Значение транскраниальной допплерографии для пациентов в остром периоде инсульта
Разумовский А.Я.
Медицинский институт им. Дж.Гопкинса, Балтимор, США
В настоящее время острый инфаркт мозга диагностируется у пациентов с острым неврологическим дефицитом, в тех случаях когда иные причины исключены при компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ) и лабораторных исследования. Однако, в первые 12-48 часов после инсульта при КТ нередко не выявляют каких-либо изменений и результат считается отрицательным в 25-50% случаев [1]. Другие методы медицинской визуализации, такие как позитрон-эмиссионная томография или фотон-эмиссионная томография, часто как недоступны, так и недостаточно практичны. Ангиографическое исследование в этот период сопровождается осложнениями с частотой 1.2% и не всегда доступно [2]. Показано, что МРТ обладает большей чувствительностью в визуализации острого инсульта. До 82% наблюдений имеют различные аномалии уже при поступлении, что значимо в сравнении с 58% по данным КТ в первые 24 часа [1]. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) является неинвазивным методом визуализации сосудистой системы мозга. Уже проведены предварительные исследования у пациентов с сосудисто-мозговыми заболеваниями [3]. Транскраниальная допплерография также является неинвазивным, не связанным с ионизирующим излучением, недорогим методом оценки скоростей кровотока в мозговых артериях (ЛСК). Метод используется для диагностики заболеваний экстра- и интракраниальных артерий, мониторинга проходимости мозговых артерий при инсульте [4-6]. МРА и ТКДГ, или недавно появившаяся транскраниальная цветовая допплеровская ультрасонография, обеспечивают неинвазивное обнаружение стенозов или окклюзий внутричерепных сосудов с приемлемой точностью. Каждая из этих методик обладает различными специфичными ограничениями, что может привести к ошибкам диагностики и интерпретации в остром периоде ишемии мозга из-за возможной ранней спонтанной реканализации, развития путей коллатерального кровоснабжения, эволюции инфаркта, времени сканирования и т.д.
ТКДГ предназначена для определения ЛСК в сосудах, расположенных у основания черепа. Метод обеспечивает количественную неинвазивную оценку изменений церебральной гемодинамики при сосудисто-мозговых заболеваниях. Так как кровоток в артерии является результирующей средней скорости и площади сечения сосуда, ТКДГ не позволяет измерять мозговой кровоток (МК). Однако, допустив, что диаметр сосуда остается постоянным, можно предположить, что ЛСК изменяется пропорционально колебаниям МК, в связи с чем ТКДГ может быть информативной о кровотоке в зоне инсульта. Исследование ЛСК в сосудах артериального круга идеально подходит для диагностики окклюзий сонных или позвоночных артерий, так как проксимальная обструкция будет немедленно обнаружена по характерному изменению ЛСК в дистальных сегментах. Хорошо известно, что чувствительность и специфичность ТКДГ варьирует от одного сегмента к другому. Окклюзии средней мозговой артерии (СМА) были выявлены со специфичностью более 98%, тогда как стенозы внутренней сонной артерии (ВСА) в проксимальных и дистальных сегментах были диагностированы со специфичностью 88 и 97%, соответственно [7]. Для конкретного пациента асимметрия ЛСК может служить наиболее чувствительным и ценным критерием нарушений кровотока [7].
По данным литературы, снижение ЛСК в бассейне базальной артерии мозга, входящей в состав виллизиева круга, хорошо коррелирует с клиническими проявлениями. Этот факт подтверждает потенциальное значение ТКДГ в остром периоде инсульта и может иметь практическое значение для неотложных терапевтических мероприятий или хирургической реваскуляризации. Следует отметить несколько ограничений ТКДГ – она хороша для диагностики окклюзий крупных сосудов, но окклюзии мелких, дистально расположенных сосудов могут быть пропущены. Также, ТКДГ весьма субъективна и зависит от возможностей диагноста, проводящего исследование. Наши недавние результаты показали, что чувствительность ТКДГ в первые сутки после инсульта составляют 100%, тогда как специфичность в выявлении низких ЛСК из-за обструкции внутричерепных сосудов составляет около 33% [4]. Это ниже цифр, опубликованных Camerlingo с соавт. [8], которые привели специфичность ТКДГ в 92%. Однако, эти авторы учитывали только пациентов с инсультом в бассейне СМА в течение первых 6 часов после дебюта, а также использовали стандартную артериографию. При избирательном изучении пациентов (из нашей выборки) с инсультом в бассейне СМА была выявлена специфичность в 100% и чувствительность в 93% [4], что хорошо коррелирует с данными Ley-Pozo с соавт. [7], Camerlingo с соавт. [8] и , и Alexandrov с соавт. [8]. Среди возможных причин снижения специфичности можно выделить коллатерализацию из передних в передние отделы сосудистой системы, из задних в передние отделы и наоборот.
Обследование пациента с инсультом начинается со сбора анамнеза, соматического и неврологического осмотра.
В дальнейшем проводится КТ головного мозга и ТКДГ-скрининг сосудистой системы. К примеру, в Германии в настоящее время КТ выполняется в первую очередь, но ТКДГ может быть выполнена и раньше в целях экономии времени при задержке выполнения КТ [9]. В настоящее время представляется, что ТКДГ может настолько же полезной, как ангиография, при большинстве поражений артерий, связанных с инсультом. Конечно же, это справедливо только для лабораторий УЗ-диагностики, имеющих значительный опыт. ТКДГ позволяет отказаться от ангиографии или получить дополнительную информацию. При нормальных результатах ТКДГ вероятность отрицательного заключения по данным ангиографического исследования составляет как минимум 94% [6]. Аналогичное заключение применимо и к МРА, благодаря меньшей чувствительности в сравнении с ангиографией. Существует реальная возможность снижения риска и стоимости обследования для пациента с инсультом в том случае, если ТКДГ выполняется при первичном осмотре больного с инсультом или ПНМК.ТКДГ позволит уменьшить количество ангиографических исследований , благодаря быстрой, недорогой и неинвазивной оценки анатомии сосудистой системы. Решительным преимуществом ТКДГ является то, что они могут быть повторены, в связи с чем являются идеальными для сопровождению любых агрессивных вмешательств. Ожидается, что ТКДГ улучшит ведение пациентов с инсультом благодаря возможности детекции эмболий и экономной идентификации их источника.В соответствии с современной концепцией ТКДГ позволяет ускорить первичную диагностику, благодаря чему снизить риск фибринолиза. Значение ТКДГ для диагностики подтипа инсульта не известно, но результаты могут влиять на терапевтическую тактику. В недавнем исследовании на 50-ти пациентах с острой ишемией мозга изучалась диагностическая ценность ТКДГ в отношении подтипа инсульта по критериям триала ORG 10172 в лечении острого инсульта (TOAST). Первичная диагностика подтипа инсульта (ITSSD) базировалась на клинических данных и результатах первичного сканирования мозга. Модифицированный диагноз подтипа TOAST (MTSSD) определялся после дополнительного изучения результатов ТКДГ. Окончательный диагноз подтипа (FTSSD) выносился при выписке из госпиталя с учетом всех диагностических данных. При использовании FTSSD в качестве “золотого стандарта” ITSSD и MTSSD сравнивались, с целью определения информационного значения данных, полученных при ТКДГ. ITSSD правильно классифицировал 23 пациента из 50 (46%). После выполнения ТКДГ 30 из 50 пациентов были классифицированы правильно (60%) с абсолютным “улучшением” результата на 14% и относительным на 30% (р=0.
018). Наибольший эффект от ТКДГ был получен в подтипе инсульта, связанного с атеросклеротическим поражением крупных артерий, особенно у пациентов с внутричерепными поражениями. В этой категории чувствительность ITSSD составила 27%, но возросла до 64% после выполнения ТКДГ (р=0.002). ТКДГ в течение 24 часов после дебюта симптоматики существенно повышает точность ранней диагностики подтипа инсульта у больных с острой ишемией на фоне атеросклероза крупных артерий. Это может иметь значение для раннего проведения лечебных вмешательств. Атеросклероз магистральных артерий – частый механизм инсульта, поддающийся ряду терапевтических воздействий в остром периоде. Раннее определение подтипа инсульта позволяет применить специфические лечебные манипуляции, воздействующие на базовый механизм инсульта. Например, существуют данные, указывающие, что пациенты с атеросклеротическим поражением крупных артерий лучше отвечают на антикоагулянтную терапию, по сравнению с дезагрегантной. Таким образом, выполнение ТКДГ в первые 24 часа после начала инсульта существенно улучшает диагностику у пациентов с церебральной ишемией на фоне атеросклероза магистральных артерий, что может иметь большое клиническое значение для раннего применения интервенционных методов.Сочетание МРТ, МРА и ТКДГ могут существенно повысить возможности определения патофизиологии острого инсульта. В идеале сравнение результатов этих методов должно проводиться при выполнении исследований в диапазоне 2-4 часов для ограничения различий, связанных с естественным течением тромбоза. Так как пока нет больших исследований по применению МРА и ТКДГ при остром инсульте, желательно чтобы эти методики стали частью первичных обследований при инсульте в дополнении к МРТ, при помощи которой оцениваются поражения паренхимы. Для ургентной оценки фокальной ишемии мозга с недавних пор внедрена диффузионно-взвешенная МРТ (ДВМРТ) [11]. Предварительные исследования показали, что очаги ишемии при инсульте у человека становятся различимы до того, как повышается интенсивность сигнала на Т2-взвешенных томограммах [10]. Однако, существуют теоретические и практические ограничения для ДВМРТ, среди которых: расчет абсолютных констант диффузии, быстрые изменения физиологических параметров (дыхания, пульсации мозга).
Отсутствие корреляции между первичной клинической манифестацией и данными визуализации и далее подталкивают к проведению соответствующих исследований для детализации информации о мозговых сосудах и гемодинамике.
Быстрые, повторяемые измерения показателей церебральной гемодинамики могут пролить свет на патогенез острого инсульта и обеспечить определение показаний к проведению и мониторирование терапевтических вмешательств. Неинвазивная идентификация значимых сосудисто-мозговых нарушений при инсульте, благодаря применению МРА, и количественная оценка ЛСК при ТКДГ могут стать мощным средством отбора пациентов для различных вмешательств с целью интенсификации реканализацииЛИТЕРАТУРА
Bryan RN, Levy LM, Whitlow WD, Killian JM, Preziosi TJ, Rosario JA. Diagnosis of acute cerebral infarction: comparison of CT and MR imaging. AJNR 1991;12:611-20.
Ваш комментарий