Инсульт

    Одним из основных методов восстановительной терапии больных, перенесших И., является общеукрепляющая и специальная лечебная физкультура. Комплекс общеукрепляющих упражнений включает пассивные и активные движения конечностей, подбираемые индивидуально, и дыхательные упражнения.

    Назначение упражнений в ранние сроки после И. имеет целью избежать нарушений, вызванных гипокинезией, при которой развивается гипотрофия и гипотония мышц, уменьшается минутный объем крови, жизненная емкость легких и др. Систематические дыхательные упражнения у больных с постинсультными двигательными нарушениями нормализуют вентиляцию легких и ликвидируют дыхательную недостаточность. Специальные физические упражнения направлены на восстановление патологически измененного мышечного тонуса, уменьшение степени пареза, устранение патологических содружественных движений и формирование важнейших двигательных навыков.

    Лечебную гимнастику начинают в период, когда сглаживаются общемозговые явления (нарушение сознания и др.) и проявляются двигательные расстройства. Как правило, с 5—6-го дня после И. для парализованных конечностей создают специальную укладку (лечение положением), чтобы избежать развития мышечных контрактур. Больной лежит на спине, парализованную руку отводят в сторону, на уровень плеча, предплечье разгибают и супинируют, кисти и пальцам придают положение максимального разгибания, большой палец отводят в положение разгибания; положение кисти фиксируют лонгетой и мешочком с песком (рис. 1). Парализованную ногу для профилактики сгибательной контрактуры обычно укладывают выпрямленной с небольшой ротацией вовнутрь, под колено подкладывают невысокий марлевый валик, стопу слегка пронируют; стопа в состоянии тыльного сгибания должна упираться в спинку кровати или специально сделанный для этого упор (рис. 1). В течение дня необходимо следить за правильностью укладок паретичной руки и ноги, менять положение больного в постели несколько раз в день. Помимо положения на спине, больного следует укладывать на здоровый бок и проводить пассивные движения в плечевом, локтевом, тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (рис. 2). Для снижения спастичности следует держать парализованную конечность в тепле (шерстяной чулок, варежка). При ранней и выраженной контрактуре мышц конечности надо фиксировать в корригирующем положении круглосуточно (если позволяет общее состояние больного). Лечение положением продолжают не только в период постельного режима, но и тогда, когда больной начинает вставать и самостоятельно ходить.

    С начала второй недели после И. одновременно с лечением положением, начинают легкий массаж и лечебную гимнастику. На руке массажируют обычно мышцы разгибатели, на ноге — сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы. Пассивные движения паретичными конечностями выполняют в медленном темпе, осторожно, стараясь не вызвать боли или повышения тонуса мышц. Эти движения выполняют вначале на здоровой, а затем на больной стороне, начиная с проксимальных отделов, изолированно в каждом суставе (по 8—10 движений).

    При восстановлении активных движении в паретичных конечностях эти движения стараются развить, создавая облегченные условия выполнения путем поддержки конечности лямками, прикроватными рамами и др. (рис. 3). Для снижения общей нагрузки выполнение упражнений пассивной гимнастики необходимо чередовать с дыхательными упражнениями и паузами для отдыха. По мере улучшения общего состояния, при появлении произвольных движений в тазобедренном суставе, больного начинают сажать в кровати, сначала с опорой спиной на подушки, стену, затем опускают ноги, и он сидит самостоятельно, поставив ноги на скамейку, при этом необходимо обращать внимание на правильное положение парализованной стопы. При изменении положения (лежа, сидя, стоя) больному обязательно помогает медперсонал. К обучению ходьбе приступают еще в период постельного режима, производя пассивное или активное сгибание и разгибание паретичной конечности. Больному, хорошо переносящему положение сидя (без головокружения, изменения частоты пульса), помогают вставать, его постепенно приучают опираться на парализованную ногу и переносить на нее тяжесть тела. Обычно на 4—6-й неделе при отсутствии противопоказаний больного пробуют учить ходить (рис. 4). Вначале необходимо его поддерживать с двух сторон, при этом больной должен осторожно нагружать паретичную конечность, наклоняя туловище вперед. По мере восстановления ходьбы поддержка становится необязательной; инструктор идет рядом с больным (с парализованной стороны), наблюдая за паретичной рукой, лежащей на косынке в положении разгибания кисти, и противодействуя сгибательной синергии руки при ходьбе. Нужно следить за правильным положением стопы, подтягивая отвисающий носок резинкой, фиксированной к коленному суставу. В процессе восстановления используют трехопорный костыль, ходьбу в манеже, а затем по специальной следовой дорожке.

    При переходе к полупостельному режиму лечебную гимнастику можно проводить в зале ЛФК. Следует целенаправленно вырабатывать у больного навыки самообслуживания во время одевания, туалета, еды и др. Гимнастические упражнения в зале должны быть кратковременными, но не часто повторяться. Основная физическая нагрузка должна приходиться на непораженные конечности. Для восстановления мелких движений руки используют лепку, различные мячи, кубики, движения по скользящим поверхностям (рис. 5). Бытовые навыки восстанавливают упражнениями с застегиванием и расстегиванием пуговиц, на специальных стендах с застежками-«молниями», замками с ключами и др. Больной должен выполнять различные движения рукой несколько раз в день по 10—15 мин, не утомляя паретичные мышцы. Упражнения с предметами следует чередовать с упражнениями на расслабление кисти и с пассивными расслабляющими движениями.

    В дальнейшем целью лечебной гимнастики является выработка у больных навыков самообслуживания, при возможности и трудовых навыков бывшей профессии, т.к. переквалификация больных, перенесших инсульт, крайне затруднена. См. также Лечебная физическая культура.

    Прогноз зависит от характера и течения И., локализации и распространенности поражения, наличия осложнений. Прогностически неблагоприятными признаками являются глубокие нарушения сознания, развитие отека мозга и вторичного стволового синдрома, нарушение витальных функций. Летальность при кровоизлияниях в мозг составляет в среднем 60—90%. Причиной смерти чаще является отек и дислокация мозга. Большинство больных умирают в первые двое суток, причем большая часть — в первые сутки. Относительно благоприятно протекают ограниченные латеральные гематомы полушарий большого мозга, удаленные от ликворопроводящих путей, а также И. с диапедезным кровоизлиянием в белое вещество мозга. В этих случаях возможны сначала стабилизация, а затем улучшение состояния.

    Прогноз при ишемическом И. более благоприятный. Летальный исход наступает примерно в 20% случаев при обширных инфарктах полушарий большого мозга, развившихся вследствие острой закупорки внутричерепной части внутренней сонной артерии (с разобщением виллизиева круга) или средней мозговой артерии, а также при обширных стволовых инфарктах вследствие острой окклюзии позвоночных и основной артерий. Прогноз благоприятнее при патологии экстракраниального отдела магистральных сосудов, постепенном развитии окклюзирующего процесса.

    Профилактика. Первичная профилактика включает выявление больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, с дисциркуляторной энцефалопатией, с преходящими нарушениями мозгового кровообращения; особое внимание должно уделяться наблюдению за больными с выраженной артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, ревматизмом. Необходимы систематическая медикаментозная терапия основного заболевания, соблюдение правильного режима труда и отдыха с дозированной физической нагрузкой, организация рационального питания с ограничением жирных, сладких, мучных блюд, исключение вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Вторичная профилактика (профилактика возникновения повторных нарушений мозгового кровообращения) осуществляется с помощью диспансерного наблюдения за больными.

    Библиогр.: Аносов Н.Н. и Виленский Б.С. Инфаркт мозга, Л., 1978; Антонов И.П. и гиткина Л.С. Вертебрально-базилярные инсульты, Минск, 1977, библиогр.; Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт, М., 1971; Виленский Б.С. Неотложные состояния в невропатологии, с. 219, Л., 1986; Гусев Е.И., Боголепов Н.Н. и Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга, М., 1979; Диагностика и классификация психических заболеваний позднего возраста, под ред. Е.С. Авербуха и др., с. 109, Л., 1970; Колтовер А.Н. и др. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения, М., 1975; Лечебная физическая культура, под ред. В.А. Епифанова, с. 207, М., 1987; Марков Д.А., Злотник Э.И. и Гиткина Л.С. Инфаркт мозга, Минск, 1973, библиогр.; Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней, с. 56, М., 1982; Сосудистые заболевания нервной системы, под. ред. Е.В. Шмидта, с. 227, 581, М., 1975; Струков А.И. и Серов В.В. Патологическая анатомия, с. 233, М., 1979; Шмидт Е.В., Лунев Д.К. и Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга, М., 1976; Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия, с. 145, М., 1977.

Иллюстрации по статье:
Рис. 1. Лечебные укладки	Рис. 3. Активные упражнен	Рис. 2. Пассивные упражне	Рис. 5. Специальные упраж	Рис. 4. Тренировка в ходь