Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ

• исходное функциональное состояние почки;
• вид литотриптера и характеристики источника ударных волн;
• химический состав и размер камня, его плотность;
• взаимоотношение камня с чашечно-лоханочной системой;
• степень инфицированности мочевых путей;
• соотношение функционального состояния почки и физикохимических свойств камня с параметрами ударно-волновых импульсов конкретного литотриптера;
• степень восстановления функции почки после первого сеанса и выраженность послеоперационных осложнений.

Рекомендуемые ориентировочные цифры получены в испытаниях, на функционально сохранной почечной паренхиме, при которых ожидается полное разрушение среднестатистического камня до 1,5 см. В клинической же практике могут возникать ситуации, когда применение даже 1 000 импульсов может привести к тяжелым травматическим осложнениям, тогда как после 4 000 импульсов не будет никаких последствий. Действительно, у пьезоэлектрического генератора, с узким фокальным пятном и минимально отрицательным давлением и в УРАТе-П - с низкоэнергетичными и сверхкороткими импульсами, для полной фрагментации камня могут потребоваться 3 000 - 5 000 импульсов, тогда как Литостаром тот же камень может быть разрушен за 1 500 импульсов. Одним из факторов травматизации почки является стремление быстро (с меньшим количеством импульсов) разрушить камень с применением максимальных энергий литотриптера.

Чем выраженнее воспалительно-склеротические изменения в паренхиме почки, тем меньше используются высокоэнергетичные импульсы и меньшим должно быть суммарное количество импульсов в сеансе. Надо иметь в виду, что энергия ударной волны, как и атом, может быть мирной, терапевтической, лечебной, но и может привести к тяжелым травматическим последствиям в почечной паренхиме. Да и не только в паренхиме. И зачастую это не зависит от модели литотриптера. В клинической практике, непонятно почему, бытует мнение, что при дроблении камней мочеточников возможно применение более высоких энергий с большим общим количеством импульсов. В экспериментах же было доказано, что кавитация (вспенивание) может иметь место и в клеточных структурах стенки мочеточника.

Перед созданием отечественного литотриптера УРАТ-П был проведен огромный объем экспериментальных исследований на животных по изучению действия различных энергий ударной волны на биологические ткани и поиску наиболее оптимальных и наименее травматичных импульсов. Ведь уже в 80-е годы настораживал тот факт, что в первом литотриптере Дорнье НМ-3 достаточно часто наблюдались различного вида гематомы, "которые не требовали хирургического вмешательства", мы же считали, что любая гематома является следствием травматического воздействия на орган. И в настоящее время именно в данной группе больных констатируются выраженные снижения функции почек и развитие артериальной гипертонии.

В экспериментах нами были доказаны пределы энергии ДЛТ, при которых развиваются грубые изменения вплоть до кавитации - вспенивания клеток. Применением высоких энергий длительного импульса с большим отрицательным давлением обусловливает выраженность морфо-функциональных изменений в паренхиме, и глубина этих изменений прямо пропорциональна количеству ударно-волновых импульсов. Дефокусировка и несоразмеримость применяемой энергии исходному морфо-функциональному состоянию почки также предопределяли выраженность травматического действия ДЛТ. Используя наши открытые публикации всех результатов исследований электрогидравлических ударных волн, некоторые авторы пытаются отнести электрогидравлический генератор к наиболее травматичным, тогда как более внимательное изучение мировой литературы доказывает, что на любых литотриптерах и генераторах ударных волн исследователи получали тяжелые травматические повреждения как почек, так и близлежащих органов при нарушении технологии дробления.

С сожалением приходится констатировать тот факт, что многие фирмы в рамках подготовки российских молодых специалистов используют недельную поездку в одну из зарубежных клиник только для ознакомления с работой на аппарате, но не предоставляют обучающимся врачам теоретических, практических и фундаментальных основ и принципов достаточно ответственного метода, каковым является ДЛТ. Методические рекомендации по методам и технологиям применения ДЛТ при различных клинических формах уже не раз обсуждались на наших конференциях, и они полностью включены в цикл последипломного обучения врачей "Дистанционная литотрипсия", утвержденного Минздравом России.

Даже при идеально правильном применении ДЛТ ткань паренхимы почки испытывает стресс - "ушиб". Первым дал определение стрессу канадский физиолог Ганс Селье. В переводе с английского языка слово "стресс" означает "нажим, давление, напряжение". А энциклопедический словарь дает следующее толкование стресса: - "Совокупность защитных физиологических реакций, возникающих в организме животных и человека в ответ на воздействие различных неблагоприятных факторов (стрессоров)", - к каковым можно отнести ДЛТ.

Иными словами, если наступает стресс, то вскоре стрессовое состояние идет на убыль, орган - почечная паренхима - так или иначе успокаивается. Если же стрессовое воздействие превышает адаптационные возможности, то возможно развитие тяжелых расстройств функции органа или возникновение новых заболеваний.

Многочисленные исследования по восстановлению функционального состояния почки на клеточном уровне - биохимическими, иммунологическими и радиоизотопными методами доказали, что при соблюдении технологии ДЛТ и неосложненном течении послеоперационного периода восстановление функции почки наступает на 5 - 7-е сутки. При исходно сниженной функции почки или при развитии обструктивных, воспалительных осложнений срок восстановления увеличивается до 11 - 14 суток. Выполнение повторного сеанса до восстановления функции почки или на фоне обструкции приводит к более выраженным и грубым морфо-функциональным изменениям, и восстановление этих показателей замедляется. В последние годы ДЛТ стала все чаще применяться для разрушения резидуальных камней, оставленных после открытого оперативного вмешательства или чрескожной нефролитотрипсии. Исследования, направленные на изучение сроков проведения ДЛТ резидуальных камней, показали, что при типовой пиелолитотомии восстановление функциональных показателей наступает на 14 - 16-е сутки, когда есть возможность применить ДЛТ, при секционной или парциальной нефролитотомии ДЛТ можно применить не раньше 21 - 25 суток, и это при отсутствии воспалительных осложнений. Вот почему ранние повторные сеансы ДЛТ резидуальных камней зачастую заканчиваются либо травматическими, либо выраженными воспалительными осложнениями даже при наличии нефростомического дренажа.

Весьма существенным для пациента и врача является сегодня отношение к резидуальным камням после ДЛТ, которые чаще всего осыпаются в нижнюю группу чашечек. Сама суть метода подразумевает фрагментацию камня в чашечно-лоханочной системе почки до частиц, способных к спонтанному отхождению, и наличие в чашечно-лоханочной системе фрагментов может иметь место в течение определенного промежутка времени.

Вопрос обязательного удаления бессимптомных фрагментов вызывает массу разногласий. И хотя некоторые резидуальные фрагменты могут стать причиной нового образования камней, это происходит не всегда. Пациенты с резидуальными фрагментами или камнями должны регулярно обследоваться, для того чтобы контролировался ход болезни. В таких случаях необходимо определить биохимические факторы риска и предпринять соответствующие меры по предотвращению камнеобразования. В случае наличия у пациентов клинически проявляющихся резидуальных фрагментов очень важно устранить обструкцию, и выполнить это необходимо незамедлительно. В остальных случаях для избавления от симптомов необходимо предпринимать определенные терапевтические меры.

Крупные и коралловидные камни - одна из самых сложных форм для ДЛТ, да и для любого другого оперативного метода, будь то ПНЛ или открытое оперативное вмешательство. До сих пор не существует общепринятой классификации, которая позволила бы определить процент эффективности и процент осложнений при применении монотерапии или комбинированных методов лечения. Поэтому и ДЛТ, и ПНЛ, и хирургическое вмешательство являются неотъемлемой частью лечебной тактики. При общем снижении функции почек или при двустороннем поражении необходимо применить наиболее оптимальный метод (комбинацию методов), которые позволят сохранить функционирующие нефроны.

На заре становления метода, когда отсутствовали такие понятия, как внутренние стенты и чрескожная контактная литотрипсия и литоэкстракция, мы исследовали возможности метода ДЛТ как монотерапии и ее влияние на функциональное состояние почки в отдаленном периоде. Разработанная нами методика фракционного дробления коралловидных и крупных камней после детального обсуждения и тщательной подготовки пациентов позволила добиться положительных результатов, однако мы никогда не считали, сколько времени и усилий уходило на этот положительный результат. С учетом интервалов между сеансами на общий курс лечения уходило до 2 - 3 месяцев. Более того, конструкция современных литотриптеров не позволяет выполнить фракционное дробление. Применение внутреннего дренирования почки значительно улучшило результаты ДЛТ, однако метод уже не может рассматриваться как монолитотрипсия. ДЛТ с предварительной установкой стента позволяет значительно снизить процент обструктивных осложнений, однако и в этом случае ДЛТ должна применяться при небольших внутрипочечных коралловидных камнях смешанного состава и низкой плотности при соблюдении всех установленных ранее показаний и противопоказаний.

Сегодня с учетом внедрения современного самого разнообразного эндоскопического оборудования и исходя из медико-экономических соображений, дистанционная монолитотрипсия должна рассматриваться как исторический факт. Наиболее оптимальным сегодня было бы скорейшее и более широкое внедрение в клиническую урологическую практику чрескожной пункционной литотрипсии (ЧПЛ) и литоэкстракции, которая позволяет единовременно удалить крупные и большую часть коралловидных камней. В сочетании с ДЛТ возможности метода значительно расширяются.

В тех случаях, когда основная масса крупного коралловидного камня локализована в периферии чашечек, особенно в чашечках с обструкцией, и для удаления камня необходимо произвести несколько перкутанных доступов и несколько сеансов ДЛТ, что может оказаться малоэффективным при выраженном снижении функции почки, рекомендуется прибегать к открытому оперативному вмешательству. При отсутствии богатого опыта проведения подобного рода операций по удалению камней пациентов лучше направлять в медицинские центры, в которых квалификация урологов позволяет применять расширенную пиелокаликотомию, нефролитотомию (с сохранением ткани почки, сосудов, нервов), направленную нефротомию, а также почечную хирургию с гипотермией. Последним достижением в этой области стало применение внутриоперационного ультразвукового сканирования (В-метод) и допплерографии, позволяющих определить бессосудистую область почки, находящуюся в непосредственной близости от камней, или расширенные чашечки, через которые можно удалить крупные коралловидные камни, применяя несколько маленьких радиальных нефротомических разрезов без риска снизить функцию почки.

Диаметрально противоположные результаты наблюдаются при применении ДЛТ у детей, у которых коралловидные камни встречаются чаще, чем у взрослых - 3 - 19% от заболеваемости МКБ среди детей. У детей необычайно редко встречаются плотные по структуре камни. И при минимальных энергиях, составляющих 40 - 50% от общей энергетики ударной волны, возможно добиться мелкодисперсной фрагментации любого камня. Высокие компенсаторные возможности и эластичность неизмененных тканей мочевых путей позволяют отходить в ближайшем послеоперационном периоде большому количеству фрагментов, среди которых бывают фрагменты до 3 - 4 мм. Применяя только низкоэнергетичные импульсы литотриптера ЛитУРАТ, возможно достичь положительных результатов ДЛТ при коралловидных камнях даже у 7-месячного ребенка, ни в коем случае не стремясь разрушить за один сеанс массу более 5 см3.

Так если в 1993 году 90% пролеченных детей приходилось на долю НИИ урологии, то сегодня 56% положительных результатов применения ДЛТ у детей получено в различных регионах России, и большинство детей прошли лечение на отечественном литотриптере. Несмотря на годами доказанную перспективность применения ДУВЛ в лечении у детей, последние до настоящего времени продолжают оперироваться педиатрами в детских хирургических отделениях. Нам необходимо обсудить возможность открытия детских коек в крупных кафедральных урологических клиниках России для избавления детей от травматичных операций и повышения качества лечения детей с МКБ, рост которой отчетливо прослеживается в последние годы.

За истекшие годы осложнения дистанционной литотрипсии не претерпели каких-либо существенных изменений как в качественном, так и в количественном плане. Мы неоднократно и подробно рассматривали их и, как и прежде, считаем, что причины их лежат не столько в литотриптерах, сколько в неправильно определенных показаниях, предоперационной подготовке, примененной методике ДЛТ и неадекватности послеоперационного лечения больного или несвоеременном назначении дополнительных мер по ликвидации обструктивных осложнений, в основе которых лежит обструкция верхних мочевых путей. Таким образом, осложнения разделяются на 2 группы.

Интраоперационные - наиболее тяжелые и связаны с непосредственным воздействием ударных волн на функциональную ткань почки - гематурия, гематома, необструктивный острый пиелонефрит.

Гематурия - как результат воздействия ударно-волновых импульсов и наблюдается после любого сеанса ДЛТ камня почки и мочеточника в 92 - 96%, но с одним немаловажным отступлением - она должна быть умеренной (розовая моча) и иметь место в 1 - 2 актах мочеиспускания. Гематурия при ДЛТ - это не следствие травматиизации слизистой лоханки "разлетающимися фрагментами", а следствие "пропотевания" эритроцитов через стенку слизистой оболочки и напрямую связано с нарушением микроциркуляции в тканях, находящихся в зоне действия ударных волн. Интенсивная и продолжительная гематурия на протяжении 1 - 2 суток свидетельствует о нарушении технологии ДЛТ, недиагностированных коагулопатиях, применении больным антикоагулянтов и др. Интенсивная гематурия должна настораживать врача на возможность формирования более тяжелого травматического повреждения паренхимы почки - гематомы, которая наблюдаются в 0,1%. Выполнение УЗИ, КТ в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных позволяет своевременно диагностировать гематому. Небольшие субкапсулярные гематомы, не имеющие тенденции к увеличению, лечатся консервативно и исчезают в течение 2 - 3 мес. При прогрессирующем увеличении гематомы или ее нагноении показана ее пункция или открытое оперативное вмешательство. Именно эта группа больных должна стать предметом пристального динамического наблюдения, поскольку в отдаленном периоде возможны изменения функции почки и развитие артериальной гипертонии. Травмы других органов настолько незначительны, что могут рассматриваться как эпизод, и это прямое следствие грубого нарушения методики проведения ДУВЛ.

Послеоперационные - связанные с отхождением фрагментов разрушенного камня, как: 1. Некупирующаяся почечная колика. 2. Обструкция верхних мочевых путей. 3. Обструктивный пиелонефрит.

Каменная дорожка

"Каменная дорожка" - это скопление мелких, крупных фрагментов камня в верхних мочевыводящих путях, которые не отходят в течение длительного времени, сопровождающееся нарушением пассажа мочи. "Каменная дорожка" - наиболее часто встречающееся осложнение, наблюдаемое после ДУВЛ. Формирование каменной дрожки может наблюдаться после дробления любого камня и во многом предопределяется разрушением за один сеанс большого камня, количеством и качеством фрагментов, единовременно отошедших в мочеточник, анатомо-функциональным состоянием чашечно-лоханочной системы и мочеточника. С применением внутреннего стента перед началом ДЛТ таких случаев стало намного меньше. Именно обструкция, наступающая в раннем послеоперационном периоде, способствует активизации хронического пиелонефрита, поскольку ишемические изменения в почке, наступившие после ДЛТ, и дополнительно возникшее повышение внутрилоханочного давления являются благоприятными условиями для активизации эндогенной инфекции. Всем пациентам с инфицированными камнями необходимо назначать лечение антибиотиками и как можно быстрее наладить адекватное дренирование почки.

Мелкие фрагменты обычно отходят после установки ЧПНС. Для труднодоступных и длительно не отходящих фрагментов нижней трети мочеточника с высоким процентом эффективности используется контактная уретеролитотрипсия. Выработаны рекомендации к оперативному лечению каменных дорожек (см. таблицу).

Мы не упоминаем о различных методах медикаментозной терапии, применении физио- и бальнеологичесих методов, которые, как было доказано ранее, имеют высокую эффективность для спонтанного отхождения мелких фрагментов.

15-летний опыт применения ДЛТ и десятки тысяч больных доказали, что дистанционная литотрипсия является эффективным неинвазивным и наименее травматичным методом в лечении МКБ, при соблюдении всех ранее разработанных показаниях и противопоказаниях. Ни один метод не внедрялся в отечественной урологии со столь обстоятельным и публичным обсуждением и не имел аналогичных положительных результатов практически во всех регионах России, и завершать очередной раз конференцию необходимостью более детально провести анализ и дать объективную оценку говорит лишь об одном - что каждый раз мы в течение многих лет представляли необъективные данные и процент отрицательных результатов и осложнений постоянно увеличивается.

Рекомендации по лечению "каменной дорожки"

Локализация	Без обструкции	С обструкцией и/или проявляющаяся О.П.
Верхняя треть мочеточника	1.ДЛТ	ЧПНС + антибиотики Стент + антибиотики ДЛТ
Средняя треть мочеточника	1.ДЛТ 2. УРС + КУ	ЧПНС + антибиотики Стент + антибиотики ДЛТ или КУ
Нижняя треть мочеточника	1.ДЛТ 2. УРС + КУ	ЧПНС + антибиотики Стент + антибиотики ДЛТ или КУ

С появлением новых, менее инвазивных подходов к лечению мочевых камней наши возможности значительно расширились. И сегодня имеются все предпосылки для улучшения качества лечения больных МКБ у взрослых и детей. Для улучшения конечного результата лечения и предотвращения рецидивов необходимо, учитывая опыт современных исследований, выработать единые подходы к комплексному обследованию и лечению различных форм мочекаменной болезни и на всех этапах лечения. Страницы: 1 2 3