Клинический случай. Последствия ишемического инсульта
(предоставлен врачом-невропатологом, к.м.н. Меркуловой О.Ю.)
Medicus Amicus 2002, #6
Больная Р., 1935 года рождения, поступила в неврологическое отделение ЦКБ. Жалобы. Постоянная головная боль в затылочной области, периодические ощущения "потемнения" в глазах, тошнота, не приводящая к рвоте. Состояние ухудшается при перемене положения туловища, изменении атмосферного давления. Кроме того, беспокоят головокружение, шаткость при ходьбе, периодическое повышение артериального давления (АД) до 170/100 мм рт. ст., колющая боль в околосердечной области, общая слабость, повышенная утомляемость, снижение внимания, памяти на текущие события.
Анамнез болезни. Артериальная гипертензия в течение последних 10 лет. Гипотензивные средства принимает ситуационно, при ухудшении самочувствия и повышении АД. Девять месяцев назад на фоне гипертензивного криза утром у пациентки при пробуждении появилось сильное головокружение, резко усиливающееся при попытке встать с постели, тошнота, многократная рвота, сильная головная боль в затылочной области, резкая общая слабость, нарушение зрения ("пелена, туман перед глазами"). Невропатологом диагностирован ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне на фоне тяжелой артериальной гипертензии (АД 186/112 мм рт. ст.). Лечилась амбулаторно (эналаприл, винпоцетин, пентоксифиллин, пирацетам и др.) около 2 месяцев. В процессе лечения достигнут регресс неврологической симптоматики и стабилизация АД на уровне 140/86 мм рт. ст. Настоящее ухудшение в течение последних двух недель, когда постепенно стали появляться и нарастать вышеперечисленные проявления заболевания. Занималась самолечением (циннаризин, пирацетам, эналаприл), которое не привело к улучшению самочувствия. Направлена на стационарное лечение.
Анамнез жизни. Без значимых, влияющих на течение основного заболевания, особенностей.
Объективные данные. Нормостенического телосложения. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипы не слышны. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС=78 ударов в минуту. І тон на верхушке приглушен, акцент ІІ тона над аортой. АД 162/100 мм рт. ст.
Органы брюшной полости без особенностей.
Неврологический статус. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирована, адекватна. Менингеальные знаки отрицательные. Глазные щели: незначительно S
Специальные исследования
Общие клинические анализы крови и мочи без особенностей.
Глюкоза крови 5,8 ммоль/л.
Протромбиновый индекс 100 %, фибриноген "Б" +
Липидный спектр крови в пределах нормы.
ЭКГ. Ритм синусовый правильный, нормальное положение электрической оси сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка, диффузное снижение трофики миокарда. Эхокардиоскопия. Подтверждение ЭКГ-выявленной гипертрофии миокарда левого желудочка; внутрисердечная биомеханика и сократимость стенок не нарушены. Эхосоноскопия органов брюшной полости. Данных, свидетельствующих о патологии печени, желчного пузыря и поджелудочной железы не выявлено. Микрокаликоз почек. Электроэнцефалография. Умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с преобладанием низкоамплитудной медленноволновой активности в левых центрально-височных отведениях.
Транскраниальная доплерография. Гемодинамически значимых нарушений кровотока системы внутренних сонных, позвоночных артерий не выявлено. Диффузные изменения гемодинамики по гипертонически-склеротическому типу.
Спиральная компьютерная томография головного мозга. Признаков очаговой патологии в веществе головного мозга не выявлено. Боковые желудочки умеренно расширены (ширина передних рогов правого - 6 мм, левого - 8 мм).Конвекситальные подпаутинные пространства умеренно (до 5 мм) расширены.
Окулист. Острота зрения обоих глаз 0.9-1,0. Глазное дно: диски зрительных нервов не изменены, сосуды сетчатки склерозированы. Диагноз: ангиопатия сетчатки ІІ cт. Нейропсихологическое исследование. Выявлены нарушения долговременной памяти, снижение объема кратковременной памяти, замедление темпа психических процессов, переключаемости.
Диагноз
Сопоставляя результаты клинико-неврологического и инструментального обследования пациентки с классификациями, выделяем основные клинические синдромы: вестибуло-атактический, ликворно-венозной дистензии, эмоционально-мнестических нарушений, артериальной гипертензии.
С учетом анамнестических данных и клинических синдромов конструируется следующий клинический диагноз: последствия инфаркта мозга (ишемического инсульта) в вертебро-базилярном бассейне. Синдромы: вестибуло-атактический, ликворно-венозной дистензии, эмоционально-мнестических нарушений. Церебральный атеросклероз. Умеренная артериальная гипертензия, ІІІ стадия, гипертрофия левого желудочка.
Врачебные вмешательства
Диетическое питание с ограничением поваренной соли, жиров, углеводов, физическая, физиотерапевтическая и психологическая реабилитация. Медикаментозное лечение в стационаре: винпоцетин 10 мг в/в капельно (на 200 мл физиологического раствора) №10 с последующим переходом на прием препарата в виде таблеток 5 мг 3 раза в сутки; перорально - пирацетам 400 мг 3 раза в сутки, эналаприл 10 мг 2 раза в сутки, гидрохлортиазид 25 мг утром натощак, диазепам 5 мг 2 раза в день первые 10 дней, аспирин 75 мг в сутки, аевит 1 капсула 3 раза в сутки.
Результаты лечения
Уже в течение первых 10 дней нахождения пациентки в стационаре отмечался регресс основных жалоб. Снизилась интенсивность головной боли, уменьшились головокружение и шаткость при ходьбе, исчезли тошнота и колющая боль в околосердечной области. АД стабилизировалось на уровне 140/90 мм рт. ст. Нормализовался эмоциональный фон. Улучшилось общее состояние. К концу 3-недельного курса лечения наряду с регрессом субъективных проявлений отмечалось уменьшение выраженности всех неврологических синдромов. Повторное нейропсихологическое исследование показало улучшение долговременной памяти, объема кратковременной памяти, ускорение темпа психических процессов, переключаемости.
Дальнейшие рекомендации
При выписке рекомендован пероральный прием винпоцетина по 5 мг 3 раза в день до 1-1,5 месяцев, пирацетама (пролонгированная форма) 800 мг однократно в течение месяца, комбинации эналаприла 10 мг с гидрохлортиазидом (12,5мг) 2 раза в сутки (контроль АД) и аспирина 75 мг в сутки (постоянно). Занятия лечебной физкультурой. Наблюдение невролога по месту жительства.
Ваш комментарий