Недержание мочи при напряжении у женщин

    Недержание мочи при напряжении (НМПН) у женщин - одна из наиболее распространенных и трудных проблем в современной урологии и гинекологии [З]. Около 25% женщин, обращающихся ежегодно к урологу или гинекологу, указывают на симптомы непроизвольного выделения мочи при физической нагрузке. Наиболее часто это заболевание встречается у женщин активного трудоспособного возраста - 40 - 50 лет. Проведенный впервые в России опрос 3 100 здоровых женщин, средний возраст которых составил 47,9 года, показал, что симптомы недержания мочи, проявляющиеся единичными эпизодами или носящие регулярный характер, отмечает 1 169 (38,6%) опрошенных [12]. Однако нельзя не отметить, что только 4% опрошенных женщин обратились к врачу. Зачастую это связано не только с интимностью данного вопроса и нежеланием обсуждать его в семье или в кабинете врача, но и с общеизвестным суждением о неэффективности большинства методов лечения данного заболевания.
    Прежде чем начинать разговор о современных методах лечения недержания мочи, необходимо уточнить, что выбор метода целиком зависит от типа недержания мочи. J.C. Blaivas и Ed. McGuire в 1988 г. разработали классификацию, которая в дальнейшем претерпела многочисленные дополнения и изменения [18]. Эта классификация рекомендована к применению ICS (международное общество удержания мочи) и является общепринятой [13]. Мы считаем необходимым остановиться на ней в данном сообщении.
Международная классификация НМПН (рис. 1, а-д).

Тип О

    В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения.
При кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии его шейки самопроизвольное выделение мочи не наблюдается.
Тип 1

    В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения.
При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры происходит непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.
Тип 2а

    В покое дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лонного сочленения.
При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.
Тип 2б

    В покое дно мочевого пузыря находится ниже лонного сочленения.
При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.
Тип 3

В покое дно мочевого пузыря находится несколько ниже верхнего края лонного сочленения.
Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое - при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления. Недержание мочи наступает при потере анатомической конфигурации заднего пузырно-уретрального угла.
    Как видно из этой классификации, при НМПН типов 0, 1 или 2 происходит дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала, что зачастую сопровождается развитием цистоцеле или является его следствием. У больных недержанием мочи типов 1 и 2 основной целью оперативного лечения является восстановление измененных топографоанатомических соотношений путем перемещения и фиксации уретровезикального сегмента в нормальном анатомическом положении.

a
б
в
г
д

Рис. 1. Типы НМПН а - тип 0; б - тип 1; в - тип 2а; г - тип 26; д - тип 3

    В случае наличия типа 3 инконтиненции уретра и шейка мочевого пузыря не функционируют более как сфинктер и представлены чаще ригидной трубкой и рубцово-измененным уретровезикальным сегментом.

Пациентки с недержанием мочи типа 3 нуждаются в формировании дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и шейке мочевого пузыря, а также в создании пассивного удержания мочи путем компрессии уретры, так как функция сфинктера у данных больных полностью утрачена.
     Впервые операция по коррекции НМПН была выполнена Рутенбергом в 1875 г. Суть ее заключалась в ушивании наружного отверстия уретры и формировании надлобкового мочепузырного свища.
С того времени разработано и модифицировано более 200 различных операций. Определение показаний к тому или иному виду оперативного пособия во многом зависит от типа недержания мочи.
Наиболее распространенными операциями при типах 1 и 2 недержания мочи являются различные варианты уретроцистоцервикопексий:

1. Операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретральную анатомию чрезвлагалищным доступом. Это прежде всего передняя кольпоррафия, предложенная еще в 1913 г. Н.А. Kelly и с тех пор претерпевшая множество модификаций. Ряд операций относится к так называемым позадилонным уретроцистоцервикопексиям.
     Одной из наиболее удачных и распространенных является операция, предложенная V.F. Marshall и сотр. (1949). Операция укрепляет лобково-пузырные связки, которые удерживают в нормальном положении мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря, путем подшивания парауретральных тканей к надкостнице лонных костей. Наиболее удачной модификацией этого вмешательства является операция Берча, когда лигатуры пришиваются к гребенчатым связкам (связкам Купера) [16], а Д. В. Кан (1986) предлагал фиксировать лигатуры над прямыми мышцами живота. Таким образом фиксируются проксимальный отдел мочеиспускательного канала и шейка мочевого пузыря. Последующий процесс рубцевания обеспечивает успех операции [5].
Схема различных вариантов надлобковых уретроцистоцервикопексий представлена на рис. 2, а-б.

Рис. 2. Схемы уретроцистоцервикопексий влагалищным (а) и надлобковым (б) доступами

По данным разных авторов [14, 15, 19], частота рецидивов при данном пособии колеблется от 6 до 38%. Очевидно, что данное вмешательство, выполняемое надлобковым доступом, не устраняет цистоцеле и пролапс гениталий.

C.S. losif [33] назвал серьезным осложнением формирование цистоцеле и урогенитального пролапса у больных, перенесших операцию Берча. По его данным, это отмечается у 26% больных после вмешательства. Автор относит это к осложнениям, связанным с изменением анатомических взаимоотношений влагалища, мочевого пузыря и матки после операций. Автор делает вывод о необходимости тщательного обследования больных до операции на предмет выявления у них пролапса гениталий и коррекции его во время операции или выполнении другого вмешательства, позволяющего одновременно восстановить нарушенную анатомию органов таза и произвести коррекцию цистоцеле.

Существует множество операций, корригирующих пузырно-уретральную анатомию и фиксирующих мышечно-связочный аппарат трансвагинальным доступом. По справедливому замечанию J.M. Pow-Sand и соавт. [42], у больных с пролапсом гениталий и цистоцеле недержание мочи является лишь одним из проявлений заболевания, и оперативное вмешательство должно быть направлено не только на коррекцию стрессовой инконтинен-ции, но и на восстановление нормальной анатомии тазовых органов. По мнению этих авторов, наиболее оправданными в данной ситуации являются трансвагинальные операции. В их пользу высказывались и многие отечественные ученые, в частности Д.В. Кан [2] предпочитал при возможности вагинальные операции, указывая на их низкую травматичность и лучшие функциональные результаты.
     В настоящее время трудно сказать, кто является родоначальником уретроцистоцервикопексий трансвагинальным доступом. Существуют основные операции и множество модификаций, направленных на минимизацию вмешательства в зависимости от анатомических особенностей той или иной группы больных.
Как видно из представленных схем (см. рис. 2), основные варианты уретроцистоцервикопексий направлены на восстановление нормального положения уретровезикального сегмента и могут быть выполнены у больных недержанием мочи типов 1 и 2, когда необходимо перемещение неизмененного сфинктерного аппарата -проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря - в прежнее анатомическое положение.

    При типе 3 недержания мочи считают целесообразным выполнять различные модификации так называемых слинговых (петлевых) операций, целью которых является устранение недостаточности сфинктера мочевого пузыря. В результате подобных операций удлиняется уретра, корригируется задний пузырно-уретраль-ный угол, уменьшается угол наклона уретры к симфизу при одновременном приподнимании шейки мочевого пузыря. Весьма перспективной и в значительной степени физиологичной является идея укрепления сфинктера мочевого пузыря окружающей скелетной мускулатурой. R. Goebel (1910) предложил использовать для этой цели пирамидальные мышцы живота. W. Stoeckel (1917) вместе с этими мышцами брал апоневроз и фасцию. Сухожильно-мышечные пластинки из апоневроза прямых и пирамидальных мышц живота проводят вокруг шейки мочевого пузыря. Авторы рассчитывали, что мышечно-апоневротические стебли возьмут на себя роль внутреннего сфинктера и созданный жом будет сдавливать шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры. В 1921 г. W. Stoeckel высказал другую концепцию: эффект операции обусловлен подтягиванием уретры к лобковому симфизу и образованием перегиба мочеиспускательного канала.

В русскоязычных источниках, освещающих проблему оперативного лечения НМПН, мы нашли описание оригинальных методик, приводящих к стойким положительным результатам у большинства оперированных пациенток. Это слинговая операция у больных с недержанием мочи типа 2 в сочетании с цистоцеле, когда в качестве петли используется валик, сформированный из передней стенки влагалища и прошитый по краям проленовыми лигатурами, выводящимися в надлонную область и фиксирующимися между собой. Операция предполагает одновременное выполнение пластики цистоцеле. У больных с недержанием мочи типа 3 интересные данные получены после операции с использованием в качестве петли свободного кожного лоскута размером 40 х 15 мм,

взятого с передней брюшной стенки или внутренней поверхности бедра [12]. Схема слинговых операций представлена на рис. 3.

Рис. 3. Схема слинговых операций

В качестве лоскута может также использоваться трупный аллотрансплантат из широкой фасции бедра человека. Методика приготовления препарата - дегидратация трансплантата с использованием низкой температуры или специального растворителя. Иногда используется дополнительная обработка ?-излучением. Непосредственно перед использованием трансплантат регидратируется. Методика оперативного лечения заключается в следующем. Передняя стенка влагалища рассекается U-образным разрезом по направлению к шейке мочевого пузыря. Предварительно введенный в мочевой пузырь катетер Фолея с раздутым до 5 - 7 мл баллоном позволяет идентифицировать шейку мочевого пузыря. Методика исключает принудительную перфорацию внутритазовой фасции. Костные фиксаторы устанавливаются трансвагинально с внутренней стороны лобкового симфиза.

Концы проленовых лигатур, прикрепленные к костным факсаторам, проводятся по краям фасции, ширина которой составляет 1-2 см, что зависит от длины уретры. Контроль за степенью натяжения лигатур осуществляется следующим образом: во время фиксации фасции между ней и уретрой устанавливается небольшой зажим. Целостность влагалища восстанавливается швами из викрила 2,0. Отмечается весьма хорошая переносимость данного вмешательства большинством пациенток. К другим достоинствам подобной операции следует отнести относительную непродолжительность и простоту выполнения [27, 36, 41].

В последнее время все большей популярностью пользуются так называемые минимально инвазивные вмешательства, направленные на коррекцию НМПН и обладающие определенными преимуществами перед традиционно выполняемыми оперативными вмешательствами (местное обезболивание, непродолжительность операции, хорошая переносимость, короткий период реабилитации, лучшие функциональные результаты). К ним относятся: операция, разработанная шведским гинекологом U. Ulmsten (TVT-методика), лапароскопические вмешательства, парауретральные инъекции коллагена и имплантация микробаллонов, устройства для костной фиксации уретровезикального сегмента.

    Целесообразно более подробно остановиться на методе TVT, или, как мы его назвали, - петлевая пластика свободным синтетическим лоскутом. В Европе выполнено более 100 000 подобных операций за последние три года, и в литературе продолжаются обсуждения данного метода и его преимуществ.

Метод был разработан в Университетском госпитале г. Уппсалы (Швеция). Операция выполняется с помощью специально разработанных инструментов и устройства с двумя иглами, присоединенными к проленовой ленте длиной 40 см и шириной 1,1 см, заключенной в пластиковый чехол.
Операция TVT является современной многообещающей альтернативой другим оперативным вмешательствам, особенно в качестве первичной операции при стрессовой, смешанной инконтиненции. Операция может также применяться при рецидивном недержании мочи и в качестве дополнительного вмешательства. При TVT-методике в качестве петли используется синтетическая проленовая лента. После небольших разрезов слизистой передней стенки влагалища в области проекции среднего сегмента уретры лента специальными металлическими проводниками устанавливается в виде петли по обе стороны от уретровезикального сегмента. При этом концы ленты располагаются в подвешенном состоянии в толще тканей. При операции используется местная анестезия -введение анестетика в позадилонное пространство и парауретрально. Проленовая лента проводится через урогенитальную диафрагму между леваторами и сухожильной дугой тазовой фасции, позадилонным пространством, передней брюшной стенкой. Во время процедуры с целью исключения перфорации мочевого пузыря выполняется цистоуретроскопия. Эффективность вмешательства можно оценить даже на операционном столе путем проведения кашлевой пробы. Отсутствие симптомов инконтиненции через 2 года после операции отмечается в среднем у 86,6% пациенток. К возможным осложнениям следует отнести перфорацию мочевого пузыря, послеоперационную дизурию, формирование ретросим-физарной гематомы, повреждение запирательного нерва и тромбоз тазовых вен [35].

Серьезной альтернативой открытым оперативным вмешательствам в лечении стрессовой инконтиненции являются парауретральные инъекции. Большинство авторов склоняется к выбору данной методики при отсутствии гипермобильности уретры и шейки мочевого пузыря. Основными материалами, вводимыми в парауретральное пространство для создания дополнительной опоры шейке мочевого пузыря и уретре, являются коллаген, силикон в виде микрочастиц и гомогенизированная жировая ткань пациента. Основными требованиями, предъявляемыми к подобным материалам, являются биосовместимость, доступность, дешевизна. Наиболее приемлемым на сегодняшний день материалом является коллаген, так как он лишен многих отрицательных качеств других материалов. Например, при введении коллагена практически отсутствуют его миграция в тканях, местная воспалительная реакция и фиброз окружающих тканей, что делает проблематичными возможные последующие оперативные вмешательства. Несмотря на определенные технические трудности (контроль количества и правильности введения материала - правильная глубина, непосредственная близость к шейке мочевого пузыря и сфинктеру), положительный эффект парауретральных инъекций коллагена составляет в среднем 60% [49].
    Разные авторы расходятся во мнении о том,

что считать положительным результатом: полное удержание, относительное удержание или даже любое улучшение состояния пациентов. Во многих исследованиях проводится лишь оценка соотношения этих показателей. Методы оценки варьируют в зависимости от выбранного лечения и включают использование стандартного вопросника, комбинированного уродинамического исследования, позволяющего выявлять нарушения функции нижних мочевых путей. Международное общество по удержанию мочи рекомендует включать во все исследования методы объективной количественной оценки степени недержания путем использования PAD-теста до и после лечения [13].

Многие исследования, описывающие эффект трансвагинальных вмешательств при недержании мочи, страдают от недостатка объективной оценки. Тем не менее процент успешных вмешательств, по данным разных авторов, колеблется между 30 и 70. К. Tamussino и соавт. [47], оценивая 5-летний результат подобных вмешательств, сообщили о 80%-м эффекте. J.P. Heaton и соавт. [29], исследуя результаты лечения больных с недержанием мочи типа 1, сообщают о 90% успешных результатов. С. Falconer и В. Jarsson [26] сообщают о 84% положительных результатов.

Результаты позадилоных вмешательств легче оценить объективными. Частота удачных вмешательств, по данным разных авторов, колеблется от 70 до 100%. Результаты лечения у больных с первичными формами НМПН значительно лучше, чем у больных с предшествующими неудачными операциями в анамнезе [39]. С. Р. Bates и соавт. [15] сообщают о 96 и 77% успешных результатов соответственно после наблюдения длительностью 1 год и 86 и 67% положительных результатов - после 5-летнего наблюдения.

Операция Маршалла-Маркети-Крантца или Берча всегда была и, возможно, остается в некоторых странах наиболее распространенным вмешательством при НМПН. Оценка объективных результатов в большинстве случаев положительная. Сообщается о 84% положительных результатов, хотя последние исследования с использованием пред- и послеоперационного комбинированного уродинамического исследования свидетельствуют лишь о 57% положительных результатов [50].

Слинговые операции используются с начала века. Однако в связи с техническими трудностями и большим количеством осложнений в сравнении с другими вмешательствами эту операцию чаще проводят при рецидивных формах недержания. Для формирования петли предлагалось большое количество различных операций, в том числе с использованием ауто-, аллотрансплантатов и искусственных материалов. Результаты применения различных материалов немногим отличались друг от друга. Сообщается о 82% положительных результатов при использовании органических материалов и 88% - при использовании синтетических [12].

Первую операцию по укреплению шейки мочевого пузыря (bladder neck suspension - BNS) с использованием игольчатого промежностного перфоратора выполнил Регеуга в 1959 г. Результаты были неоднозначны - от 50 до 94% положительных результатов [48]. При использовании модификации S. Raz удалось добиться 94% положительных результатов при 2-летнем наблюдении. При более длительном наблюдении этот показатель снижался до 51% [14].

Однако в настоящее время последние работы показывают, что иногда у больных с НМПН типа 2 выявляются уродинамические признаки типа 3, что проявляется снижением порога абдоминального давления (ПАД), характерным для больных с типом 3 у больных с типом 2. Так, V.W. Nitti и A.J. Combs [40] обследовал 60 женщин, 38 из которых имели уровень ПАД от 60 до 148 см вод. ст. (в среднем 95 см вод. ст.). У них диагностирован тип 2 недержания мочи. У 22 остальных женщин отмечалось колебание ПАД от 20 до 79 см вод. ст. (в среднем 42 см вод. ст.). У этих больных диагностирован тип 3 недержания мочи. Комбинация низкого ПАД (ниже см вод. ст.) и гипермобильности уретры отмечена у 5 больных, у 2 из которых (ПАД 60 и 64 см вод. ст.) имелись полное закрытие шейки мочевого пузыря в покое и умеренная гипермобильность уретры (более чем на 2 см) при флюороскопии, в связи с чем было решено причислить их к группе больных с недержанием мочи типа 2. У оставшихся 3 пациенток (ПАД 47, 50, и 65 см вод. ст.) отмечено частичное открытие шейки мочевого пузыря в покое с невыраженной гипермобильностью уретры (менее 2 см). Они были причислены к больным, страдающим типом 3 недержания мочи.

Выбор вида оперативного лечения основан на четкой диагностике типа недержания мочи. Он зависит от наличия гипермобильности уретры (тип 1 или 2) или степени выраженности сфинктер-ной недостаточности (тип 3). Исторически сложилось, что при типах 1 и 2 недержания мочи выполняется укрепление шейки мочевого пузыря (BNS), а при типе 3 - пубовагинальный слинг. Тем не менее слинговые операции могут выполняться в связи с их эффективностью при лечении стрессового недержания мочи, связанного с гипермобильностью уретры, особенно при наличии недержания типа 2.

Несмотря на большие успехи оперативного лечения НМПН, от 10 до 30% оперативных вмешательств не приводят к устранению недержания. Причины отрицательных результатов изучались разными авторами в разное время и сводились к субъективным и объективным. Причины рецидивов должны быть систематизированы и могут проявляться как возвращением симптоматики, так и появлением других типов недержания или других расстройств мочеиспускания.

НМПН, осложненное симптомами ургентной инконтиненции перед операцией, может привести к усилению симптомов недержания мочи или к их возникновению вновь в послеоперационном периоде. Усиление дизурических явлений после операции может обусловить возникновение симптомов постоянной или стрессовой инконтиненции. И, наконец, хирургическая травма может привести к возникновению мочевой фистулы и развитию тотального недержания [22,

23, 28].

Хирургия шейки мочевого пузыря, направленная как на коррекцию недержания, так и на устранение пролапса передней стенки влагалища, часто приводит к рецидиву недержания мочи в послеоперационном периоде. В работах Stanton и соавт. [45] показано, что предшествующие оперативные вмешательства значительно повышают риск развития рецидива недержания мочи в послеоперационном периоде. Как низкая эластичность, так и систолическая нестабильность могут приводить к неудачам в хирургии недержания мочи. J.J. Lockhart и соавт. [37] впервые заметили, что пациенты с детрузорным давлением ниже 25 см вод. ст. имели более высокие шансы на успех по сравнению с пациентами с более высоким давлением. L.D. Cardozo и соавт. [22] исследовали 13 пациентов, из которых 9 имели нестабильность и 4 - низкую растяжимость. Оперативное лечение 6 человек первой группы было безуспешным, тогда как все пациенты второй группы удерживали мочу в послеоперационном периоде. J.M. Pow-Sand и соавт. [42], исследуя 98 женщин, выявили различия меду больными с признаками нестабильности детрузора и нормальной его функцией и подчеркнули превалирующую роль нестабильности "высокого давления" среди причин неудачного лечения недержания мочи. В противоположность этому E.J. McGuire [39] считает, что нестабильность детрузора не оказывает существенного влияния на исход оперативного лечения. Однако ни в одной из этих работ для доказательства не проводилось послеоперационных уродинамических исследований. Парауретральный фиброз также является причиной, приводящей к повторным антистрессовым операциям. При рентгенологическом исследовании уретра фиксирована к лонным костям и малоподвижна. Иногда просвет ее зияет. Интраоперационно уретра окружена фиброзной тканью и фиксирована к задней поверхности симфиза. Это приводит к недостаточному смыканию ее стенок и снижению сократимости уретры. Неправильная диагностика истинного НМПН как частного случая недержания мочи вообще может привести к попытке оперативного лечения большого количества симптомов, таких, как нестабильность детрузора, инфравезикальная обструкция, эписпадия или дивертикул уретры. Правильная диагностика истинного недержания мочи необходима для решения вопроса о необходимости выполнения суспензии шейки мочевого пузыря или усиления резистентности уретры или того и другого. Неблагоприятное влияние преклонного возраста выражается в атрофии тканей, снижении репаративных процессов, отсутствии герметичности при смыкании стенок уретры. Пациенты не могут физически и психически адекватно перенести оперативное вмешательство. Согласно многочисленным клиническим исследованиям, у части пациентов со стабильным мочевым пузырем и адекватной элевацией шейки мочевого пузыря сохраняется недержание после антистрессовых операций. Это объясняется тем, что резистентность уретры у них ниже нормальной. Р.К. Sand и соавт. [44], используя динамическую профилометрию уретры, показали, что 54% отрицательных результатов после антистрессовых операций связаны со снижением у больных уретрального давления закрытия ниже 20 см НзО. Особенно актуально это у больных старше 50 лет. Р. Hilton и S.J. Stanton [30] обследовали 10 больных, перенесших слинговую операцию, и 10 - операцию Стеми, и определили, что максимальное уретральное давление закрытия не меняется, и, несмотря на 3 отрицательных результата, все больные с положительным результатом имели предоперационное давление закрытия ниже 20 см вод. ст. [37]. Профилометрия уретры является ненадежным исследованием для определения резистентности уретры. Этим может объясняться противоречивость результатов исследований [20].

Симптоматика недержания мочи может усиливаться при наличии ряда сопутствующих заболеваний, таких, как хронические обструктивные заболевания легких, астма, ожирение, а также при бесконтрольном употреблении стероидов [З].

Неправильный выбор того или иного оперативного лечения часто приводит к рецидиву недержания. Противопоставление вагинальных и позадилонных вмешательств складывается в пользу последних. С.Р. Bates и соавт. [15] сравнивал переднюю кольпорафию и кольпосуспензию. 54% больных после первой операции и 92% - после второй удерживали мочу на протяжении 2 лет наблюдения. C.S. Iosif[33] сообщил о подобных результатах, хотя он выполнял предоперационное уродинамическое исследование, а послеоперационные результаты были субъективными. Тем не менее некоторые клиницисты, проводя тщательный отбор больных, получают хорошие результаты после передней кольпорафии [17]. Другие считают, что увеличить "резистентность" уретры можно только элевацией шейки мочевого пузыря [16]. Основная трудность заключается в определении степени "резистентности" уретры.

Перемещение шейки мочевого пузыря в нормальное анатомическое положение - фундаментальная цель хирургии НМПН. Она достигается как трансвагинальным, так и позадилонным доступом. Так, S.J. Stanton, E.A. Tanagho [45], используя латеральную уретроцистографию, показали, что элевация шейки мочевого пузыря напрямую связана с результатом кольпосуспензии.
     Таким образом, учитывая огромное многообразие оперативных вмешательств, направленных на коррекцию стрессового НМПН следует отметить, что тот или иной вид оперативного лечения должен выбираться со строгими показаниями и в зависимости от конкретной клинической ситуации.

В современной хирурги НМПН наметилась четкая тенденция к минимизации оперативных вмешательств, что позволяет сократить длительность операции, уменьшить объем хирургической травмы, добиться быстрой социальной адаптации пациенток и в конечном итоге достичь лучших функциональных результатов. Избавление от симптомов инконтиненции в настоящее время является объективной реальностью для большинства пациенток.