Методические указания Американского колледжа кардиологии, Американской кардиологической ассоциации, Европейского общества кардиологов по лечению больных с фибрилляцией предсердий (часть 2)
* - Дозы препаратов, применявшихся в данных исследованиях, могут отличаться от рекомендованных производителями. Препараты приведены в алфавитном порядке в пределах каждой категории типа рекомендаций и уровня доказанности.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рекомендации по применению фармакологических препаратов для восстановления синусового ритма при ФП представлены в таблицах 6-8. Алгоритмы фармакологического лечения ФП приведены на рисунках 9-12. Все нижеприведенные препараты разрешены к применению в клинике в США и странах Европы, однако не все они рекомендованы для лечения ФП. В каждой категории препараты перечислены по алфавиту.
Возможные взаимодействия между противоаритмическими препаратами и антикоагулянтами (как повышающие, так и снижающие эффективность антикоагулянтов) всегда представляют собой важную клиническую проблему. Важность проблемы еще более увеличивается при подготовке к плановой кардиоверсии. Добавление антиаритмического препарата для увеличения вероятности восстановления и поддержания синусового ритма может усилить или ослабить антикоагулянтное действие препаратов и повысить риск кровотечения или тромбоэмболических осложнений.
Относительная эффективность различных препаратов зависит от разновидности мерцательной аритмии, однако больные с трепетанием предсердий были включены во многие исследования антиаритмических препаратов. Доза, способ введения, время начала приема препаратов влияют на эффективность, и эти факторы максимально учитывались при разработке данных рекомендаций. Рандомизированные исследования редко сообщают о других препаратах, которые одновременно принимают пациенты, исходя из предположения о том, что эти препараты равномерно распределены среди пациентов. У нескольких групп исследователей имеются несколько отчетов, и поэтому неясно, включены ли в эти исследования одни и те же когорты пациентов или разные. О побочных эффектах также сообщается с различной степенью скрупулезности, однако сведения о токсичности препаратов учитываются в данных рекомендациях. Особые группы пациентов, такие как больные с ФП после недавней операции на сердце или ИМ, рассматриваются далее (см. раздел по отдельным состояниям).
Некоторые препараты обладают отсроченным началом действия, и поэтому восстановление синусового ритма происходит через несколько дней [213]. В некоторых исследованиях было выявлено, что фармакотерапия укорачивала время восстановления синусового ритма по сравнению с плацебо, не влияя на процент пациентов, у которых синусовый ритм сохраняется более 24 часов [211]. Терапия, направленная на фармакологическую кардиоверсию, может ускорить восстановление синусового ритма у больных с недавно развившейся ФП, однако через 24-48 часов ее преимущество весьма мало, и она намного менее эффективна у больных с персистирующей формой ФП.
Фармакологическая кардиоверсия наиболее эффективна при ее начале в течение 7 дней после начала приступа ФП [206-209]. У большинства таких пациентов это первый приступ ФП. У большой части пациентов с недавно развившейся ФП в течение 24-48 часов происходит спонтанная кардиоверсия [210-212]. Спонтанное восстановление синусового ритма реже происходит у больных с длительностью ФП более 7 дней до начала лечения, а эффективность терапии у больных с постоянной формой ФП также значительно ниже.
Лекарственный подход проще, но менее эффективен. В некоторых случаях ФВР может быть выполнено даже дома. Главный риск - токсичность антиаритмических препаратов. В этом разделе рассматриваются препараты, применявшиеся в течение сравнительно коротких периодов времени для восстановления синусового ритма. На качество подобных исследований отрицательно влияют небольшой размер выборки, отсутствие стандартных критериев включения, разные промежутки времени от начала приема препарата до оценки его эффективности и произвольный выбор дозы. При разработке этих методических указаний основной упор был сделан на плацебо-контролируемые исследования.
Фармакологическое восстановление ритма
Фармакологический и при помощи электрического разряда. До того, как электрического восстановление ритма стало обычной процедурой, широко использовались лекарственные препараты. Разработка новых лекарств сделало фармакологическую конверсию популярной, хотя и продолжают оставаться некоторые недостатки - риск развития лекарственной желудочковой тахикардии типа пируэт или другой жизнеугрожающей аритмии. Фармакологическая кардиоверсия все еще менее эффективна, чем электрическая, однако для последней требуется местная или общая анестезия, а для первой - нет. Риск тромбоэмболии или инсульта одинаков при обоих видах кардиоверсии. Рекомендации по антикоагуляции при кардиоверсии также одинаковы для обоих способов и приведены в разделе по профилактике тромбоэмболий.
Способы восстановления синусового ритма
Восстановление синусового ритма часто производят при персистирующей ФП в плановом порядке. Однако если аритмия является основным фактором острой СН, гипотензии или ухудшения симптоматики у больных с ИБС, восстановление синусового ритма следует проводить немедленно. При кардиоверсии всегда существует риск тромбоэмболии, который существенно снижается при начале антикоагулянтной терапии до процедуры; риск повышается при наличии ФП более 48 часов.
Обоснование
Кардиоверсия
|
Основания для восстановления и поддержания синусового ритма у пациентов с ФП: уменьшение симптомов, профилактика тромбоэмболий,
предотвращение развития кардиомиопатии (табл.5). Часто считается, что восстановление синусового ритма решает все эти проблемы, однако существует мало исследований, доказывающих, что при восстановлении и поддержании синусового ритма эти цели достигаются. Теоретически восстановление и поддержание синусового ритма снижает риск развития тромбоэмболий и соответственно уменьшает нужду в антикоагулянтах, однако препараты для контроля ритма более безопасны, чем антиаритмические препараты. Преимущества этих двух подходов оцениваются в настоящее время в продолжающихся клинических исследованиях [178,179]. Существуют ограниченные предварительные данные об отсутствии таких преимуществ [179].Контроль ритма или контроль ЧСС?
Основные направления лечения ФП - лечение самой аритмии и профилактика тромбоэмболических осложнений. У больных с постоянной формой существует 2 основных пути лечения аритмии: восстановление и поддержание синусового ритма и контроль желудочкового ритма при сохранении ФП.
Лечение
Целью его редко является установление диагноза ФП. У больных с пароксизмальной формой ФП ЭФИ может помочь определить механизм развития ФП, что особенно важно при намерении применить катетерную аблацию избранным больным. Причиной ФП может быть фокус с быстрой импульсацией, часто находящийся в области легочных вен, а также НЖТ с правильным ритмом (АВ риэнтри), АВ узловое риэнтри или трепетание предсердий, переходящее в ФП (тахикардия, вызванная тахикардией) (см. раздел по патофизиологическим механизмам). ЭФИ может помочь при подозрении на дисфункцию синусового узла, а также в прояснении механизма образования широких комплексов QRS при ФП, особенно при быстром желудочковом ритме. Для контроля ритма путем катетерной аблации или изменения АВ проведения, так же как и для выбора пациентов для профилактической имплантации искусственного водителя ритма, необходимо проведение ЭФИ.
Электрофизиологическое исследование
У больных с ФП длительностью более 48 часов наблюдалась сходная частота тромбоэмболий (менее 1%) в течение 8 недель после рандомизации как при применении антикоагулянтов после ЧПЭ, так и при применении обычной тактики антикоагулянтной терапии в течение 3 недель до и 4 недель после плановой кардиоверсии [201] (см.раздел по восстановлению синусового ритма и тромбоэмболиям).
ЧПЭ используется для исключения наличия тромба в ЛП/УЛП перед плановой кардиоверсией [203,204]. Однако в мультицентровом наблюдении были выявлены 17 случаев тромбоэмболии у больных ФП после проведения кардиоверсии и восстановления синусового ритма, хотя на ЧПЭ тромбов обнаружено не было [205]. Все инсульты у больных, не получавших антикоагулянтов с терапевтической целью, произошли через достаточно малый промежуток времени посоле кардиоверсии. Эти наблюдения подкрепляют необходимость продолжения антикоагулянтной терапии у больных с ФП, которым производится кардиоверсия, даже если тромб не обнаружен при ЧПЭ.
Несколько эхокардиографических признаков связаны с тромбоэмболией у больных с ФП без заболеваний клапанов сердца, среди них тромб в ЛП или ушке ЛП, спонтанный эхо-контраст в ЛП/УЛП, снижение скорости кровотока в УЛП и повреждения аорты, связанные с атеросклерозом [156]. Хотя эти признаки связаны с кардиогенной эмболией [169,202], для их сравнения с клиническими и полученными при проведении обычной эхо-КГ предикторными факторами тромбоэмболии необходимы дополнительные проспективные исследования.
При ЧПЭ высокочастотный ультразвуковой датчик помещается в непосредственной близости от сердца для получения высококачественных изображений структур сердца [198] и представления о его работе [199]. Эта методика является наиболее чувствительной и специфичной, когда речь идет о выявлении источников и возможных механизмов сердечной эмболии [200] и используется для стратификации больных ФП по риску развития инсульта, а также для подготовки к кардиоверсии (см. раздел по профилактике тромбоэмболий). Тромб в ЛП или УЛП при ЧПЭ у больных с ФПЕ перед кардиоверсией был выявлен в 5-15% случаев [195,201]. Выявление тромба в ЛП или УЛП при наличии признаков инсульта или другой системной эмболии является убедительным доказательством кардиогенного характера эмболии [134].
Чреспищеводная эхокардиография
Помимо установления диагноза ФП, холтеровское мониторирование и исследование с тредмиллом способствуют лучшей оценке адекватность контроля ритма, чем ЭКГ в покое [197]. Тест с физической нагрузкой следует проводить при подозрении на ишемию миокарда или планировании терапии с использованием антиаритмического препарата из группы IC.
Холтеровское мониторирование и определение толерантности к физическим нагрузкам
Дополнительные методы исследования некоторых пациентов с ФП
В рутинное обследование входит и анализ крови, при этом количество показателей можно сократить. Важно по меньшей мере один раз взять анализ гормонов щитовидной железы, электролитов сыворотки и гемограмму [196].
Для постановки диагноза ФП необходимо наличие признаков ФП хотя бы в одном отведении ЭКГ во время приступа. Эта задача может быть облегчена путем просмотра ЭКГ записей во время пребывания в реанимации, холтеровского мониторирования или записей, полученных по телефону или другим путем. В случаях пароксизмальной формы ФП в установлении диагноза может помочь переносной электрокардиограф, который позволяет получить полную ЭКГ запись приступа. Если приступы происходят часто, можно применить 24-часовое холтеровское мониторирование. Если эпизоды редки, то большую пользу принесет специальное устройство для временной регистрации ЭКГ, позволяющего пациенту при развитии приступа передать необходимые данные на записывающее устройство. На рентгенограмме грудной клетки можно выявить увеличение камер сердца и признаки СН, однако наибольшую ценность это исследование представляет для выявления патологии легких и оценки состояния легочных сосудов. В рутинной оценке больных ФП это исследование уступает по информативности эхокардиографии. Двухмерную трансторакальную эхокардиографию следует проводить всем пациентам с ФП при начальном обследовании для определения размеров ЛП и ЛЖ, толщины стенки и функции ЛЖ, а также для исключения бессимптомного поражения клапанов или заболевания перикарда или гипертрофической кардиомиопатии. Оценка систолической и диастолической функции ЛЖ помогает принять решения о проведении антиаритмической и антитромботической терапии. Тромб следует искать в ЛП, однако его редко можно обнаружить без чреспищеводной эхокардиографии [121,127,195].
Инструментальные исследования
Больные с пароксизмальной формой ФП могут быть особенно испуганы симптомами, поэтому первая встреча с врачом должна быть достаточно полной и вселять надежду. Даже когда у пациента с ФП заболевание протекает относительно бессимптомно, беседа с пациентом должна содержать попытку охарактеризовать начало и продолжительность приступов. Врач должен понять, являются ли начало и конец приступа резкими или постепенными: при остром начале можно с большей долей вероятности предположить наличие ФП или другой наджелудочковой аритмии, а при постепенном - другой механизм развития аритмии, например, синусовую тахикардию. Правильный или неправильный пульс в дебюте аритмии? Правильный вначале ритм, переходящий в неправильный, указывает на наличие другой разновидности предсердной аритмии, например, с проведением импульса по обходным путям. Имеются ли сопутствующие симптомы? Одышка может указывать на органическое заболевание сердца, а приступ стенокардии - на ИБС. Обмороки могут наблюдаться при ФП, однако в качестве возможной причины не следует упускать желудочковые аритмии. Пациент может связывать начало ФП с факторами окружающей среды, такими как прием пищи, питье, эмоциональный стресс, сон и т.д. Некоторые из этих факторов реализуются через вагусный механизм; о вагусном механизме аритмии можно предположить при приступов аритмии с началом приема бета-блокаторов или сердечных гликозидов [173]. Наконец, следует сделать попытку оценить длительность и частоту приступов, потому что для ФП характерно учащение приступов и усиление симптоматики во время приступов с течением времени. При физикальном обследовании можно предположить наличие ФП на основании неправильного пульса, неправильной пульсации яремных вен и различной громкости первого тона. При обследовании также можно обнаружить заболевание клапанов сердца, поражение миокарда или СН. У больных с трепетанием предсердий при осмотре можно обнаружить сходные изменения, однако ритм может быть правильным, а в пульсации яремных вен могут быть периодически видны быстрые венозные колебания (осцилляции).
Хотя различные условия окружающей среды могут быть пусковыми факторами ФП, этот факт может пройти незамеченным при первом сборе анамнеза, когда пациент отрывочно рассказывает историю своего заболевания, поэтому нередко необходимы целенаправленные вопросы. Среди часто упоминаемых пусковых факторов могут быть алкоголь, уменьшение количества сна и эмоциональный стресс, но приступы вагусной формы ФП могут развиваться во сне или после обильной пищи и с большей вероятностью возникают во время отдыха после тяжелой физической или эмоциональной нагрузки. Различные стимуляторы (кофеин, физические упражнения) также могут вызывать ФП.
Обычно ФП наблюдается у больных с органическим заболеванием сердца, обычно гипертонического генеза [24,193] (см. раздел по ассоциированным состояниям, клиническим проявлениям и качеству жизни). Часто заболевание развивается на фоне атеросклеротического поражения миокарда или заболевания клапанов сердца, реже - на фонепатологии легких, синдромов предвозбуждения и заболеваний щитовидной железы (несмотря на это, о вышеперечисленных заболеваниях следует всегда помнить) [194]. В связи с публикацией сообщений о генетической детерминированности ФП, важным является сбор семейного анамнеза [172]. Условия, при которых врач впервые встречается с пациентом, страдающим ФП, могут быть ключом к выявлению ее происхождения. У пациентов в реанимационном отделении стационара чаще выявляются органическое заболевание сердца, чем у тех, кто приходит на амбулаторный прием, где встречаемость изолированной ФП может быть выше 30% [21] (табл.3).
Ваш комментарий