол. и реаниматол. 2002, 1: 49-53.
3. Виноградов ВЛ. Мониторинг глубины общей анестезии. В кн: Практическое руководство по анестезиологии (под ред. Лихванцев ВВ). М., Медицинское информационное агенство, 1998.
4. Гребенчиков ОА. Применение фотоплетизмографии и компьютерного мониторинга ЭЭГ для оценки эффективности современных методов общей анестезии. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М. 1993.
5. Лихванцев ВВ, Петров ОВ, Виноградов ВЛ и др. Информационная насыщенность ЭЭГ как индикатор адекватности антиноцицептивной защиты пациента во время общей анестезии. Анестезиол. и реаниматол, 1996; 4: 18-24.
6. Лихванцев ВВ, Смирнова ВИ, Ситников А.В. и др. Электрофизиология центральной нервной системы при эффективной анестезии. Вестн.РАМН,1995;6: 22-27.
7. Лихванцев ВВ, Субботин ВВ, Виноградов ВЛ и др. Биспектральный индекс - новый показатель глубины анестезии. Вестник интенсивной терапии, 1998; 3: 324-330. 
8. Лихванцев ВВ, Субботин ВВ, Ситников АВ и др. ИЦК и автоматизированная система анестезии на основе дипривана. Вестник инт. терап. 2000; 3: 7-10. 
9. Лихванцев ВВ. Мониторинг. В кн: Практическое руководство по анестезиологии (под ред. Лихванцев ВВ). М., Медицинское информационное агенство, 1998.
10. Петров ОВ. Информационные методы оценки состояния и защиты ЦНС при хирургических операциях. Автореф. дисс. … док. биол. наук, М., 1997. 
11. Петров ОВ. Краткие седения о механизме боли и обезболиваниия. В кн: Практическое руководство по анестезиологии (под редю Лихванцева ВВ). 
12. Aitkenhead AR (Эйткенхед АР). Внутривенные анестетики. В кн: Aitkenhead AR, Smith G, eds (Эйткенхед АР, Смит Г). Руководство по анестезиологии. Том I. М., Мед, 1999. 
13. Feeley TW, Rosental MH. Monitoring in Postanesthesia Care Unit and Intensive Care Unit. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1993. 
14. Ferrante Ферранте, ВейдБонкор, 1998 
15. Frost EA. Electroencephalography and Evoked Potential Monitoring. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1993. 
16. Gaba DM, Kevin JF Howard SK. Crisis Management in Anesthesiology. Churchill Livingstone Inc., 1994. 
17. Ludbrook GL, Upton RN, Grant C, Martinez A. Prolonged dysequilibrium between blood and brain concentrations of propofol during infusions in sheep. Acta Anaesth Scand 1999; 43: 206-211. 
18. Mohrman DE, Heller LJ (Морман Д, Хеллер Л). Физиология сердечно-сосудистой системы. С-Пб, «Питер», 2000. 
19. Morgan GE, Mikhail MS Patient Monitors. In: Morgan GE, Mikhail MS (eds). Clinical Anesthesiology (1st ed). Appelton&Lange 1992.
20. Mori K. EEG and awareness during anaesthesia. Brit J Anaesth 42: 1153 - 1155, 1987. 
21. Perrino AC, Feldman JJ, Barash PG. Noninvasive Cardiovascular Monitoring. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1993.
22. Pichlmayer I, Lips U, Kunkel H. The electroencephalogram in anesthesia. Berlin: Springer-Verlay 1984.
23. Rampil IJ. A primer for EEG signal processing in anesthesia. Anesthesiology 1998;89:980-1002.
24. Roberts FL, Dixon J, Lewis GTR, et al. Induction and maintenance of propofol anaesthesia. A manual infusion scheme. Anaesthesia 1988, 43 (Suppl): 14-7. 
25. Sear JW. Adverse effects of drugs given by injection. In: Taylor TH, Major E (eds), Hazards and Complications of Anaesthesia, 2nd edn. Churchill Livingstone, 1994.
26. Sigl J.C., Chamoun N.G. In introduction to bispectral analysis for EEG. J of Clin Monitoring 1994; 10: 392-404. 
27. Stanski DR. Monitoring for Awareness During Anesthesia. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1993. 
28. Swedlow DB. Respiratory Gas Monitoring. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1993.
29. Tino G, Grippi MA (Тино Г, Гриппи МА). Транспорт газов к периферическим тканям и в обратном направлении. В кн: Grippi MA, (ed) (Гриппи МА). Патофизиология легких. М., Бином, 1997.
30. Tremper KK, Barker SJ. Oxygenation and Blood Gases. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1993. 
31. Vater M. Мониторинг во время анестезии. В кн: Aitkenhead AR, Smith G, eds (Эйткенхед АР, Смит Г). Руководство по анестезиологии. Том I. М., Мед, 1999.

Страницы: 1 2 3 4 5