Мочеиспускательный канал

    Тактика лечения при повреждениях М.к. зависит от характера травмы. Непроникающие разрывы подлежат консервативной терапии: назначают постельный режим, холод на промежность, мочегонные средства и антибактериальные препараты. При задержке мочеиспускания прибегают к капиллярной пункции или постоянной катетеризации мочевого пузыря в течение 2—5 дней (см. Катетеризация, мочевых путей). При проникающих разрывах обязательно отводят мочу путем эпицистостомии, урогематому вскрывают и дренируют (см. Дренирование). При небольших переломах костей таза без смещения, удовлетворительном состоянии пострадавшего, его ранней госпитализации и при отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы одновременно с эпицистостомией выполняют первичный уретроуретроанастомоз (первичный шов уретры). Операцию производят промежностным доступом; иссекают поврежденные ткани уретры и сшивают ее конец в конец. Во время операции для нахождения места разрыва через мочевой пузырь в уретру вводят буж. Если же первичная пластика не может быть выполнена, то прибегают только к эпицистостомии, а восстановительную операцию проводят не ранее чем через 2—3 мес. после травмы. При крайне тяжелом состоянии пострадавшего временно можно ограничиться троакарной эпицистостомией или капиллярной пункцией мочевого пузыря.

    При открытых повреждениях М.к. производят эпицистостомию. затем выполняют тщательный гемостаз и первичную хирургическую обработку раны, рассекают и дренируют урогематому и, если нет противопоказаний, накладывают первичный уретроуретроанастомоз. В остальных случаях ограничиваются эпицистостомией и дренированием раны после ее обработки. Если мочевая инфильтрация распространяется в клетчатку малого таза, то прибегают к дренированию через запирательное отверстие по Буяльскому — Мак-Уортеру. В случае сочетанного повреждения, сопровождающегося шоком, сначала выполняют все противошоковые мероприятия и капиллярную пункцию мочевого пузыря, а после выведения больного из шока — эпицистостомию, опорожнение урогематомы и прочие оперативные вмешательства.

    Заболевания. Среди воспалительных заболеваний М.к. самым распространенным является уретрит, который может иметь различную этиологию.

    Структура уретры — стойкое сужение просвета М.к., вызванное образованием в стенках канала рубцовой ткани и затрудняющее мочеиспускание. Встречается в основном у мужчин. Различают стриктуры, проходимые для бужей, проходимые только для мочи, и облитерации.

    Около 80% стриктур М.к. локализуется в перепончатой и предстательной частях М.к. Стриктуры большой протяженности обнаруживаются приблизительно у 15% больных, множественные стриктуры встречаются редко.

    Среди причин заболевания на первом месте (80%) находятся закрытые и открытые повреждения М.к., которые у 60% больных сопутствуют перелому костей таза. Второе место (17%) по частоте занимают воспалительные стриктуры, развивающиеся после гонорейных и неспецифических уретритов.

    Патогенез стриктур и выраженность изменений зависят от характера повреждения, степени размозжения тканей, инфицированности мочи и от состояния защитных реакций организма пострадавшего. Воспалительно-некротический процесс в тканях заканчивается образованием плотных рубцов, склонных к сморщиванию. Травматические стриктуры и облитерации М.к. формируются через 2—3 нед. после травмы, что соответствует срокам созревания рубца, образующегося при заживлении раны.

При мочевых затеках и флегмонах, когда деструктивный процесс затягивается, а также при лечении разрыва М.к. на катетере срок образования стриктуры удлиняется, и сужение начинает формироваться лишь после завершения гнойного процесса или удаления катетера. Известны случаи позднего образования травматических стриктур — в течение 1 года и более. Воспалительные стриктуры развиваются медленно, иногда в течение нескольких лет.

    Небольшие сужения М.к. клинически долго не проявляются, и только присоединившееся воспаление в области рубца вызывает затруднение мочеиспускания.

    Основным симптомом стриктуры М.к. является нарушение мочеиспускания: сужение струи мочи, разбрызгивание ее или выделение каплями при сильном натуживании. Время опорожнения мочевого пузыря удлиняется. Резко выраженная стриктура приводит к появлению остаточной мочи, что сопровождается ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, учащением мочеиспускания и непроизвольным вытеканием мочи. Развивается позадистриктурное расширение М.к. При облитерации акт мочеиспускания естественным путем невозможен и выделение мочи осуществляется через надлобковый или промежностный свищ. Симптоматику стриктуры М.к. дополняют признаки осложнений, из которых чаще наблюдаются пиелонефрит, уролитиаз (см. Мочекаменная болезнь), парауретральные гнойники и свищи.

    Распознавание стриктуры М.к. не представляет трудностей. Большое значение придают изучению жалоб больного и анамнеза. Из объективных методов исследования наибольшее значение имеют исследование бужом и уретрография. Если поражены предстательная и перепончатая части, исследование бужом нередко сочетают с пальцевым ректальным исследованием, что помогает получить более полное представление о локализации и протяженности рубцов, определить границы стриктуры, состояние предстательной железы и стенок прямой кишки. Уретроскопия применяется при неясной клинической картине, когда осмотр М.к. или биопсия необходимы для дифференциальной диагностики. Уретрография позволяет определить локализацию, выраженность и протяженность стриктуры, выявить свищи, ложные ходы, дивертикулы и т.д.

    Лечение стриктур включает бужирование и оперативные вмешательства. Бужированием лечат стриктуры небольшой протяженности, проходимые для бужей. Его проводят осторожно, без всякого насилия и начинают с бужей, легко проходящих стриктуру. Буж оставляют в М.к. на 2—3 мин, после чего вводят буж следующего номера. В один сеанс можно провести бужи трех-четырех номеров. Бужирование осуществляют ежедневно или через день в зависимости от состояния больного и реакции на бужирование. При плохо проходимых стриктурах с извитым ходом используют тонкие эластические бужи, которые проводят через суженный участок с помощью эндоскопа. Буж оставляют в М.к. на 1—2 дня, затем заменяют его на эластический буж № 8—12, после чего бужирование продолжают обычным способом. Улучшению результатов бужирования способствуют местное введение лидазы и кортизона, физиотерапевтические процедуры.

    Свищи. Наиболее частой причиной свищей М.к. у мужчин являются повреждения, но они могут образоваться и в результате хронического воспалительного процесса, после вскрытия наружу абсцесса уретры или предстательной железы, прорастания опухоли М.к. и полового члена, пролежня от камня или инородного тела, длительно находящихся в М.к. У женщин свищи М.к. также чаще всего возникают в результате повреждения при гинекологической операции (удаление матки и кист влагалища), оперативного родоразрешения, при деструктивных процессах (актиномикозе, сифилисе, прорастании М.к. опухолью), при абсцессах бартолиновых желез и т.д. Своим внутренним отверстием свищ может открываться в М.к., а наружным — на коже полового члена или мошонки, промежности, паховой области, ягодицы, в прямую кишку (рис. 7), а у женщин во влагалище. Они могут быть единичными или множественными, иметь прямой или извилистый ход различной длины и ширины.

    Симптоматика зависит от локализации и размеров наружного и внутреннего отверстия свища, длины и извилистости свищевого хода. Наиболее характерным симптомом является истечение мочи через свищ в момент мочеиспускания. При небольшом уретроректальном свище моча малыми порциями поступает в прямую кишку, но при широком сообщении М.к. с кишкой моча почти полностью вытекает через задний проход. Если же одновременно поражен и сфинктер мочевого пузыря, то моча постоянно непроизвольно выделяется через свищ. При широком уретроректальном свище в М.к. из прямой кишки проникают каловые массы и газы, которые затем выделяются через наружное отверстие уретры. При уретроперинеальных свищах моча попадает на кожу мошонки и бедер. Кожа вокруг наружного отверстия свища мацерирована.

    Осложнением свищей М.к. являются цистит и пиелонефрит, а у женщин, кроме того, вульвовагинит.

    Диагностика свищей М.к. основана на данных анамнеза, осмотра, выполнения красочных проб, инструментального и рентгенологического исследования. При осмотре обращают внимание на выделение во время мочеиспускания мочи из наружного отверстия свища. Для выявления точечного свища в М.к. вводят интенсивно окрашенную жидкость и наблюдают за ее выделением из свищевого хода. Короткий и широкий свищ удается распознать с помощью зонда. Для диагностики уретроректального свища выполняют ректоскопию, при этом можно увидеть свищевой ход и ввести в него зонд, а также выполнить фистулографию. При подозрении на наличие уретровлагалищного свища прибегают к осмотру влагалища с помощью зеркал, что позволяет обнаружить свищевое отверстие, определить его локализацию и выполнить зондирование свищевого хода. Уретроскопия не всегда помогает обнаружить внутреннее отверстие свища. Большое значение в диагностике свищей М.к. имеет уретрография, она позволяет определить анатомическое состояние канала, локализацию, протяженность, диаметр и ход свища, что помогает выбрать наиболее рациональный способ лечения.

    Самостоятельное заживление свищей М.к. отмечается редко, т.к. этому препятствует рубцовая ткань в области свища. Иногда удается добиться заживления свища с помощью постоянного уретрального катетера, прижигания химическими веществами и диатермокоагуляции. Закрытие свища М.к., как правило, возможно только оперативным путем. Для этого производят полное удаление рубцово-измененных тканей вместе со свищом и закрытие дефекта. У большинства больных предварительно выполняют эпицистостомию, а дефект тканей ушивают над введенным в М.к. катетером. При этом применяют различные методики уретропластики.

    Камни в мочеиспускательном канале бывают первичными (образованными в уретре) и вторичными — спустившимися из верхних мочевых путей и застрявшими на протяжении канала. Чаще наблюдаются вторичные камни. Первичные камни встречаются почти исключительно у мужчин и формируются при наличии стриктуры, свища или дивертикула М.к. Форма камня соответствует конфигурации той части М.к., в которой он находится во время роста. Наиболее крупные камни образуются в дивертикуле уретры.

    Симптомы и клиническое течение заболевания разнообразны и зависят от локализации камня, его формы, величины и длительности нахождения в уретре. У больных появляются боль, мочеиспускание затруднено, наблюдается изменение формы и ослабление струи мочи, иногда возникает острая задержка мочи. Длительное пребывание камня в М.к. вызывает мочевой стаз в верхних мочевых путях, воспаление слизистой оболочки М.к., реже пролежень с развитием парауретрального абсцесса и уретрального свища. При уретропузырном камне, находящемся частично в М.к., частично в мочевом пузыре, может наблюдаться недержание мочи.

    Для распознавания камней М.к. применяют пальпацию, инструментальное исследование М.к. и уретрографию. При пальпации, особенно через прямую кишку, можно обнаружить камень не только в губчатой части М.к., но и в заднем его отделе. Инструментальное и рентгенологическое исследования уточняют диагноз.

    Камни переднего отдела М.к. могут быть удалены уретральными щипцами, а если камень подвижный с гладкой поверхностью, его следует попытаться продвинуть массирующими движениями к наружному отверстию. Если камень находится в ладьевидной ямке, то его можно извлечь пинцетом, при узком наружном отверстии М.к. эту процедуру производят после предварительного его рассечения — меатотомии. Камни заднего отдела М.к. можно инструментом протолкнуть в мочевой пузырь и затем произвести камнедробление. При безуспешности инструментальных манипуляций выполняют камнесечение путем наружной уретротомии. Удаление камня из заднего отдела М.к. лучше производить через вскрытый мочевой пузырь. У части больных камни М.к., особенно вторичные, после консервативных мероприятий (водной нагрузки, спазмолитических средств, лечебных ванн и др.) отходят самостоятельно.

    См. также Мочекаменная болезнь.

    Опухоли. Доброкачественные опухоли включают новообразования, исходящие из слизистой оболочки и ее желез (карункулы, кондиломы, папилломы, полипы), из мышечной и соединительной ткани (фибромы, миомы, фибромиомы, нейрофибромы), а также ангиомы.

    Карункула является разновидностью полипов женского М.к. Это маленькая (диаметром 0,3—0,5 см) округлой формы опухоль на широком основании или на короткой ножке ярко-красного или синеватого цвета с легко кровоточащей бархатистой поверхностью. Карункула бывает, как правило, одиночной. Чаще всего она локализуется на слизистой оболочке нижней половины наружного отверстия М.к., состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей много сосудов. Основные симптомы — выделение крови, боль при ходьбе, мочеиспускании и половом акте, иногда затрудненное мочеиспускание. Дифференциальный диагноз проводят с выпадением слизистой оболочки М.к., полипами другой природы и злокачественными опухолями. При длительном существовании может малигнизироваться.

    Кондиломы обычно имеют конусообразную форму, располагаются в виде отдельных образований или скоплений вокруг наружного отверстия уретры, легко кровоточат. Внешне они напоминают цветную капусту.

    Полипы — опухолевидные образования мягковатой консистенции, обычно на длинной ножке.

    Ангиома имеет характерный синевато-багровый цвет, мягкую консистенцию, неопределенную форму, в отдельных случаях представляет собой значительное сосудистое разрастание.

    Фибромы, миомы, фибромиомы встречаются крайне редко, особенно у мужчин. При пальпации они плотные, с четкими контурами, округлой формы, растут медленно.

    Длительное время доброкачественные опухоли М.к. могут протекать бессимптомно. Чаще всего больные жалуются на зуд, боли, жжение в уретре, выделение крови из нее. Полипы и папилломы нередко вызывают затруднение при мочеиспускании. В связи с часто встречающимся сопутствующим воспалением возможны гнойные выделения из уретры. У мужчин может появиться гемоспермия, возможны нарушения эякуляции и эрекции.

    Диагноз устанавливают при осмотре и пальпации; в случае расположения опухоли в вышерасположенных отделах М.к. — с помощью уретроскопии и уретрографии.

    Лечение оперативное. Широко применяют электрокоагуляцию, криодеструкцию и др. Лучевая терапия при доброкачественных опухолях М.к. неэффективна.

    Злокачественные опухоли. Рак М.к. встречается редко, у женщин чаще, чем у мужчин. По гистологическому строению в 85% случаев — это плоскоклеточный рак, значительно реже аденокарцинома.

    В числе первых жалоб больные отмечают боли и зуд по ходу уретры, усиливающиеся при мочеиспускании, затрудненное выделение мочи. Из М.к. появляются серозные, а в последующем — гнойные и кровянистые выделения. По мере роста новообразования появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

    Диагноз нередко удается поставить уже при осмотре. Для рака характерна большая плотность опухоли, инфильтрация подлежащих тканей, кровоточивость, увеличение регионарных лимфатических узлов. Уточнить диагноз помогает цитологическое исследование отделяемого из М.к., соскобов и отпечатков с опухоли. В сомнительных случаях прибегают к биопсии. Для выяснения степени распространения опухолевого процесса проводят уретроскопию, уретрографию, цистоскопию. Состояние регионарных лимфатических узлов определяют путем пункции их, лимфографии, флебографии (см. Ангиография), компьютерной рентгеновской томографии.

    Лечение рака М.к. может быть оперативным, лучевым или комбинированным. У мужчин при расположении опухоли в переднем отделе М.к. производят ампутацию полового члена, которую при метастазах в паховые лимфатические узлы сочетают с операцией Дюкена. После операции показана лучевая терапия. У больных с поражением бульбокавернозной или предстательной частей канала вместе с М.к. удаляют полностью мочевой пузырь или только его шейку.

 

    Библиогр.: Задорожный Б.А. и Петров Б.Р. Уретриты. Киев, 1978, библиогр.; Ильин И.И. Негононокковые уретриты у мужчин, М., 1977, библиогр.; Клиническая онкоурология, под ред. Е.Б. Маринбаха, с. 177, М., 1975; Лопаткин Н.А. и Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы, с. 250. Киев, 1987: Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. и Родоман В.Е. Пиелонефрит у детей, с, 179. М., 1979; Пытель А.Ф. и Голигорский С.Д. Избранные главы нефрологии и урологии, ч. 2, с. 257, Л., 1970; Чухриенко Д.П. и Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы с. 194, М., 1972.

Иллюстрации по статье:
Рис. 1. Схематическое изо	Рис. 3. Обзорная рентгено	Рис. 2. Обзорная рентгено	Рис. 7. Схематическое изо	Рис. 4. Уретрограмма боль
Рис. 6. Уретрограмма боль	Рис. 5. Уретрограмма боль

Страницы: 1 2