Недержание мочи у женщин, этиология, патогенез, диагностика

Состояние соединительной ткани (коллагеновый статус)

Нарушение структуры соединительной ткани имеет прямую связь с развитием недержания мочи, пролапсом тазовых органов и возникновением паравагинальных дефектов. Типы коллагена различны у здоровых женщин и у больных стрессовым недержанием мочи. Keane D.P. (1997) исследовал коллаген нерожавших женщин в предменопаузе и сравнил с аналогичной группой здоровых пациенток. При анализе биоптатов эндопельвикальной фасции у нерожавших женщин с признаками стрессового недержания мочи имелось значительное снижение коллагена по сравнению со здоровыми. Основными факторами риска в развитии стрессовой инконтиненции считают изменение соединительной ткани в сочетании с одним из перечисленных ниже факторов: беременность, возраст больной и гормональный статус. Ulmsten U. (1997) и соавторы обнаружили, что у женщин со стрессовым недержанием мочи имеется 40%-е снижение общего коллагена в круглой связке и разрезе кожи в сравнении со здоровыми женщинами. Они предпола гают, что снижение коллагена приводит к нарушению поддерживающего урогенитального аппарата и уменьшает гипермобильность шейки мочевого пузыря. В этих работах также имеются указания на наличие грыж живота, варикозного расширения вен нижних конечностей и пролапса матки у женщин со стрессовым недержанием мочи.
    Rechsberger R. (1991) обнаружил сходные изменения соединительной ткани наряду с увеличением в ней концентрации эстроге-новых рецепторов. Культуры фибробластов, полученные у женщин с недержанием мочи, содержат на 30% меньше коллагена, чем у здоровых женщин.
Kondo L. (1992) изучал биохимические свойства фасции, измеряя сопротивление мышечных волокон. Женщины с недержанием мочи имели более низкий уровень сопротивления как ректальной фасции, так и передней влагалищной стенки независимо от возраста. Она заключил, что женщины с инконтиненцией могут иметь наследственную предрасположенность к подобным биохимическим изменениям. Versi Е. (1990) исследовал общий коллаген в биоптатах кожи и обнаружил, что высокое содержание коллагена сочетается с повышением уретрального давления в покое и при напряжении. Приведенные исследования показали увеличение кожного коллагена при гормонозамещающей терапии эстрогенами, что указывает на их роль в лечении недержания мочи.
    До сих пор остается неясным: когда при недержании мочи нарушения соединительной ткани являются неотъемлемой составляющей конгенитально обусловленного процесса, а когда - приобретенным состоянием; происходит ли при этом растяжение или разрыв ткани, является ли деструкция соединительной ткани системным проявлением или изолированным? Не выяснена связь между нейромышечными нарушениями и поражением соединительной ткани. По-видимому, дефект одной системы может продуцировать нарушения другой. Определение этой связи в дальнейших исследованиях открывает новые возможности в профилактике и лечении недержания мочи при напряжении.

Беременность, роды

По мнению многих специалистов, высокая распространенность недержания мочи среди женщин связана с эффектом, который оказывает рождение ребенка на организм матери. Распространенность недержания мочи среди беременных женщин варьирует от 30 до 60%. И хотя у большинства из них контроль за удержанием мочи восстанавливается спонтанно в течение нескольких недель или месяцев после родов, у некоторых женщин симптомы недержания мочи остаются и могут явиться предрасполагающими факторами для развития стойкого недержания мочи в будущем.

Thomas T.M. сообщил в 1980 году, что недержание мочи встречается чаще у рожавших женщин, чем у нерожавших всех возрастов (15 - 64 лет), и наиболее часто у женщин, имеющих 4 или более детей. Wilson P.D. (1996) показал, что недержание мочи менее распространено у нерожавших женщин, чем у женщин, имеющих одного ребенка, однако автор отмечал, что увеличение недержания мочи возрастает незначительно с увеличением числа родов.

Данные опроса 7 тысяч женщин (Wilson P.D., Herbison R.M., 1996, Швеция)

Вместе с тем имеются данные двух исследований, которые обнаружили отсутствие связи между беременностью и недержанием мочи. Hording U. (1986) показал, что частота недержания мочи среди женщин 45 лет не увеличивается с увеличением числа беременностей в анамнезе. Burgio K.L. (1991) в своих исследованиях обнаружил, что пациентки с симптомами инконтиненции имеют в анамнезе такое же количество родов, как здоровые женщины.

До сих пор остается до конца неясным, как естественные роды или вынашивание ребенка увеличивают риск возникновения инконтиненции. losifC.S. (1988) опубликовал результаты обследования женщин, рожавших путем кесарева сечения - у 9% после родов возникло недержание мочи. Wilson P.D. (1996) обнаружил, что риск возникновения недержания мочи после двух родов путем кесарева сечения составляет 23,3% в сравнении с 39% при физиологических родах. После 3-го кесарева сечения риск недержания мочи составил 38,9% по сравнению с 37,7% при нормальных родах. Наиболее значительна разница в частоте недержания мочи у первородящих женщин: 24,5% - при физиологических родах и 5,2% - при кесаревом сечении.

По данным В.Е. Балан (1999), достоверных различий в количестве родов, весе рожденных детей и проценте операций наложения акушерских щипцов в группах женщин, удерживающих и не удерживающих мочу, не выявлено (опрос проводился среди женщин, предъявляющих жалобы на различные урогенитальные расстройства в климактерии).

Хирургические вмешательства

Давно установлена связь между хирургическими вмешательствами на тазовых органах и возникновением недержания мочи.

Развитие симптомов императивного недержания мочи после оперативной коррекции, выполненной по поводу стрессового недержания, смущает как пациенток, так и хирургов. Частота симптоматической нестабильности детрузора достигает 76% у женщин с рецидивами недержания мочи после оперативного лечения. Webster D. и Kreder K.J. (1990) наблюдали 15 женщин, у которых развились нарушения мочеиспускания после цистоуретропексии Несмотря на то, что никто из пациентов не имел симптомов нестабильности до оперативного вмешательства, у 13 из 15 появились признаки ургентности после операции. При уродинамичес-ком исследовании у 5 из 13 были обнаружены непроизвольные сокращения детрузора.

Частым осложнением операций на матке является нарушение накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря. Развитие расстройств мочеиспускания после радикальных вмешательств связано с тесным топографоанатомическим взаимоотношением органов мочевой и половой систем у женщин, общностью иннервации и кровоснабжения. Исследуя динамику восстановления функции мочевого пузыря у пациентов, наблюдающихся в нашей клинике, мы доказали, что нарушения эвакуаторной составляющей в группе больных, перенесших вагинальную гистерэктомию и над-влагалищную ампутацию матки, менее выражены и преходящи.

Обследование больных через год после операции выявило недержание мочи при напряжении лишь у 8 больных (из 25 перенесших радикальную пангистерэктомию). Мы считаем, что специфичность патогенеза недержания мочи при напряжении в данной группе обусловлена развитием деинервационного симптомокомплекса, когда наряду с пересечением тазовых нервов, обеспечивающих сократительную функцию детрузора, наступает повреждение терминальных ветвей срамного нерва, обеспечивающих постоянство внутриуретрального давления. У больных, страдающих недержанием мочи при гистоморфологических исследованиях стенки мочевого пузыря, обнаружены признаки хронического воспаления на фоне атрофии эпителия, связанной с нарушением трофики мочевого пузыря на фоне деинервации, а также фиброз в проксимальной уретре, что обусловило ее регидность и потерю замыкательной функции.

Разработка новых методов хирургического лечения возможна лишь на основании детального изучения особенностей анатомии органов мочеполовой системы. По данным Burch J.C. (1968), после оперативного лечения недержания мочи (colposuspension) из 35 исследуемых женщин у 13 (включая 6 с симптомами ургентности и никтурии) отмечено развитие послеоперационной нестабильности детрузора. Cardozo L., Stanton S.L. (1979) у 17 из 92 женщин, оперированных по поводу недержания мочи, отметили появление императивных позывов.

В то же время, по данным Cucchi A. (1994), у 17 из 27 женщин с нестабильностью детрузора и признаками ургентной инконтиненции, оперированных по поводу недержания мочи, при повторном уродинамическом исследовании признаков нестабильности детрузора обнаружено не было. Итак, гистерэктомия является одним из факторов риска возникновения недержания мочи. Milsom I. (1993) установил, что распространенность недержания мочи у больных после гистерэктомии составляет 20,8% по сравнению с 16,4% у неоперированных женщин.

По данным других авторов, при исследовании группы больных до и после гистерэктомии недержание мочи было обнаружено в 58,3 и 75% случаев соответственно (Parys B.T., Haylen B.T., 1989).

Возраст пациенток

Хотя развитие недержания мочи в пожилом возрасте не является обязательным, но возрастные изменения мочевого тракта могут к этому предрасполагать. Так, у пожилых женщин уретра короче, а мышечный сфинктер более слабый, чем у молодых. В пожилом возрасте также уменьшается емкость мочевого пузыря, снижаются эластичность уретры и мочевого пузыря, максимальное давление закрытия уретры, скорость потока мочи. Вместе с тем увеличивается количество остаточной мочи и незаторможенных сокращений детрузора.

Однако связь между возрастом и развитием инконтиненции не является абсолютно доказанной. Имеются факты, что недержание мочи более распространено среди женщин 30 - 40 лет, чем среди женщин, которым за 60. При исследовании менопаузального ста туса женщин с симптомами инконтиненции обнаружено, что среди 45-летних женщин частота недержания мочи одинакова как в период постменопаузы, так и в пред менопаузе. По данным различных авторов, частота недержания мочи среди пациенток в постменопаузе составила 35%, а в пременопаузальном периоде - 47%. Тем не менее доказана роль эстрогенного дефицита в развитии урогенитальных расстройств в климактерии. По данным В.Е. Балан (1998), симптомы недержания мочи встречаются у 58,8% пациенток в связи с наступлением климактерия.

Прогрессирующее снижение уровня эстрогенов в климактерии приводит к образованию соединительной ткани, имеющей в 1,6 раза более высокую концентрацию коллагена, чем в предменопа-узе. Более того, изменяются свойства коллагена, снижающие эластичность соединительной ткани. Таким образом, эстрогенный дефицит в климактерии является важнейшим фактором, влияющим на состав соединительной ткани и ее биохимические характеристики. Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим эстрогенным дефицитом в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также мышцах и связочном аппарате малого таза обусловливает частое сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита со стрессовым или смешанным типом недержания мочи. Возникновение "сенсорных" или "раздражающих" симптомов расстройств мочеиспускания объясняют повышенной чувствительностью атрофичной слизистой оболочки уретры и мочепузырного треугольника к попаданию даже минимальных порций мочи. Таким образом, критерием тяжести урогенитальных расстройств могут быть симптомы недержания мочи.

Вес пациентки

Риск развития недержания мочи возрастает при ожирении либо с увеличением веса пациенток. Установлено, что увеличение веса повышает риск развития недержания мочи, в свою очередь уменьшение массы тела больного может приводить к уменьшению симптомов инконтиненции. Несмотря на сведения об улучшении контроля за мочеиспусканием при снижении веса больных, эффективность данного метода лечения не подтверждена документированными клиническими испытаниями.

Нейрогенная гипотеза развития недержания мочи получила свое развитие после некоторых исследований, выявивших нарушения иннервации тазовых мышц после беременности и родов.

Однако Bamick C.G., и Cardozo L.D. (1993) оспорили эти находки, ссылаясь на то, что ЭМГ сигналы, полученные с анального сфинктера, и выявленные при этом нарушения иннервации были обусловлены предсуществующими изменениями и не отражали истинной картины заболевания. Авторы, использовав более точные методы исследования иннервации мышечных структур, обнаружили случаи деинервации, однако при этом не выявили отличий у здоровых женщин и женщин с симптомами недержания мочи. Таким образом, нарушения иннервации после родов - явление распространенное, однако они не являются основным этиологическим фактором в генезе недержания мочи.

Диагностика недержания мочи

Методы исследования недержания мочи отличаются большим разнообразием, что связано с необходимостью четкого определения типа недержания и зависимости его от повреждения тех или иных структур.

В нашей клинике используется традиционный набор исследований при данной патологии, который включает в себя:

1. Оценку жалоб и анамнеза.
2. Клиническое обследование:
     - дневник мочеиспускании, PAD тест;
     - лабораторные анализы;
     - влагалищное исследование;
     - цистоуретроскопия;
     - экскреторная урография;
     - восходящая цистография;
     - ультрасонографическое исследование;
     - комбинированное уродинамическое исследование;
     - амбулаторный уродинамический мониторинг;
     - ЯМР-томография.

Сбор анамнеза и имеющиеся симптомы рассматриваются как основа для дальнейших исследований. Основная задача состоит в выяснении исчерпывающего анамнеза, провоцирующих моментов недержания мочи, времени появления эпизодов недержания мочи, их тяжести, продолжительности и количества теряемой мочи. Для дифференциальной диагностики стрессового и императивного недержания в амбулаторных условиях существует большое количество тестов-опросников. Анамнестическое выяснение типа недержания мочи должно быть достаточно четким, так как оно определяет направленность и объем дальнейших исследований. В процессе сбора анамнеза необходимо получить информацию о факторах риска, в том числе и наследственных, выяснить гинекологический статус, предшествующие оперативные вмешательства на гениталиях и органах таза, гормональный и неврологический статус, расстройства мочеиспускания в детстве, предшествующее медикаментозное лечение. Необходимо определить также социальный статус пациентки.

Следующим этапом является влагалищное исследование. При этом оценивается:

- размер влагалища, состояние слизистой и характер выделений;
- наличие рубцовой деформации влагалища и уретры;
- размер переднего влагалищного свода;
- положение мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря;
- наличие и форма цистоцеле и уретроцеле;
- наличие и степень ректоцеле;
- положение шейки матки и тела матки;
- пальпация шейки мочевого пузыря и определение ее расположения по отношению к симфизу;
- бимануальная пальпация паравезикального пространства;
- исследование подвижности шейки мочевого пузыря и матки при напряжении;
- определение непроизвольного выделения мочи при кашле и натуживании.

В большинстве случаев правильно выполненное влагалищное исследование позволяет поставить предварительный диагноз и определить дальнейшую тактику обследования.

В начале 1970-х годов цистография играла важную роль в изучении анатомии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а также подвижности уретровезикального сегмента. В настоящее время с появлением ультрасонографических методов роль цистогра-фии заметно уменьшилась. Цистография в основном применяется в стационарах, которые не имеют ультразвуковой аппаратуры. Вместе с тем цистография остается неотъемлемой частью видеоуроди-намического исследования, особенно в сочетании с измерением порога абдоминального давления и регистрацией непроизвольного выделения мочи при физической нагрузке.

Цистография позволяет оценить:

- конфигурацию и размеры пузыря в двух проекциях;
- размер и конфигурацию цистоцеле в двух проекциях;
- отклонение уретровезикального сегмента при натуживании;
- равномерность опорожнения мочевого пузыря;
- наличие остаточной мочи.

Не стоит забывать, что правильное выполнение цистографии сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациента и врача. Исследованиями последних лет доказано, что ультрасонографический метод по информативности превосходит уретроцистографию и рентгенкинематографию. С помощью ультрасонографического исследования возможно оценить те же анатомические изменения, что и с помощью цистографии. Дополнительно определяется конфигурация шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, положение шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу и эхоструктура парауретрального пространства. Данная информация во многом способствует выработке правильного диагноза и определению тактики лечения.

Таким образом, ультрасонографическое исследование позволяет детально изучить топографоанатомические взаимоотношения мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и парауретрального пространства. Следует подчеркнуть неинвазивность методики и возможность повторных исследований как в до-, так и в послеоперационном периодах.

До настоящего времени не прекращается дискуссия о клиническом значении уродинамических исследований в диагностике различных форм недержания мочи. Мы считаем целесообразным остановиться на анализе каждого показателя для оценки возможностей комбинированного уродинамического исследования. Статистический анализ результатов уродинамических исследований выявил отсутствие клинического значения следующих показателей в диагностике недержания мочи при напряжении:

- цистометрический объем;
- функциональная длина уретры;
- максимальное внутриуретральное давление.

В то же время исследование детрузорных сокращений и колебаний максимального внутриуретрального давления позволяет выявить нестабильность мочевого пузыря и уретры у женщин со стрессовым недержанием мочи.

Комплексное уродинамическое исследование остается незаменимым дополнением клинического обследования. Полученные в результате обследования данные должны быть сопоставлены с клиническими симптомами, использование же голых цифр в большинстве случаев обречено на диагностическую ошибку.

Трудно переоценить значение КУЙ у пациентов с подозрениями на нестабильность детрузора и уретры. Однако, по замечанию McGuire, около 30% пациентов с нормальными показателями цистометрии могут иметь нестабильность детрузора, которая не проявляется в момент исследования. То же относится к больным с нестабильностью уретры, которая регистрируется у них лишь при движении или перемене положения тела.

Именно в таких случаях, а также у больных со сложными нарушениями мочеиспускания, проявляющимися, к примеру, недержанием мочи при напряжении и в то же время обструктивным мочеиспусканием, мы применили амбулаторный уродинамичес-кий мониторинг. Уродинамический мониторинг позволяет детально изучить фазу опорожнения, одновременно регистрируя при этом изменения детрузорного и внутриуретрального давления. Метод физиологичен и необременителен для больных.

Другим современным и информативным методом исследования больных с недержанием мочи является ЯМР-томография. Нами он использован для изучения анатомии тазовых органов у больных с выраженными нарушениями топографических взаимоотношений мочевого пузыря и уретры, а также для оценки послеоперационных результатов. Выполнялись серии аксиальных и сагитальных сканирований на уровне тазовой области. При этом оценивались следующие показатели:

- положение и форма мочевого пузыря и мочеиспускательного канала;
- структура стенки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала;
- состояние парауретрального пространства и связочного аппарата;
- положение матки;
- размер и форма цистоцеле.

Данное исследование безвредно для пациентки и персонала, однако оно не может стать рутинным не только по причине своей сложности, но и потому, что в большинстве случаев правильно выполненное ультразвуковое исследование оказывается достаточным. Мы считаем, что ЯМР-томография позволяет получить интересную информацию об анатомии нижних мочевых путей и имеет академическое значение. Метод, бесспорно, полезен для анализа результатов слинговых операций.

В заключение хочется отметить, что, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения недержания мочи, количество больных не уменьшается. До сих пор в нашей стране выявление данной категории пациенток представляет определенные трудности. Это связано и с неосведомленностью больных о возможности лечения данной патологии, и с отсутствием четко установленного диагностического алгоритма. В связи с этим оценить истинные цифры распространенности недержания мочи очень сложно. По нашему мнению, решение данной проблемы возможно при условии, что больные будут полностью обследоваться и получать адекватное лечение в специализированных стационарах, оснащенных всеми необходимыми видами диагностического оборудования.