Мониторинг во время анестезии при малоинвазивных вмешательствах

Еще одним недостатком метода является тот факт, что пульсоксиметр измеряет только процент насыщения гемоглобина кислородом, что не всегда хорошо коррелирует с парциальным давления кислорода крови, особенно в условиях алкалоза и при SaO2>90.

Необходимость измерения показателей центральной гемодинамики, таких как центральное венозное давление, сердечный выброс, давление в полостях сердца и легочной артерии — ситуация крайне редкая в малоинвазивной хирургии, но, как мы уже отметили, при проведении некоторых диагностических процедур анестезиолог может воспользоваться данными получаемыми непосредственно в ходе исследования.

Дыхательная система

Наличие мониторов не исключает клинический контроль за состоянием дыхательной системы. Анестезиолог должен осуществлять постоянное наблюдение за цветом кожных покровов и слизистых оболочек, проводить регулярную аускультацию легочных полей, измерять частоту дыхания, следить за движением грудной клетки, наличием парадоксального движения живота, спадением дыхательного мешка и работой мехов наркозного аппарата.

Прекардиальные и пищеводные стетоскопы

Этот метод контроля сердечно-сосудистой и дыхательных систем является простым, дешевым, безопасным неинвазивным инструментом, свободным от электрических помех. С его помощью легко определяются изменения сердечных тонов, движение воздуха по трахеобронхиальному дереву, появление аномальных дыхательных шумов, прослушивается поступление воздуха при эмболии в крупные вены или камеры сердца. Несмотря на достаточно широкое распространение за рубежом, в нашей стране этот метод мониторинга практически не используется.

Концентрация вдыхаемого кислорода (FiO2)

Хотя во всех эксплуатируемых в настоящее время наркозно-дыхательных аппаратах присутствуют дозиметры газов, однако для обеспечения безопасности больного это явно недостаточно по следующим причинам.

• В операционных, где проводятся малоинвазивные хирургические вмешательства в силу ряда обстоятельств устанавливают, как правило, хотя и исправные, но устаревшие наркозно-дыхательные аппараты, часть из которых может быть без системы блокирования подачи закиси азота без кислорода 
• В литературе описаны неоднократные случаи, и мы сталкивались с подобной ситуацией, когда в системе подачи кислорода оказывался другой газ.
• Концентрация кислорода в «свежем газе», рассчитанная по показаниям дозиметров, неидентичная истинной его концентрации его в полузакрытом дыхательном контуре. Следует помнить, что сорбент из натронной извести удаляет из дыхательной смеси углекислый газ, но не добавляет кислород. В некоторых ситуациях при низком потоке «свежего газа» в дыхательном контуре может образоваться так называемая гипоксическая смесь с концентрацией кислорода менее 21%.

Поэтому, в каждом наркозно-дыхательном аппарате должен использоваться анализатор концентрации кислорода, установленный дистальнее клапана вдоха.

Капнометрия и капнография

Капнометрия — измерение парциального давления (мм.рт.ст) или концентрации (об%) СО2 в дыхательных путях в течении полного дыхательного цикла. Капнография — графическое отображение этих показателей на экране монитора относительно времени.

В норме один дыхательный цикл капнограммы можно разбить на следующие фазы (рис. 4).

Фаза I — начало выдоха (участок AB). В этот момент через адаптер капнографа проходит газ мертвого пространства интубационной трубки, трахеи и бронхов, не содержащий СО2.

Фаза II — «фаза смешивания» (участок BC). К газу мертвого пространства начинают примешиваться первые порции альвеолярного газа и центральных зон легких, имеющих короткие воздухоносные пути, с высокой концентрацией СО2, что определяет крутой поем участка BC.

Фаза III — «альвеолярное плато» (участок CD). В этой фазе через адаптер капнографа течет альвеолярный газ. Однако, из-за неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений и асинхронности вентиляции разных зон легких концентрация СО2 на этом участке все-таки имеет тенденцию к небольшому подъему. В конце фазы, в точке “D”, концентрация СО2 в выдыхаемом газе достигает максимального значения и носит название — конечно-экспираторная концентрация СО2 (PetCO2) или концентрация СО2 в конце выдоха (EtCO2).

В норме величина альвеолярного мертвого пространства ничтожно мала и артериально-конечно-экспираторная разница по углекислому газу при идеальных условиях стремится к нулю Поэтому EtCO2 фактически отражает уровень PaCO2 и может использоваться в качестве его эквивалента у пациентов, не имеющих серьезных легочных заболеваний, и в норме эти показатели не различаются более чем на 2-5 мм.рт.ст. Тем не менее, хотя EtCO2 и PaCO2 очень близкие между собой показатели, тем не менее имеют разную физиологию и в некоторых ситуациях (например тромбоэмболия легочной артерии) могут серьезно между собой отличаться.

Фаза IV — фаза вдоха. Начало вдоха на капнограмме соответствует точке “D”. С этого момента адаптер капнографа заполняется свежей дыхательной смесью, и кривая капнограммы резко устремляется вниз до нулевой отметки (участок DE). Вдох с последующей инспираторной паузой заканчивается в точке “A”.

Сама форма капнограммы имеет самостоятельное диагностическое значение, поэтому обязательными элементами нормальной капнограммы должны являться:

• начало фазы выдоха с «нулевого» значения; 
• резкий подъем кривой капнограммы в фазе «смешивания»;
• относительно горизонтальное «альвеолярное плато»;
• быстрое снижение с возращение к «нулевому» значению при вдохе.

Если хотя бы один элемент отсутствует, то следует подозревать какие-либо отклонения в сердечно-легочной системе больного, проблемы с сохранением проходимости дыхательных путей или нарушения работы дыхательной аппаратуры.

Помимо рутинного контроля адекватности вентиляции и эффектов ИВЛ капнография особенно информативна в следующих ситуациях.

Низкий уровень EtCO2

• Верификация правильной интубации трахеи

При ошибочной интубации пищевода первые циклы вентиляции будут сопровождаться вымыванием небольших порций CO2 из желудка, который мог попасть туда с альвеолярным газом при вспомогательной вентиляции маской в ходе вводного наркоза, и возникновением низких, быстро убывающих волн на капнограмме (рис. 5).

При случайной интубации одного из главных бронхов, но неполном перекрытии его просвета, происходит гипервентиляция одного легкого и гиповентиляция контралатерального. В процессе выдоха сброс газа через интубированный бронх осуществляется быстрее, чем через частично перекрытый. Поэтому каждая волна капнограммы может приобрести необычный двугорбый вид (“Camal capnogram”) (рис. 6).

• Выявление тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

К частичной обструкции легочного кровотока приводят разные причины (газовая, жировая, амниотическая эмболии), но независимо от причин всем вариантам эмболий свойственно общее проявление — образование в легких неперфузируемых, но вентилируемых участков (альвеолярное мертвое пространства). И хотя объем каждого пораженного участка может быть и небольшим, их суммарный функциональный эффект порой оказывается тяжелее, чем при массивной ТЭЛА. Поэтому внезапное снижение EtCO2, при сохраненных параметрах вентиляции, может быть первым признаком увеличения мертвого пространства.

• Снижение сердечного выброса, остановка сердечной деятельности

Поскольку при резком снижении СО через легкие будет протекать меньшее количество крови, и, несмотря на рост PaCO2, за счет резкого роста вентиляционно-перфузионного отношения EtCO2 будет иметь тенденцию к снижению. Финалом такого драматического хода события может быть остановка сердечной деятельности с последующим проведением сердечно-легочной реанимации (СЛР). При проведении СЛР пальпация пульса и аускультация тонов сердца, измерение артериального давления непрямым методом (NIBP), наблюдение за кривой пульсоксиметрии (SpO2) едва ли может оказаться успешным, поскольку наружный массаж сердца не обеспечивает должного сердечного выброса. К этому присоединяется и множество артефактов, возникающих от механического воздействия на тело реанимируемого. Ориентация полностью на электрокардиоскопию хотя и позволяет распознать асистолию и фибриляцию желудочков, при электромеханической диссоциации может привести к преждевременному прекращению массажа сердца. В этой ситуации капнограмма является единственной (за исключением эхокардиографии) методикой, свидетельствующей о наличии кровотока и вентиляции легких (рис. 7). Считается, что если в ходе СЛР удается поддерживать EtCO2 на уровне 15 мм.рт.ст. — это является хорошим прогностическим признаком .

Повышение уровня EtCO2

Повышение уровня EtCO2 может происходить:

• при повышении продукции СО2 в организме как правило с синхронным ростом сердечного выброса Эта ситуация возможна при развитии злокачественной гипертермии, септическом шоке и неадекватности анестезии.
• при реперфузии ранее выключенных из общего кровотока органов и тканей (например после снятия жгута с конечности или зажима с гепатодуоденальной связки или крупного сосуда, наложенных в ходе операции);
• в результате введения СО2 в ходе эндоскопических процедур или быстрого в/в введения бикарбоната натрия.

Как видно из представленных ситуаций, изменение в уровне EtCO2 это не просто сигнал к коррекции параметров вентиляции, а, в первую очередь, сигнал к диагностическому поиску причин, приведших к этому изменению.

Из других особенностей проведения капнометрии следует заметить, что датчик капнографа или коннектор аспирационного капнографа должны быть установлены как можно ближе к интубационной трубке или ларингеальной маске, чтобы минимизировать влияние мертвого пространства. В последнее время стали доступными интубационные трубки со специальным просветом для забора образца газа через отверстие возле дистального ее конца.

Аспирационный капнограф можно приспособить для работы на фоне самостоятельного дыхания без интубационной трубки. Для этого линию забора пробы газа нужно подвести непосредственно ко рту или носу больного. Хотя такая модификация не может служить количественным индикатором вентиляции, но вполне подходит как качественный.

Помимо измерения EtCO2 современные капнографы могут измерять концентрацию СО2 и на вдохе (FiCO2). Это крайне важно для диагностики истощения сорбента и нарушении в работе клапанов наркозного аппарата.

Измерение давления в дыхательных путях

В разных моделях аппаратов ИВЛ манометры для измерения давления газов, поступающих в дыхательные пути, могут иметь различные конструктивные особенности. Давление в дыхательных путях отражает как изменение растяжимости легких и грудной клетки, так и возникновение некоторых технических проблем в самом аппарате.

Причинами чрезмерного повышения давления в дыхательных путях могут быть:

• перегиб шлангов аппарата, интубационной трубки или ларингеальной маски;
• использование интубационной трубки слишком маленького диаметра;
• перераздувание манжетки интубационной трубки с последующей обструкцией просвета трубки;
• повышенная секреция;
• пневмоторакс;
• бронхоспазм;
• недостаточная миорелаксация.

Сигнализатор разгерметизации

При ИВЛ целостность дыхательного контура контролируется с помощью сигнализатора разгерметизации. Сигнал тревоги включается в случае падения давления ниже установленного уровня в фазе вдоха. Это позволяет диагностировать не только полную разгерметизацию системы, но значительную утечку газов из контура. Сигнализатор разгерметизации не освобождает от необходимости визуального наблюдения за целостностью дыхательного контура, поскольку слабые утечки газов могут быть нераспознаны автоматикой.

Спирометрия

Устройство для измерения выдыхаемого объема обязателен при проведении ИВЛ. Измеряемый выдыхаемый объем более точно отражает истинные показатели вентиляции, поскольку в него входит объем, «потерянный» в дыхательном контуре за счет сжатия газа и расширения шлангов дыхательного контура. Длинные шланги с высокой растяжимостью, высокая частота дыхания и высокое давление в дыхательных путях — все это значительно увеличивает разницу между объемом смеси, подаваемой в дыхательный контур, и объемом, поступающем в дыхательные пути больного.

Другие методы мониторинга

Существует множество других методов мониторинга тех или иных систем организма, которые нет нужды разбирать в этом разделе, учитывая объем и травматичность операций при малоинвазивных вмешательствах. Однако отметим, что в определенных ситуациях в них тоже может возникнуть необходимость. Это в первую очередь касается термометрии, особенно у детей и стариков, находящихся в седации или под общей анестезией, в ходе длительных диагностических исследований. Нелишне помнить о необходимости исследования газового состав крови и кислотно-основного баланса при ведении критических больных.

Мониторирование глубины анестезии

Как ни странно, целенаравленному мониторингу глубины анестезии большинством анестезиологов уделяется меньше всего внимания, хотя это и является первоначальной задачей анестезиологии. Потеря вербального контакта в ходе индукции анестезии, отсутствие движений в ходе операции, приемлемые цифры параметров гемодинамики, ориентация на дозы вводимых препаратов, вот пожалуй и весь спектр признаков, который использует анестезиолог, чтобы сделать заключение о адекватности глубины анестезии проводимой операции. Однако многочисленные исследования как за рубежом, так и у нас в стране, показали, что проблема гарантированного отсутствия сознания во время операции, далека от разрешения и состоянии неоправданно поверхностной анестезии, когда возможно развитие интранаркозного пробуждения «продолжают пугающе регулярно регистрироваться, несмотря на авансы, которые предлагают новые анестетики и методик мониторинга». При проведении малоинвазивных манипуляций риск развития такого осложнения резко повышается, поскольку анестезиолог находится под давлением необходимости быстрого пробуждения больного и лимитом времени наблюдения его в постнаркозном периоде.

Использование в этой ситуации «коротких» анестетиков, что само по себе можно только приветствовать, может увеличить эту вероятность. Проблема сложна и тем, что «глубина анестезии» — это категория, зависящая не только от эффекта лекарственного вещества и его концентрации, но и от афферентной импульсации и индивидуальных особенностей больного и описывается как величина типа «все или ничего».

Такой подход усложняет мониторинг глубины анестезии, так как будучи зависимым от различных условий, уровень анестезии будет ступенчато изменяться. Сложность проблемы измерения глубины анестезии и в отсутствием универсальных определений глубины наркоза, которые должны быть предельно понятны и выражены клинической терминологией. Трудно ответить и на вопрос, что мы собственно порой наблюдаем — проявление болевой реакции или восстановление сознания, развития болевого синдрома в следствие восстановления сознания или пробуждение больного в результате «пробоя» ноцицептивной импульсации в ЦНС. Поэтому термин «глубина анестезии», несмотря на его 160 летний возраст и отсутствие у него числового значения, остается наиболее универсальным и понятным.

Использование таких клинических признаков как показатели центральной и периферической гемодинамики, частота дыхания, движение больного, влажность кожных покровов, слезоотделение, расширение зрачка и др. хотя и оправдано для оценки глубины анестезии, поскольку анестезия и сенсорная активация являются антагонистами, но признаки симпатической гиперактивности ненадежный индикатор уровня сознания пациента, особенно при применении препаратов активно влияющих на гемодинамику, миорелаксантов, антихолинергических препаратов и др.

Минимальная альвеолярная концентрация ингаляционных анестетиков

Один из путей определения и поддержания нужной глубины анестезии явились разработки методик, связывающих глубину наркоза и концентрации вводимых препаратов.

В настоящее время произвести непосредственное определение концентрации анестетика во время операции возможно только для ингаляционных агентов. Приборы на основе спектрометрических методов позволяют измерить концентрацию галотана, энфлюрана, изофлюрана и закиси азота в конце выдоха, что дает достаточно правильное представление о альвеолярной концентрации анестетика. При относительно стабильных условиях концентрация ингаляционного анестетика в конце выдоха пропорциональна его парциальному давлению в крови, тканях и соответственно в ЦНС. Сила действия ингаляционных анестетиков традиционно определяется минимальной альвеолярной концентрацией (MAК), и хотя развитие анестезии скорее связано с парциальным давлением в мозге термин МАК получил широкое признание как индекс анестетической силы. В настоящее время считают, что МАК — это минимальная концентрация ингаляционного анестетика в альвеолярном газе, которая при давлении в 1 атмосферу предотвращает двигательную реакцию на стандартный болевой раздражитель (разрез кожи или электрический импульс) у 50% пациентов. МАК-концепция четко продемонстрировала, что необходимая для предотвращения двигательных реакций концентрация анестетиков должна быть выше, чем для выключения сознания или проводниковой чувствительности. Величина МАК является весьма надежным количественным критерием действия ингаляционного анестетика и эта концепция явилась важным шагом на пути разработки методов контроля глубины и адекватности анестезии, установив взаимосвязь между дозой анестетика и его эффектом. В современных наркозных аппаратах имеются специальные портативные анализаторы,

определяющие концентрацию ингаляционных анестетиков как в начале вдоха, так и в конце выдоха, а также позволяющих в автоматическом режиме поддерживать заданную концентрацию. Это в совокупности с новыми парообразующими анестетиками с минимальным метаболизмом вывело ингаляционную анестезию в разряд наиболее управляемых и предсказуемым методов общей анестезии. Основными недостатками концепции МАК являются то, что МАК дает представление лишь об одной точке кривой "доза - эффект". 1 МАК одного анестетика эквивалентен анестетической силе другого, но это не означает, что данные препараты эквипотентны при 2 МАК. Страницы: 1 2 3 4 5