Методические указания Американского колледжа кардиологии, Американской кардиологической ассоциации, Европейского общества кардиологов по лечению больных с фибрилляцией предсердий (часть 2)

В связи с тем, что сочетание высокого сопротивления и низкого уровня энергии снижает вероятность успеха кардиоверсии, предложено измерять сопротивление для уменьшения длительности процедуры, снижения побочных явлений и улучшения исхода [265,266]. Кербер (Kerber) и сотр. [267] описали методику автоматической коррекции мощности заряда в зависимости от сопротивления, при которой уровень энергии автоматически увеличивается при превышении сопротивления в 70 Ом, и показали ее эффективность у пациентов с высоким трансторакальным сопротивлением.

Электрическое сопротивление между электродами и кожей можно свести к минимуму путем использования пропитанных раствором электролитов подушечек. Легочная ткань, располагающаяся между электродами и сердцем, снижает проведение тока, поэтому разряды, нанесенные во время выдоха и при сжатии грудной клетки, действуют на сердце сильнее. Электроды большого размера приводят к уменьшению сопротивления, однако если они чрезмерно большие, плотность тока через миокард становится недостаточной для восстановления синусового ритма, в то время как электроды небольшого размера могут вызывать слишком большую плотность потока и повреждать миокард. Эксперименты на животных показали, что оптимальным размером электрода является приблизительно равный площади поперечного сечения сердца. Относительно оптимального размера электрода для кардиоверсии при ФП сведений нет, однако обычно рекомендуют электрод диаметром 8-12 см [264].

Успех кардиоверсии ФП зависит от характера основного заболевания сердца и плотности тока, приложенного к миокарду предсердий. Последняя, в свою очередь, зависит от напряжения на конденсаторе дефибриллятора, выходного сигнала, размера и положения электродов и трансторакального сопротивления (импеданса). Плотность тока снижается по мере увеличения сопротивления в области данной конкретной поверхности электрода. Импеданс [264] зависит от размера и материала, из которого изготовлены электроды, контактного слоя между электродами и кожей, расстояния между электродами, размера туловища, фазы дыхательного цикла, количества произведенных разрядов и интервала между ними. Надлежащий учет каждой из этих переменных важен для достижения успеха кардиоверсии.

Технические аспекты

Кардиоверсия постоянным током представляет собой нанесение электрического разряда, синхронизированного с внутренней активностью сердца, обычно с зубцом R на ЭКГ. Эта методика не допускает нанесения разряда во время уязвимой фазы сердечного цикла - 60-80 мс до и 20-30 мс после вершины зубца Т [263]. Электрическая кардиоверсия используется для нормализации всех патологических сердечных ритмов кроме фибрилляции желудочков. Термин "дефибрилляция" подразумевает асинхронный разряд, который применяется лишь для лечения фибрилляции желудочков, но не фибрилляции предсердий.

Терминология

Электрическая кардиоверсия

Терапию антиаритмическими препаратами следует начинать до восстановления синусового ритма для снижения вероятности раннего рецидива ФП.

Рис.12. Лечение пациентов с рецидивирующей персистирующей (упорной) или постоянной формой ФП

Рис.11. Терапия антиаритмическими препаратами для поддержания синусового ритма у больных с рецидивирующей пароксизмальной или постоянной формой ФП. Препараты приведены в алфавитном порядке. Для ФП адренергического характера начальными препаратами выбора являются бета-блокаторы или соталол. При неудаче фармакотерапии следует рассмотреть возможность применения нефармакологических методов лечения для поддержания синусового ритма

Часто возникает вопрос: когда следует начинать антиаритмическую терапию с целью восстановления синусового ритма - в стационаре или уже на амбулаторном этапе? Основную обеспокоенность вызывает возможность развития опасных побочных эффектов, среди которых ЖТ типа пируэт. За исключением исследований эффективности приема внутрь малых доз амиодарона [225], практически во все остальные исследования фармакологического восстановления ритма были включены госпитализированные пациенты. (По поводу более детального обсуждения начала антиаритмической терапии в амбулаторных условиях см. раздел по началу антиаритмической терапии у пациентов с ФП в амбулаторных условиях).

Соталол. Будучи относительно эффективным при поддержании синусового ритма, препарат неэффективен для восстановления синусового ритма при недавно возникшей или постоянной ФП как при приеме внутрь, так и при внутривенном введении. Однако он действительно контролирует ЧСС [237,250,251,256,260].

Прокаинамид. Внутривенная форма широко используется для восстановления синусового ритма в течение 24 часов с момента начала приступа ФП, в нескольких исследованиях было показано, что препарат эффективнее плацебо [234,236,259]. Менее эффективен, чем другие препараты, не проверялся надлежащим образом у больных с постоянной формой ФП. Основной побочный эффект после внутривенного введения - снижение АД.

Дизопирамид. Может быть эффективен при внутривенном введении [254]. Побочные эффекты: сухость слизистых, особенно ротовой полости, запор, задержка мочи, угнетение сократимости ЛЖ. Последнее делает этот препарат весьма непривлекательным для фармакологического восстановления синусового ритма.

Дигоксин. Эффективность сердечных гликозидов при восстановлении синусового ритма у пациентов с недавно возникшей ФП не превышает эффективности плацебо. У некоторых пациентов дигоксин может увеличивать длительность пароксизмов ФП [255], и у больных с постоянной формой ФП он не изучался, за исключением применения для контроля ритма. При назначении препарата однократно или несколько раз в терапевтических дозах наблюдается меньше побочных эффектов, среди которых АВ блокада и увеличение числа желудочковых экстрасистол [211,222,229,249,255-258].

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем). Верапамил неэффективен при восстановлении синусового ритма у пациентов с недавно возникшей или постоянной формой ФП, однако этот препарат подходит для контроля желудочкового ритма [208,209,224,232,246]. Отрицательное инотропное действие способствует развитию такого побочного эффекта, как снижение АД. Дилтиазем также не показан для восстановления синусового ритма у пациентов с недавно возникшей или постоянной формой ФП, однако подходит для контроля желудочкового ритма [254].

Бета-блокаторы. При внутривенном введении короткодействующий бета-блокатор эсмолол может оказывать умеренный эффект при недавно возникшей ФП (однако исследований с плацебо не проводилось). Эсмолол быстро действует при необходимости контроля частоты желудочковых сокращений при ФП. У больных с постоянной формой ФП препарат не применяется. Начало действия - меньше 1 часа. Основные побочные эффекты эсмолола и других бета-блокаторов - снижение АД и бронхоспазм [209,253].

Менее эффективные или не полностью изученные препараты

Хинидин. Обычно назначается после того, как для контроля желудочкового ритма применялись дигоксин или верапамил. Эффективность при лечении недавно возникшей ФП сопоставима с эффективностью других препаратов. Иногда эффективен при постоянной форме ФП. Одинаково действует при ФП и трепетании предсердий. Возможные побочные эффекты: удлинение интервала QT, приводящее к возникновению ЖТ типа пируэт, тошнота, диарея, лихорадка, нарушение функции печени, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. После начала лечения хинидином могут наблюдаться снижение АД и ускорение желудочкового ритма. Начало действия препарата - через 2-6 часов после приема [206,208,211,218,219,247,250-252].

Пропафенон. Эффективен при недавно появившейся ФП. Эффективность снижена у пациентов с постоянной формой ФП, при трепетании предсердий и при органических заболеваниях сердца. Действие наступает через 2-6 часов после приема внутрь и раньше при введение внутривенно. Побочные эффекты встречаются редко: трепетание предсердий с быстрым ритмом, ЖТ, нарушения межжелудочковой проводимости, гипотензия и брадикардия после восстановления ритма. Следует с крайней осторожностью использовать этот препарат при органических заболеваниях сердца и вообще его не применять при наличии застойной сердечной недостаточности или обструктивных заболеваний легких [208,211,212,221,229-233,240-249].

Рис.10. Лечение больных с рецидивирующей пароксизмальной ФП

Рис.9. Лечение больных с впервые выявленной ФП

Ибутилид. Внутривенная форма эффективна в течение нескольких недель после начала приступа. Нет данных об эффективности препарата при лечении аритмии большей длительности. Более эффективен при трепетании предсердий. Начало действия - через 1 час после приема. Существует небольшой риск развития ЖТ типа пируэт, поэтому перед назначением препарата следует определить концентрацию калия и магния в сыворотке, а за пациентами следует наблюдать по меньшей мере 4 часа после приема.

Флекаинид. При приеме внутрь или внутривенно эффективен при недавно развившейся ФП и менее эффективен при постоянной форме. Возможно, более эффективен при ФП, чем при трепетании. Действие проявляется через 3 часа после приема внутрь и 1 час после внутривенного введения. Частые побочные эффекты - нарушения ритма (трепетание предсердий с быстрым желудочковым ритмом и брадикардия после восстановления синусового ритма). Также могут наблюдаться преходящая гипотензия и легкие неврологические нарушения. Частота побочных эффектов у флекаинида несколько больше, чем у пропафенона, поэтому оба этих препарата следует с осторожностью применять или избегать их применения у больных с органическими заболеваниями сердца, включая нарушение функции желудочков [206-208,210,220,229-233].

Дофетилид. Дофетилид при приеме внутрь более эффективен, чем плацебо, при восстановлении синусового ритма у больных с ФП длительностью больше 1 недели, однако в исследованиях не проводится дальнейшая стратификация пациентов на основании длительности аритмии. Дофетилид более эффективен при кардиоверсии трепетания, чем фибрилляции предсердий. Действие развивается через несколько дней или недель при приеме внутрь, парентеральная форма находится на стадии испытаний [215,216,226-228].

Амиодарон. Данные разноречивы вследствие возможности нескольких путей введения. Препарат умеренно эффективен при недавно начавшейся ФП, однако действует медленнее и возможно менее эффективно, чем другие. Однако частота восстановления синусового ритма при длительности аритмии более 7 дней достаточно низкая, а восстановление ритма может происходить через несколько дней или даже недель. Амиодарон эффективен при контроле частоты сокращений желудочков при сохранении ФП. Как амиодарон, так и дофетилид (по отдельности) оказались эффективными для восстановления синусового ритма при постоянной форме ФП в плацебо-контролируемых исследованиях [214-216]. По данным небольшого количества источников, амиодарон одинаково эффективен для восстановления синусового ритма как при ФП, так и при трепетании предсердий. Побочные эффекты: брадикардия, гипотензия, нарушения зрения, тошнота, запор при приеме внутрь, флебит после внутривенного введения. Имеется сообщение о летальном исходе, наступившем вследствие брадикардии с последующей остановкой сердца [210,213,214,217-225].

Препараты с доказанной эффективностью