Недержание мочи у женщин, этиология, патогенез, диагностика

 О.Б. Лоран  

www.uro.ru

Одной из главных проблем урогинекологии в настоящее время является диагностика и лечение различных форм недержания мочи - заболевания, которое не ведет к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния, но приводит пациентов к социальному остракизму. Это заболевание возникает в любом возрасте и не зависит от условий жизни и характера труда. По данным Thomas T.M., Plymat K..R. (1980), недержание мочи развивается с возрастом практически у всех женщин, что связано с гормональными изменениями в организме, другие авторы (Mushkat Y., Langer R., 1996) склоняются к теории наследственной предрасположенности к данному заболеванию. Бесспорно, что у всех женщин, страдающих недержанием мочи, имеются выраженные в той или иной степени нарушения анатомии тазовых органов. Однако многие женщины с подобными изменениями анатомии никогда не отмечают симптомов инконтиненции.

Анализ основных источников литературы, посвященных современным представлениям об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении больных различными формами недержания мочи, позволяет сделать вывод об отсутствии четких алгоритмов диагностики и лечения этой непростой категории пациенток, что объясняет значительное количество рецидивов недержания мочи, формирование группы инкурабельных больных, вынужденных жить с симптомами инконтиненции.

По данным различных авторов (Hempel С., Benken N., Bump R.C., 1997), распространенность симптомов недержания мочи в США достигает 37%, в Европе - 26%, Англии - 29%, странах восточного региона (Сингапур, Пакистан, Тунис) - 20%. Различия в цифровых показателях распространенности недержания мочи требуют дальнейшего изучения, так как разброс цифр может быть объяснен различием диагностических исследований и определений.

В нашей стране недержание мочи у женщин до последнего времени относилось к числу проблем, которые обсуждать было не принято. Это, прежде всего, было связано с признанием ведущей роли тяжелого физического труда в патогенезе инконтиненции. Как известно, на производстве, связанном со значительными физи ческими нагрузками, в СССР было занято около 65% женского населения.

Одним из первых в нашей стране, кто открыто обратился к изучению данной проблемы, был профессор Д.В. Кан. Согласно данным профессора Кана (1978), недержание мочи при напряжении было обнаружено у 19% женщин из общего числа обратившихся за помощью в урологическую клинику. По данным Л.А. Осколкова (1961 г.), у каждой 10 - 15-й больной, посещающей женскую консультацию, обнаруживались симптомы инконтиненции.

Нас всегда интересовала распространенность недержания мочи среди населения нашей страны, однако мы не нашли каких-либо статистических данных в материалах Минздрава России.

В результате проведенного исследования (опрос 3 100 здоровых женщин) нам удалось установить распространенность симптомов недержания мочи у городских женщин в России, что составило 38,6%. Больше половины из них (57,3%) постоянно отмечали симптомы инконтиненции. Лишь 127(4%) опрошенных женщин обратились к специалисту, причем большинство - к терапевту или гинекологу. Остальные считали, что данное явление вполне закономерно. Низкая обращаемость к специалистам по данному вопросу, по нашему мнению, связана не столько с интимным характером проблемы, сколько с отсутствием доступной информации о современных лечебно-профилактических возможностях и необходимости своевременной постановки диагноза, что позволяет применить медикаментозную терапию заболевания и не допустить развития выраженных анатомических нарушений.

Предложено много вариантов систематизации различных видов недержания мочи.
     Мы используем классификацию Международного общества по удержанию мочи (ICS, 1997 г.).

Согласно этой классификации выделяют состояния, являющиеся причиной возникновения инконтиненции. Причины могут быть предположительными или установленными. Установленные состояния подтверждены уродинамическими исследованиями. Предположительные причины определяются клинически.

1. Нарушения функции детрузора, являющиеся причиной недержания мочи.

1.1. Гиперактивность детрузора - общий термин для непроизвольных сокращений детрузора. Этот термин используют, когда этиология непроизвольных сокращений детрузора неясна. Эти непроизвольные сокращения детрузора могут не проявляться клинически или быть причиной учащенного мочеиспускания, императивных позывов или ургентной инконтиненции. Выделяют два типа гиперактивного мочевого пузыря:
   o Нестабильность детрузора - определение для непроизвольных сокращений детрузора, не связанных с неврологическими заболеваниями.
   o Гиперрефлексия детрузора - если непроизвольные сокращения детрузора вторичны на фоне известных неврологических заболеваний (инсульт, рассеянный склероз, травмы спинного мозга, паркинсонизм).
1.2. Низкая эластичность стенки мочевого пузыря - снижение показателя объем мочевого пузыря/давление во время фазы наполнения. В настоящее время нет четко установленных норм для этого уродинамического показателя.

2. Нарушения сфинктерного аппарата.

К нарушениям сфинктерного аппарата относят гипермобильность уретры и собственно функциональные нарушения уретрального сфинктера. Эти два состояния могут сочетаться. В настоящее время отсутствуют объективные методы их дифференцировки.
2.1. Осовной причиной гипермобильности уретры является нарушение функции мышц тазового дна. При увеличении абдоминального давления происходит его перераспределение с тазового дна на шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру. Если при этом открывается уретра, возникает стрессовое недержание мочи. Однако гипермобильность уретры часто присутствует у женщин без признаков недержания мочи.
2.2. Недостаточность уретрального сфинктера. Дефекты уретрального сфинктера, приводящие к развитию сфинктерной недостаточности окончательно не изучены. Причинами сфинктерной недостаточности могут быть хирургическая травма, лучевая терапия, повреждения сакрального отдела позвоночника, миеломенингоце-ле и т.п. Женщины после 50 лет представляют группу риска. Имеется ряд клинических тестов, позволяющих предположить сфинктерную недостаточность, которая подразумевает: низкое уретральное давление и 3-й тип недержания мочи (McGuire, 1982 г.).

3. Недержание мочи от перенаполнения (парадоксальная ишурия).
По определению ICS, это любая непроизвольная потеря мочи, сочетающаяся с перерастяжением мочевого пузыря. Обычно недержание мочи от перенаполнения сочетается с ретенцией мочевых путей и большим объемом мочевого пузыря, что является следствием инфравезикальной обструкции либо ослабления активности детрузора.

4. Экстрауретральная инконтиненция - выделение мочи ниже интактного сфинктерного механизма (например, врожденная эктопия устья мочеточника или мочеполовые свищи).

Международное общество по удержанию мочи предлагает классифицировать недержание мочи, выделяя шесть видов:

1. Императивное недержание мочи.
2. Стрессовое недержание мочи.
3. Неосознанная инконтиненция (рефлекс недержания).
4. Непрерывное подтекание мочи.
5. Ночная инконтиненция (ночной энурез).
6. Подтекание мочи после завершения мочеиспускания.

Нам хотелось бы более подробно остановиться на патогенезе двух основных типов недержания мочи: стрессового и императивного.

Стрессовое недержание мочи является самым распространенным видом инконтиненции.

ICS определяет стрессовое недержание мочи как симптом, как признак и как состояние. Симптом - ощущение потери мочи при физической нагрузке, признак - наблюдение выделения мочи из уретры незамедлительно после увеличения абдоминального давления (кашель). Состояние - непроизвольная потеря мочи, сопровождающаяся увеличением интравезикального давления над максимальным уретральным при отсутствии активности детрузора. В процессе удержания мочи задействованы многие механизмы: наряду с адекватным функционированием центральной нервной системы и нормальным состоянием стенки мочевого пузыря, необходима также анатомическая и функциональная интеграция уретры и шейки мочевого пузыря. В основе истинного недержания мочи при напряжении лежит неполная передача внутрибрюшного давления на проксимальную уретру вследствие ее смещения из инт-раабдоминальной позиции в зону максимального гидродинамического давления.

Удержание мочи как в состоянии покоя, так и при напряжении осуществляется взаимодействием трех механизмов:

1. Сопротивлением в покое многофакторного замыкательного механизма мочевого пузыря и уретры.
2 Стабильностью уретральной анатомической поддержки, включающей мышцы тазового дна и мочеполовую диафрагму, которые обеспечивают определенное положение мочевого пузыря и сохраняют неподвижность пузырно-уретрального сегмента.
3. Адекватной иннервацией всех перечисленных компонентов.

Для создания адекватного повышения внутриуретрального давления одновременно с ростом давления в мочевом пузыре до значений, достаточных для поддержания положительного градиента уретрального давления при напряжении, помимо описанных выше механизмов необходимы:
- полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры;
- эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры;
- сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки;
- полноценная васкуляризация уретры.

Под симптомом императивного недержания мочи подразумевают потерю мочи, сопровожающуюся сильным позывом к мочеиспусканию (так называемое чувство ургентности - ощущение, что мочеиспускание вот-вот начнется и любое промедление закончится неудержанием мочи). Чувство ургентности может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут перед потерей мочи.
В соответствии с классификацией International Continence Society общим термином для непроизвольных сокращений детрузора является гиперактивность детрузора.

Как отмечалось ранее, существуют два типа гиперактивного мочевого пузыря. Если непроизвольные сокращения детрузора вторичны на фоне известных неврологических заболеваний - инсульта, рассеянного склероза, травм спинного мозга, паркинсонизма, - это гиперрефлекторный мочевой пузырь, если неврологические заболевания отсутствуют, - это нестабильность детрузора. Таким образом, нестабильность и гиперрефлексия детрузора относятся к двум разным нозологическим формам. Одной из наиболее общих причин нестабильности детрузора у женщин являются воспалительные заболевания мочевых путей, а у мужчин - инфравезикаль-ная обструкция.

При исследовании гинекологических больных с колебаниями максимального внутриуретрального давления, проявлявшимися резким падением уретрального давления или периодическими колебаниями его с различной амплитудой, Kulseng-Hanssen S. (1987) отметил признаки стрессовой инконтиненции или ургентного недержания мочи.

Fossberg E. и соавторы (1982) сообщили о нестабильности уретры у 65% больных с ургентным недержанием мочи. Авторы высказали предположение, что нестабильность уретры -уродинамический симптом, характерный для ургентного недержания мочи, в то время как при стрессовой инконтиненции коле бания МВУД могут существовать, не вызывая признаков ургент-ности.

Pendres L. (1984) считает, что нестабильность уретры связана с тремя основными клиническими состояниями:

o учащенное мочеиспускание, ургентное недержание мочи при отсутствии признаков нестабильности детрузора;
o периодическое и стрессовое недержание мочи при нормальном МВУД и сфинктерной недостаточности;
o энурез, особенно у больных с норморефлексией детрузора.

При изучении любого заболевания важно понять его природу и оценить распространенность и факторы риска. Это относится и к проблеме недержания мочи. Определение факторов риска инкон-тиненции в настоящее время является спорным вопросом, так как при этом используются нестандартизированные методы исследования. Существует множество классификаций факторов риска недержания мочи у женщин: они подразделяются на урогинекологичес-кие, конституциональные, неврологически, и поведенческие. По мнению большинства авторов, в генезе недержания мочи основную роль играют три фактора: наследственность, социальный фактор и образ жизни больного. Наиболее полной в настоящее время следует признать классификацию, разработанную Bump R.C. (1997).

Классификация факторов риска недержания мочи: (по Bump в модификации)

Предрасполагающие факторы:
- пол больного
- генетический фактор
- расовый фактор
- культурологические особенности
- неврологический
- анатомический
- состояние соединительной ткани (коллагеновый статус) Провоцирующие факторы:
- роды
- хирургические вмешательства
- повреждение тазовых нервов или мышц
- радиация

Способствующие факторы
- расстройства кишечника
- раздражающая диета
- уровень активности
- повышенный вес больного
- менопауза
- инфекции
- прием медикаментов
- легочный статус
- психический статус Факторы декомпенсации:
- возраст больного

Нам хотелось бы остановиться подробнее на некоторых из перечисленных выше факторах риска.

Пол

Как известно, непроизвольная потеря мочи среди женщин преобладает над мужской во всех возрастных категориях.
Хотя симптомы стрессовой инконтиненции не встречаются у мужчин, ургентные симптомы и признаки ургентной инконтиненции, как правило, всегда связаны с нестабильностью детрузора. Среди пациентов мужского пола это одна из основных причин нарушений мочеиспускания, наряду с инфравезикальной обструкцией и гипоактивным детрузором.

Генетический фактор

Многие авторы утверждают, что наследственность играет значительную роль в развитии недержания мочи. Исследования Mushkat Y. (1996) показали трехкратное увеличение встречаемости недержания мочи среди родственников в первом колене. Энурез в детском возрасте, который передается как ген с хромосомой 12q, ассоциируется с последующим развитием ургентного недержания мочи. Диабет, который у многих пациентов имеет полигенетическую цепь наследования, часто сочетается как со стрессовым, так и с императивным недержанием мочи. Среди больных диабетом выявлено большее количество страдающих императивным недержанием мочи, чем среди недиабетиков той же популяции. Эта находка доказывает генетическую предрасположенность к развитию недержания мочи.

Расовый фактор

Расовые различия в распространенности недержания мочи,

как правило, мультифакторальны и зависят от генетической предрасположенности, образа жизни, культурологических особенностей, окружающей среды и социальных факторов. Burgio K.L. и соавторы (1991) обнаружили, что недержание мочи чаще отмечается у бе лых женщин, чем у цветных. Сох (1975) данную зависимость объясняет относительно короткой длиной уретры, слабостью мышц тазового дна и низкой позицией шейки мочевого пузыря у белых женщин.

Результаты обследования 200 женщин с недержанием мочи (54 - черные). (Bump R.C., 1993)

Расовая принадлежность	Императивное недержание мочи, %	Стрессовое недержание мочи, %	Смешанный тип недержания, %
Черные	56	27	17
Белые	28	61	11

При этом черные женщины имели более тяжелую форму стрессового недержания, более высокий вес, часто сопровождаемый диабетом, более часто встречалась гипермобильность уретры. Черные женщины с императивным типом недержания мочи были моложе, течение заболевания было более тяжелым, емкость мочевого пузыря была меньше, чем у белых пациенток.

Неврологический фактор

Различные заболевания нервной системы могут приводить к нарушению мочеиспускания. Такое состояние, как болезнь Паркинсона, имеющая наследственный анамнез, приводит к нарушению накопительной функции мочевого пузыря, в результате больные страдают от императивных позывов или императивного недержания мочи. 85% больных с этим диагнозом предъявляют жалобы на императивные позывы либо поллакиурию. У 30% больных с рассеянным склерозом имеются проявления ургентной инконтиненции. Из более чем 3 000 000 пациентов с рассеянным склерозом в США от 50 до 80% имеют различные проявления расстройств мочеиспускания, в основном - это гиперрефлексия детрузора либо ургентная инконтиненция.
Императивное недержание мочи непосредственно после повреждения спинного мозга составляет 70%, однако эта цифра снижается до 10% через год после травмы. Болезни люмбосакрального диска также приводят к императивным нарушениям мочеиспускания, вначале вызывая раздражения нервных корешков, а позже, с развитием гипотонии детрузора, - к недержанию мочи от перенаполнения (парадоксальная ишурия).

Анатомические нарушения

Больные с различными формами и уровнями повреждения мышц тазового дна имеют признаки стрессовой, ургентной или смешанной инконтиненции. Исследования показали увеличение максимального уретрального давления закрытия при пролапсе тазовых органов. Наличие пролапса может явиться причиной инфравези-кальной обструкции, маскируя стрессовое недержание мочи. При ретроспективном анализе обнаружено, что в 16% случаев стрессовое недержание мочи впервые возникло после передней кольпо-рафии (Brown J.S., 1996). Другие исследования (Rosenzweig B.A., 1992) показали, что уродинамические проявления различных типов недержания мочи могут возникать в 15 - 80% случаев после редукции пролапса. Rosenzweig B.A. обнаружил, что у 13 из 22 больных (59%) после редукции пролапса возникли признаки недержания мочи. Из них у 4(18%) - стрессовое недержание мочи, у 4(18%) - подавление сократительной функции детрузора, у 5(23%) - смешанный тип инконтиненции. Максимальный поток мочи при этом был ниже у больных с нестабильностью детрузора, что наводит на мысль о том, что нестабильность явилась результатом уретральной обструкции. Таким образом, нестабильность детрузора не зависит от степени цистоцеле. Патогенез развития стрессовой или ургентной инконтиненции при наличии пролапса тазовых органов до конца неясен.

Страницы: 1 2