Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП)

OA - преоральные антикоагулянты, ОА* - низкие дозы, ASA - аспирин, LMW - низкомолекулярный

Рисунок 17. Отношения шансов ишемического инсульта и внутричерепного кровотечения относительно интенсивности антикоагуляции в рандомизированных исследованиях антитромботической терапии у пациентов с ФП.

Рисунок 18. Антитромботическая терапия для профилактики инсульта (ишемический и геморрагический) у пациентов с неклапанной ФП: варфарин по сравнению с аспирином и аспирин по сравнению с плацебо. Ann Intern Med 1999;131:492-501.

Рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с ФП

Класс I

1. Назначать антитромботическую терапию (пероральная антикоагуляция или аспирин) всем пациентам с ФП, кроме больных с одиночной ФП, для профилактики тромбоэмболий. (Уровень доказательств: A)
2. Индивидуализировать выбор антитромботического препарата, по оценке абсолютного риска инсульта и кровотечения, а также отношения риска и пользы для каждого пациента. (Уровень доказательств: A)
3. Хроническая пероральная антикоагулянтная терапия в дозе, подобранной до достижения МНО 2-3 у пациентов с высоким риском инсульта, если нет противопоказаний. (Уровень доказательств: A)
1. Потребность в антикоагулянтах должна регулярно повторно переоцениваться. (Уровень доказательств: A)
2. МНО должен определяться по крайней мере еженедельно в течение начала антикоагуляции и ежемесячно, когда пациент стабилен. (Уровень доказательств: A)
4. Назначить аспирин в дозе 325 мг ежедневно как альтернативу у пациентов с низким риском или у пациентов с противопоказаниями к пероральной антикоагуляции. (Уровень доказательств: A)
5. Назначить пероральные антикоагулянты пациентам с ФП, которые имеют ревматический порок митрального клапана или протезы сердечных клапанов (механические или тканевые). (Уровень доказательств: B)
1. Установить целевую интенсивность антикоагуляции по типу протеза, но не меньше чем МНО 2 - 3. (Уровень доказательств: B)

Класс IIa

1. Цель - более низкое МНО~2 (1.6-2.5) для первичной профилактики ишемического инсульта и системной эмболии у пациентов старше 75 лет с повышенным риском кровотечений, но без явных противопоказаний к терапии антикоагулянтами. (Уровень доказательств: C)
2. Назначать антитромботическую терапию пациентам с трепетанием предсердий, в целом так же, как у пациентов с ФП (Уровень доказательств: C)
3. Выбирать антитромботическую терапию, используя одни и те же критерии, независимо от типа ФП (то есть, для пациентов с пароксизмальной, упорствующей и хронической ФП). (Уровень доказательств: B)

Класс IIb

1. Прерывать антикоагуляцию сроком до 1 недели для хирургических или диагностических процедур, которые несут риск кровотечения, не заменяя гепарином у пациентов с ФП, у которых нет протезов сердечных клапанов. (Уровень доказательств: C)
2. Назначать нефракционированный или низкомолекулярные гепарины внутривенно или подкожно, соответственно, у пациентов с высоким риском или когда ряд процедур требует прерывания пероральной терапии антикоагулянтами дольше, чем на 1 неделю. (Уровень доказательств: C)
3. Назначать пациентам с ИБС антикоагулянты (МНО 2-3), основываясь на одних и тех же критериях, что и для пациентов без ИБС. (Уровень доказательств: C)
1. Низкие дозы аспирина (меньше чем 100 мг в день) или клопидогрель (75 мг в день) можно назначать одновременно с антикоагулянтами, но эти стратегии не были оценены достаточно и могут быть связаны с увеличением риска кровотечения. (Уровень доказательств: C)
4. Дополнительное назначение аспирина для первичной профилактики инсульта у пациентов моложе 60 лет без сердечных заболеваний или без факторов риска тромбоэмболий (одиночная ФП). (Уровень доказательств: C)

Класс III

Долгосрочная антикоагуляция для профилактики инсульта у пациентов моложе 60 лет без сердечного заболевания (одиночная ФП) и без факторов риска тромбоэмболий. (Уровень доказательств: C)

3. Восстановление синусового ритма и тромбоэмболии

Рекомендации по антитромботической терапии для профилактики ишемического инсульта и системной эмболии у пациентов с ФП во время кардиоверсии

Класс I

1. Назначать антикоагулянты независимо от метода (электрический или фармакологический) применяемого для восстановления синусового ритма. (Уровень доказательств: B)
2. Назначать антикоагулянты пациентам с длительностью ФП больше 48 часов или неизвестной продолжительности, по крайней мере, 3-4 недели до и после кардиоверсии (МНО 2-3). (Уровень доказательств: B)
3. Выполнить немедленную кардиоверсию у пациентов с острой (недавно начавшейся) ФП, сопровождаемой симптомами или признаками гемодинамической нестабильности, приводящей к стенокардии, ИМ, инсульту или отеку легких, не ожидая предшествующей антикоагуляции. (Уровень доказательств: C)
1. Если нет противопоказаний, назначайте гепарин начальной болюсной внутривенной инъекцией, сопровождаемой непрерывным вливанием в дозе, подобранной до увеличения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1.5-2 раза. (Уровень доказательств: C)
2. Затем, обеспечьте пероральную антикоагуляцию (МНО 2-3) по крайней мере 3-4 недели, как у пациентов, после кардиоверсии. (Уровень доказательств: C)
3. Ограниченные данные недавних исследований рекомендуют подкожное применение низкомолекулярных гепаринов при этих показаниях. (Уровень доказательств: C)
4. Выявление наличия тромбов ЛП или его ушка при ЧП ЭхоКГ - альтернатива рутинной предварительной антикоагуляции у кандидатов на кардиоверсию ФП (Уровень доказательств: B)
1. Назначать антикоагулянты пациентам, у которых тромбы не были выявлены в виде внутривенного болюсного введения начальной дозы нефракционированного гепарина перед кардиоверсией, с последующим непрерывным вливанием в дозе, подобранной до увеличения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1.5-2 раза. (Уровень доказательств: B)
2. Затем, обеспечьте пероральную антикоагуляцию (МНО 2 - 3), по крайней мере, на 3-4 недели, как у пациентов после кардиоверсии. (Уровень доказательств: B)
3. Ограниченные данные доступны для рекомендации подкожного применения низкомолекулярных гепаринов при этих показаниях. (Уровень доказательств: C)
4. Лечить пациентов, у которых выявлен тромб при ЧП ЭхоКГ пероральными антикоагулянтами (МНО 2-3), по крайней мере, 3-4 недели до и после восстановления синусового ритма. (Уровень доказательств: B)

Класс IIb

1. Кардиоверсия без ЧП ЭхоКГ в течение первых 48 часов после начала ФП (Уровень доказательств: C)
1. В этих случаях антикоагуляция до и после кардиоверсии является дополнительной, в зависимости от оценки риска. (Уровень доказательств: C)
2. Назначать антикоагулянты пациентам с трепетанием предсердий при кардиоверсии так же, как у пациентов с ФП (Уровень доказательств: C)

H. Особые ситуации

1. Послеоперационная ФП

Таблица 21. Разнообразные предикторы послеоперационных предсердных аритмий у пациентов при хирургической реваскуляризации миокарда.