Ногти

Ногти (ungues) — плотные роговые пластинки на тыльной поверхности концевых фаланг пальцев рук и ног; являются придатками кожи. Н. защищают мягкие ткани кончиков пальцев от различных внешних воздействий, главным образом механических.

    Анатомия и гистология. Ногтевые пластинки имеют форму четырехугольника с закругленными углами, выпуклые, полупрозрачные. Цвет Н. белый с розовым оттенком, их окраска зависит от степени кровенаполнения сосудов ногтевого ложа и прозрачности ногтевой пластинки. Наружная поверхность Н. гладкая, внутренняя — неровная (продольные валики чередуются с бороздками). У взрослых ногтевые пластинки имеют длину 10—15 мм, ширину 10—17 мм и толщину 0,30—0,37 мм. Они лежат на ногтевом ложе, которое с боков и у основания ограничено складками кожи — ногтевыми валиками (латеральными и задними). Между ногтевым ложем и ногтевыми валиками имеются узкие латеральные и задняя ногтевые пазухи, в которые вдаются края ногтевой пластинки. В ней выделяют три части: корень, тело и край. Корень Н. — задняя часть ногтевой пластинки, прикрытая сверху ногтевым валиком. Лишь небольшой участок корня Н. выступает из-под заднего валика в виде белой полоски полулунной формы — луночки Н. Край, или выступ, Н. — свободный передний конец ногтевой пластинки, выступающей за пределы ногтевого ложа. Тело Н. — остальная часть ногтевой пластинки, ограниченная спереди краем Н., сзади корнем Н., а с боков латеральными валиками (рис. 1).

    Ногтевая пластинка образована плотно прилегающими друг к другу роговыми чешуйками плоской полигональной формы, заполненными твердым кератином (эукератином). В роговых чешуйках корня Н., кроме кератина, имеются остатки клеточных ядер.

    Ногтевое ложе состоит из эпителия и подлежащей соединительной ткани — дермы, или кориума. Эпителий ногтевого ложа — подногтевая пластинка (кожица), или гипонихий, — представляет собой ростковый слой эпидермиса кожи, состоящий из базальных и шиповатых клеток. Лежащая на нем ногтевая пластинка соответствует роговому слою эпидермиса. Гипонихий вдается в дерму ногтевого ложа в виде продольных гребешков, которые резко обрываются под свободным краем Н., где гипонихий заканчивается утолщением, отграниченным от кожи пальца ногтевой бороздкой. Соединительная ткань между гребешками гипонихия образует ряд мелких продольных складок, богатых кровеносными сосудами. Значительная часть коллагеновых волокон ногтевого ложа направляется вглубь к концевой костной фаланге пальца, где они вплетаются в надкостницу и благодаря этому выполняют роль уздечки Н. Проксимальный (задний) участок эпителия ногтевого ложа — ногтевой матрикс — более толстый, располагается на соединительной ткани дермы, образующей не продольные складки, а высокие сосочки, которые обильно кровоснабжаются и иннервируются. Передняя граница ногтевого матрикса обозначается на Н. луночкой, белый цвет которой обусловлен тем, что сквозь толстый эпителий ногтевого матрикса не видны кровеносные сосуды дермы.

    Между матриксом и корнем Н. отсутствует резкая граница: матрикс является ростковым слоем эпителия, а вещество корня Н. — его роговым слоем. За 1 месяц ногтевая пластинка вырастает примерно на 1,5—3 мм, ее полное обновление происходит за 96—115 дней. На руках Н. растут в 2—3 раза быстрее, чем на ногах; у мужчин рост Н. более выражен, чем у женщин. Поперечные бороздки на поверхности ногтевой пластинки указывают на изменение темпа ее роста, что имеет место при повреждениях ногтевого матрикса.

    Строение ногтевых валиков такое же, как строение кожи. Ростковый слой эпидермиса ногтевых валиков переходит в эпителий матрикса и ногтевого ложа, а роговой слой — частью в вещество ногтевой пластинки, частью надвигается на нее с краев, образуя эпонихий (надногтевую пластинку), хорошо заметный на поверхности луночки Н.; он закрывает доступ к корню ногтя (рис. 2, 3).

    В ногтях содержится 10,1—13,7% воды и 0,15—0,76% жироподобных веществ (холестерина и его эфиров). Из органических веществ основным является белок — кератин, устойчивый к действию различных химических агентов.

    Кровоснабжение Н. осуществляется пальцевыми артериями. Н. хорошо иннервированы; в тканях ногтевых лож и матрикса располагаются многочисленные чувствительные нервные окончания (см. Нервная ткань).

    Патология включает заболевания ногтевой пластинки и ногтевого ложа — онихии, которые могут быть врожденными и приобретенными, и заболевания ногтевых валиков — паронихии.

    Врожденные изменения ногтей встречаются редко. Они проявляются утолщением, гипертрофией, истончением и атрофией ногтевой пластинки, заменой ее бесформенными роговыми массами (эпидермальный ноготь). При анонихии полностью отсутствует один, несколько или все Н., а ногтевое ложе покрыто тонкой кожицей. Нормальный по структуре Н. может быть увеличен (макронихия) или уменьшен (микронихия) в размерах, что наблюдается нередко параллельно с изменением размеров всего пальца (макро- или микродактилией). Ногтевая пластинка может иметь различную форму: выпуклую, плоскую — платонихия; вогнутую, с блюдцеобразным углублением — ложкообразные Н., койлонихия; с продольной и поперечной исчерченностью; когтеобразную — онихогрифоз. При онихогрифозе ногтевая пластинка утолщается (гиперонихия), становится необычайно твердой, тусклой, грязно-желтого или коричневого цвета, достигает в длину нескольких сантиметров, приподнимается и изгибается в сторону, напоминая коготь или бараний рог. Свободный край Н. может приподняться и иметь форму бочонка или башни — так называемые башенные ногти. Сращение и деформация Н. наблюдаются при синдактилии (см. Кисть).

    Наследственная ониходистрофия может быть проявлением ряда генодерматозов: ихтиоза, кератодермий, буллезного эпидермолиза, болезни Дарье и др. При синдроме Ядассона — Левандовского (см. Кератозы) — редко встречающемся генодерматозе — наблюдается пахионихия — резкое утолщение ногтевых пластинок с выраженным подногтевым кератозом, потеря их прозрачности.

    Трофические изменения ногтей. Среди приобретенных изменений Н. (приобретенная дистрофическая онихия) важное место занимают поражения, обусловленные трофическими расстройствами в области ногтевого матрикса с временным нарушением его функции. При этом быстро поражаются почти все Н. Изменения ногтевых пластинок находятся в одной стадии развития, воспалительные явления в области ногтевых валиков отсутствуют. Пораженные ногтевые пластинки становятся тусклыми, желтовато-серыми, на их поверхности появляются поперечные полоски, называемые дугообразными бороздками Бо, и точечные углубления. Реже наблюдаются ломкость Н., расщепление в продольном направлении, начинающееся обычно со свободного края ногтевой пластинки (онихорексис), отставание или отделение Н. от ногтевого ложа, развивающееся постепенно от переднего края Н. по направлению к луночке (в некоторых случаях этот процесс связан с развитием подногтевого гиперкератоза), изъязвление и утолщение Н., бугристость ногтевых пластинок. Быстрое отделение от подлежащих тканей ногтевой пластинки, которая затем (например, при незначительной травме) отпадает, называется онихомадезисом. Встречаются и такие изменения Н., когда они истончаются, ногтевые пластинки становятся блюдцеобразно вогнутыми, свободный край их — зазубренным, или ногтевые пластинки широкие выпуклые с изогнутым книзу свободным краем — так называемые ногти Гиппократа, сочетающиеся с утолщением концевых фаланг пальцев (барабанные пальцы).

Изредка наблюдается срединная дистрофия Н. — медиальная продольная бороздка (канал), проходящая от луночки до свободного края Н. больших пальцев рук.

    При неполном ороговении клеток ногтевой пластинки вследствие нарушения нормальной функции матрикса в ее толще образуются единичные или множественные пятна либо полоски молочно-белого цвета, разной формы и размера — лейконихия. Различают лейконихию ограниченную (точечную), полосовидную и тотальную в виде множества белых пятен, покрывающих весь Н.; последняя чаще бывает врожденной. Вариантом лейконихии является мессовская полоска — расположенная дистальнее луночки и параллельно ей белая полоса; с ростом Н. она перемещается к краю ногтя. В некоторых случаях развитию лейконихии способствует травма, например при маникюре. Одним из видов трофического изменения Н. является нервная онихалгия, характеризующаяся болевой гиперестезией какой-либо части ногтя.

    Дистрофические онихии могут наблюдаться при многих инфекционных болезнях (брюшном и сыпном тифе, пневмонии, малярии, скарлатине, кори, краснухе, дизентерии и др.), хронических специфических инфекциях (туберкулезе, сифилисе, лепре), заболеваниях нервной системы (например, при невритах различного происхождения, сирингомиелии, полиомиелите, рассеянном склерозе, спинной сухотке). Дистрофия Н. отмечается при болезни Рейно, варикозном расширении вен, слоновости, атеросклерозе, ревматизме, заболеваниях эндокринной системы (диффузном токсическом зобе, гипотиреозе, акромегалии, болезни Иценко — Кушинга), при алиментарной дистрофии, интоксикациях (профессиональных вредностях, хроническом алкоголизме и др.), после тяжелых операций и родов. Они могут встречаться при некоторых гиповитаминозах. При пеллагре Н. становятся матовыми, серовато-желтого цвета, покрываются продольными бороздками, реже поперечными белыми полосками. При дефиците витамина А отмечается утолщение Н. в связи с развитием подногтевого гиперкератоза. При цинге могут наблюдаться геморрагии в области ногтевого ложа, приводящие иногда к отслоению ногтевых пластинок.

    При невритах, лепре, склеродактилии надногтевая пластинка может разрастаться и покрывать часть ногтевой пластинки, в частности луночку, образуя так называемую крыловидную плеву, которая иногда бывает врожденной.

    При трофических изменениях Н. рекомендуется прием внутрь лекарственных препаратов, улучшающих периферическое кровообращение (витамины А, С, группы В, препараты железа, кальция, фосфора, желатины). При гипертрофии Н. показаны горячие ванночки с последующим применением кератолитических средств в виде лаков и мазей. При онихогрифозе показано соскабливание пораженного Н. после предварительного размягчения его 50% салициловым или 20% мочевинным пластырем, онихолизином. При онихолизисе в ногтевое ложе втирают кортикостероидные мази. При дистрофических онихиях и паронихиях назначают массаж и новокаиновую блокаду. Проводится также лечение основного заболевания, обусловившего поражение ногтей.

    Повреждение ногтей обычно связано с влиянием местных факторов. Постоянное механическое раздражение Н. часто вызывает истончение (стирание, стачивание) ногтевых пластинок (например, профессиональная онихия у рабочих кирпичного и ткацкого производства). Разрушение свободного края ногтевой пластинки может наблюдаться при вредной привычке (особенно у детей) обкусывать Н. (онихофагия). Повторные соскабливания ногтевой пластинки иногда вызывают постепенное развитие тотальной лейконихии. Травма матрикса Н. (ушибы, сдавливание, чрезмерное отодвигание заднего ногтевого валика при маникюре) приводит к появлению на ногтевой пластинке продольных бороздок, трещин, расщеплению на две половины с последующим развитием между ними рогового валика, или гребешка. Ушиб или ущемление концевых фаланг пальцев вызывает подногтевые гематомы — краевые или тотальные. Кровоизлияния сопровождаются острой болью, сменяющейся онемением вследствие сдавления нервных окончаний излившейся кровью. При тотальных гематомах ногтевая пластинка обычно на всем протяжении отделяется от ложа и через 5—6 месяцев заменяется новым,

нормальным Н. При локализации гематомы в области луночки, когда в процесс вовлекается матрикс, вновь образующаяся ногтевая пластинка нередко деформируется.

    Часто встречается врастание края ногтевой пластинки, обычно латерального, на пальцах ног в прилегающий к нему ногтевой валик — вросший Н. (см. Ноготь вросший). Различные травматические повреждения Н. наблюдаются у лиц, страдающих навязчивыми состояниями, например манией паразитизма, при которой больные разрушают или выдергивают собственные Н. с целью «удаления из-под них червей».

    Повреждения Н. могут быть обусловлены воздействием высокой или низкой температуры, а также некоторыми видами лучистой энергии. При отморожениях I степени на ногтевых пластинках нередко возникает одна или несколько поперечных бороздок. При отморожениях и ожогах II степени с локализацией пузырей на тыльной поверхности концевых фаланг пальцев Н. могут частично или полностью отслаиваться от ногтевого ложа. При более глубоких термических воздействиях происходит резкое повреждение ногтевого ложа и матрикса, приводящее к деформациям Н. вплоть до развития онихогрифоза, иногда рост Н. прекращается. При озноблении (см. Отморожение), особенно пальцев стоп, возможно развитие подногтевого гиперкератоза и изменение формы ногтевой пластинки. У лиц, подвергающихся длительному воздействию ионизирующего излучения, могут наблюдаться лучевые поражения кожи, сочетающиеся с дистрофическими изменениями ногтевой пластинки (истончение, исчерченность, ломкость, различные деформации).

    Изменения Н. в результате действия химических веществ связаны чаще с профессиональными вредностями. При этом цвет ногтевых пластинок может измениться вследствие внедрения различных красящих веществ, например соединений хрома. Длительное воздействие на Н. химических раздражителей (щелочей, кислот, сулемы, формалина и др.) нередко в сочетании с механическим воздействием приводит к истончению свободного края ногтевой пластинки, воспалению (нередко с изъязвлениями) ногтевого ложа, частичному отделению ногтевой пластинки от ногтевого ложа.

    Изменения окраски ногтей. Н. становятся бледными при анемии, ангиоспазмах, красными — при полицитемии. При желтухе, каротинемии может появиться желтое окрашивание Н., при аддисоновой болезни, длительном приеме антибиотиков группы тетрациклинов, препаратов мышьяка — коричневое, при приеме внутрь препаратов хинолино-вого ряда — голубоватое или желто-зеленое. Гиперпигментация Н. в форме полос может быть постоянной (например, при невусе ногтевого ложа) и временной (после воздействия рентгеновского излучения, в некоторых случаях вследствие лечения кортикостероидными гормонами).

    Изменения ногтей при различных заболеваниях кожи. При экземе нередко наблюдается точечное или диффузное разрыхление, помутнение ногтевой пластинки, появление на ней поперечных и продольных бороздок, реже отслаивание, расщепление Н. на две прилегающие друг к другу роговые пластинки. Часто поражаются Н. при псориазе, при этом изменения Н. могут возникать раньше высыпаний на коже (изолированный псориаз Н.). Они тускнеют, желтеют, становятся ломкими, свободный край их утолщается и отслаивается от ногтевого ложа. Часто при псориазе появляются мелкоточечные углубления на поверхности Н., напоминающие наперсток (так называемые наперстковые ногти); возможно развитие подногтевых геморрагий, псориатических паронихий, онихогрифоза, размягчение ногтевой пластинки. При зудящих дерматозах, например нейродермите, поверхность ногтевой пластинки от трения о кожу при ее расчесывании становится блестящей, как бы полированной, свободный край Н. стачивается. При лишае красном плоском, особенно генерализованном и длительно протекающем,

на Н. нередко образуются различной глубины чередующиеся между собой продольные желобки и гребешки. Грибковые заболевания Н. наиболее часто вызываются нитчатыми грибками (см. Микозы), возможно поражение ногтевого валика и ногтевой пластинки дрожжеподобными грибками (см. Кандидамикоз). Пиококки и синегнойная палочка вызывают паронихию и онихию. Внедрению возбудителя способствуют заусеницы — небольшие надрывы кожи ногтевых валиков.

    Опухоли ногтевого ложа встречаются редко. К доброкачественным опухолям относится подногтевой фиброматоз, характеризующийся развитием безболезненных плотных бледно-розового цвета опухолевидных образований, которые представляют собой разрастание соединительной ткани ногтевого ложа; часто сочетается с аденомой сальных желез Прингла (см. Факоматозы). К порокам развития относят дермоидные кисты. Возможно также образование подногтевой гломусной опухоли и кератоакантомы (см. Кожа). К злокачественным опухолям ногтевого ложа принадлежит подногтевая меланома, которая развивается чаще из пигментного невуса. Вначале она представляет собой сине-черное пятно, просвечивающее через ногтевую пластинку, затем узелковой формы образование, прорастающее и разрушающее Н. Редко на ногтевом ложе развивается плоскоклеточный рак в виде медленно растущего болезненного плотного узелка, постепенно приподнимающего Н. При распаде опухоли происходит ее изъязвление, сопровождающееся кровоточивостью. Возможны отдельные случаи подногтевой саркомы и болезни Боуэна (см. Кожа) с поражением ногтевого ложа. При подногтевых экзостозах вместе с Н. вовлекается в процесс ногтевое ложе.

    Для лечения опухолей применяют операцию, лучевую терапию, сочетание операции с последующей лучевой терапией, диатермокоагуляцию.

    Профилактика заболеваний ногтей. Необходимо избегать травм кожи ногтевых валиков; места случайных порезов — обрабатывать раствором перекиси водорода, спиртовым раствором йода и др. При проведении маникюра и педикюра в парикмахерской также следует соблюдать указанные требования; все инструменты нужно дезинфицировать в этиловом спирте или специальных дезинфицирующих растворах. Больным, страдающим заболеваниями ногтей (или при подозрении на онихомикоз), маникюр и педикюр в парикмахерских не производят.

    Регулярное мытье ног и устранение повышенной потливости является профилактикой внедрения в Н. паразитических грибков и развития онихомикозов. Своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся онихиями и паронихиями, устранение вредного воздействия различных раздражителей (химических, механических) является одним из средств профилактики поражения ногтей.

 

    Библиогр.: Дриевич А.М. и Шецирули Л.Т. Патология ногтей, Тбилиси, 1976, библиогр.; Шеклаков Н.Д. Болезни ногтей, М., 1975, библиогр.

Иллюстрации по статье:
Рис. 2. Схематическое изо	Рис. 3. Схематическое изо	Рис. 1. Схематическое изо