Сердце

    Заболевания сердца в Международной классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра включены в раздел «Болезни органов кровообращения». Действительно, в ряде случаев трудно провести грань между болезнями С. и сосудов. Так, при васкулитах с вовлечением венечных артерий, при ишемической болезни сердца его поражения развиваются вторично по отношению к сосудистым нарушениям (см. Коронарит, Коронарная недостаточность). К заболеваниям органов кровообращения относится и широко распространенная гипертоническая болезнь, при которой поражения С. также носят вторичный характер.

    Психические расстройства при заболеваниях С. встречаются нередко, особенно у больных с инфарктом миокарда, лиц с приобретенными и врожденными пороками С., а также у больных, перенесших операции на С., в послеоперационном периоде. При сердечно-сосудистой декомпенсации часто возникают астенические и неврозоподобные состояния. Они включают расстройства сна, аппетита, депрессивно-дистимические расстройства настроения, страхи, истериформные и сенестопатически-ипохондрические проявления. Изредка возникают острые симптоматические психозы с выраженным тревожно-депрессивным компонентом. У части больных они могут носить затяжной характер (до 1—3 мес.). У больных с приобретенными пороками С. наблюдаются вторичные невротические реаакции: депрессивные, тревожно-ипохондрические реже истероневротические. У некоторых больных, особенно с эпилептоидными и тревожно-мнительными чертами характера, возможно патологическое развитие личности депрессивно-ипохондрического типа.

    Психические нарушения у больных с врожденными пороками С. чаще наблюдаются при пороках синего типа. Наряду с астенически неврозоподобными состояниями часто отмечаются различные нарушения психического развития: инфантилизм психический, патологическое формирование личности, задержка интеллектуального развития, реже олигофрения.

    Осложнения операций на С. в случаях выраженной церебральной гипоксии, как правило, сопровождаются затяжными (до 2 мес. и более) астеническими и неврозоподобными состояниями. В ближайшем послеоперационном периоде возможно возникновение кратковременных острых симптоматических психозов. Изредка у больных с ревматическими пороками С. наблюдаются затяжные (до 2—3 мес.) послеоперационные психозы с преобладанием депрессивно-бредовых расстройств. В отдельных случаях при недостаточной эффективности операции и сопутствующих психотравмирующих ситуациях у больных с приобретенными пороками С. возникают «поздние депрессии» с суицидальными попытками. Осложненные операции по поводу врожденных пороков С. могут сопровождаться помимо цереброастенических и неврозоподобных расстройств временным или стойким усилением психоорганических нарушений.

    Диагноз основывается на тесной зависимости психических нарушений от изменений соматического состояния. Дифференциальный диагноз с шизофренией необходим в основном в случаях затяжных психозов у больных с приобретенными пороками С., а также при затяжных послеоперационных психозах. Эпилептиформный синдром у больных с пороками С. дифференцируют с эпилепсией.

    Лечение направлено прежде всего на основное заболевание. Психофармакологические средства назначает психиатр по согласованию с кардиологом. При астенических и неврозоподобных расстройствах применяют транквилизаторы (хлозепид, сибазон), а также нейролептики мягкого действия (тиоридазин) и антидепрессанты (амитриптилин, алимемазин). Острые психозы купируют парентеральным введением нейролептиков (аминазин, левомепромазин) При затяжных психозах назначают курсовое лечение нейролептиками (галоперидол, трифлуперидол) в сочетании с антидепрессантами (амитриптилин, имизин). Вторичные невротические реакции и патологическое развитие личности требуют применения различных видов психотерапии.

    Опухоли сердца разделяют на первичные, к которым относятся доброкачественные и злокачественные новообразования, исходящие из тканей С. и перикарда, и вторичные — злокачественные опухоли, исходящие из внесердечных тканей, но метастазирующие в перикард и мышцу С. Ложными опухолями С. иногда называют организованные внутриполостные тромбы, имеющие опухолевидную конфигурацию и сходные с опухолями сердца клинические проявления. По локализации различают опухоли перикарда миокарда и эндокарда: выделяют также внутриполостные и внутристеночные новообразования.

    Первичные опухоли сердца встречаются очень редко, по частоте преобладают доброкачественные опухоли С., в частности миксома, рабдомиома и гемангиома.

    Миксома составляет около 50% всех доброкачественных опухолей С. Обычно она развивается из эндокарда предсердий и имеет макроскопически вид полипов или папилломатозных разрастаний на ножке величиной от 1 до 12 см, располагающихся в левом, иногда в правом предсердии.

    Клиническая картина зависит от степени обтурации опухолью предсердно-желудочковою отверстия. При миксоме левого предсердия наиболее типична клиническая картина, соответствующая проявлениям митрального стеноза в сочетании с длительным субфебрилитетом, анемией, диспротеинемией и нередко повторной артериальной эмболией элементами опухоли. Среди клинических проявлений возможны упорный кашель с кровохарканьем, обмороки, отек легких. При аускультации С. часто обнаруживаются, как и при митральном стенозе, усиление I тона сердца, диастолический шум в точке Боткина и акцент II тона над легочным стволом. Диагностика затруднена, нередко устанавливают ошибочный диагноз ревматического порока С., также часто протекающего с субфебрилитетом, повышением СОЭ. В дифференциальной диагностике с митральным стенозом помогают особенности диастолического шума (при миксоме он чаще не имеет пресистолического усиления, ограничиваясь прото- и мезодиастолой) и в ряде случаев выраженная динамика шума и громкости I тона при изменениях положения тела больного. Для уточнения диагноза используют контрастирование полостей С. углекислым газом, радиоизотопное сканирование, перфузионную сцинтиграфию миокарда, ангиокардиографию, однако наиболее информативным и нетравматичным методом диагностики является эхокардиография. При миксоме левого предсердия эхокардиографически под передней створкой митрального клапана регистрируется эхо-сигнал в виде «облака», занимающий ³/₄ или всю диастолу. Этот эффект связан с баллотированием опухоли в предсердно-желудочковом отверстии при сокращениях сердца. В левом предсердии в момент систолы определяется эхо-сигнал, имеющий характерный вид «монетных столбиков». Большое значение для обнаружения миксомы С. имеет секторальное ультразвуковое сканирование. Лечение оперативное. Успешно выполненная операция обычно всегда приводит к полному выздоровлению.

    Рабдомиома составляет около 20% доброкачественных опухолей сердца и, как и гемангиома, чаще встречается у детей. Клинические проявления рабдомиомы и гемангиомы С. зависят от величины и локализации. При больших размерах опухоли наблюдаются аритмии и сердечная недостаточность. Для диагностики этих опухолей применяют те же методы, что и для выявления миксом.

    Злокачественными первичными опухолями являются саркома С. и мезотелиома перикарда. Цинически саркома С. проявляется быстро «регрессирующей сердечной недостаточностью, которая становится обычно причиной смерти больного. При жизни это заболевание почти не диагностируется. Мезотелиома развивается из мезотелия серозной оболочки, поражает оба листка перикарда и может врастать в миокард. Клинически протекает в виде экссудативного перикардита. Диагностируется с помощью рентгенографии и рентгенокимографии С., электро- и эхокардиографии, а также компьютерной томографии. Лечение оперативное.

    Вторичные опухоли сердца встречаются чаще, чем первичные. Они обнаруживаются более чем у 5% умерших от онкологических заболеваний: при раке легкого, опухолевых заболеваниях кроветворной ткани, раке молочной железы и меланоме. Различают крупноузловые и мелкоузловые метастазы в С. Крупные узлы диаметром до 1 до 5 см имеют вид округлых образований с довольно четкими границами и располагаются в разных участках С. значительно выступая над поверхностью и изменяя его конфигурацию, или вид полипов, вдаваясь в полости С. Мелкоузловые метастазы диаметром от 1 до 10 мм чаще бывают рассеяны по перикарду и эпикарду, реже по миокарду.

    Клинические проявления метастазов злокачественных опухолей в С. зависят от их величины и локализации и нередко перекрываются симптомами поражения других органов, а также симптомами общей интоксикации. Характерной особенностью клинической картины крупноузловых метастазов в миокард является быстро прогрессирующая, рефракторная к лечению сердечная недостаточность в сочетании с различными нарушениями сердечного ритма. Крупные полипообразные метастазы, располагающиеся в полостях С., могут вызывать появление патологических шумов, имитирующих аускультативную картину порока сердца.

    Важными для диагностики распространения опухолевого процесса на миокард могут быть изменения ЭКГ, имитирующие инфаркт миокарда и другие проявления острого нарушения коронарного кровообращения без последующей положительной их динамики. Рентгенологически могут быть обнаружены увеличение сердечной тени, ее многоконтурность. С помощью эхокардиографии выявляют зоны акинезии или гиперкинезии. Мелкоузловые метастазы, не нарушая гемодинамики, в большинстве случаев не имеют четкой клинической симптоматики. При метастатическом поражении перикарда чаще, чем при других формах опухолевого поражения С., развиваются экссудативный перикардит с симптомами сердечной недостаточности. Наиболее информативным для диагностики прорастания опухоли в перикард и миокард является сочетание таких признаков, как упорная боль в области С., шум трения перикарда и синдром сдавления верхней полой вены. Не распознанный своевременно опухолевый перикардит приводит к тампонаде С. с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности и может явиться непосредственной причиной смерти больного.

    Распознавание вторичного опухолевого поражения перикарда у онкологических больных основывается на симптомах острого перикардита (фибринозного, выпотного, констриктивного), быстро нарастающем увеличении сердечной тени на рентгенограммах в сочетании с уменьшением вольтажа желудочковых комплексов на ЭКГ, появлении эхонегативного пространства в области задней стенки левого желудочка, обнаружении атипических клеток при цитологическом исследовании жидкости, полученной при пункции перикарда. Возможности эхокардиографической диагностики метастазов и прорастания опухоли в перикард и мышцу С. ограничены. Можно выявить лишь метастазы, расположенные в полостях С. или в области задней стенки левого желудочка, иногда в межжелудочковой перегородке. Метастазы опухоли в перикард или миокард также создают эхонегативное пространство, но в отличие от перикардиального выпота оно наблюдается не на всем протяжении, а на ограниченном участке.

    Лечение вторичных опухолей С. проводят на фоне комплексной терапии первичной опухоли. При накоплении в перикарде значительного количества экссудата показана многократная его эвакуация или постоянное дренирование полости перикарда с введением в нее противоопухолевых средств.

Операции

    Хирургические вмешательства на сердце до середины 20 в. ограничивались в основном операциями при его ранениях (ушивание раны) и в связи с заболеваниями перикарда (иссечение сращений при сдавливающем перикардите, удаление опухолей и кист); начиная с 20-х гг. выполнялись отдельные операции при некоторых пороках С. Развитие и становление кардиохирургии как самостоятельного направления в лечении различных заболеваний С. начались главным образом во второй половине 20 в. после внедрения в клиническую практику аппарата искусственного кровообращения (см. Искусственное кровообращение), позволившего выполнять операции на открытом С., а также кардиоплегических растворов, защищающих миокард от необратимых гипоксических повреждений. К 80-м гг. достаточно широко выполнялись реконструктивные операции при многих врожденных пороках С. и основные виды хирургического лечения приобретенных пороков С. — комиссуротомия при клапанных стенозах (закрытая и открытая), пластические операции на клапанах (ануло- и вальвулопластика), протезирование клапанов сердца; получили развитие хирургические методы лечения ишемической болезни С. и ее осложнений (аортокоронарное шунтирование, иссечение аневризмы С.), некоторых аритмий С. (деструкция проводящих путей и др.); был накоплен опыт успешных операции пересадки сердца (см. Трансплантация). Без применения искусственного кровообращения в настоящее время проводится относительно ограниченное число операций на С., в частности закрытые комиссуротомии, перикардэктомия и иссечение кист перикарда, большинство вмешательств по поводу проникающих ранений С. нарушений его ритма, перевязка артериального протока. Такие сложные вмешательства, как резекция аневризмы С., различные варианты, аортокоронарного шунтирования, протезирование клапанов С. и магистральных сосудов, коррекция сложных врожденных пороков, а также пересадка С., выполняются в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии.

    Операции при врожденных пороках С. подразделяют на радикальные и паллиативные; последние направлены на улучшение гемодинамики и общего состояния пациента без ликвидации самого порока. Радикальные операции, устраняющие порок и восстанавливающие нормальную гемодинамику, не всегда возможны, выполнение тем труднее, чем сложнее порок, чем меньше возраст ребенка. Наиболее часто проводятся такие радикальные операции, как вскрытие артериального протока (рис. 29), различные виды реконструкции аорты при ее коарктации (рис. 30, 31), ликвидация клапанного стеноза легочного ствола (рис. 32), пластика дефектов межпредсердной (рис. 33, 34) и межжелудочковой (рис. 35) перегородок. Выполнение этих операций в большинстве случаев может быть отложено до достижения ребенком возраста 3—5 лет и больше, однако немалую долю (от 20 до 30%) составляют сложные пороки при которых дети с момента рождения находятся в критическом состоянии, требующем интенсивной терапии и проведения операции, хотя бы паллиативной, в течение первого года развития. Паллиативные операции могут осуществляться как в форме окончательного вмешательства при данном пороке, так и в качестве первого этапа хирургического лечения, позволяющего улучшить общее состояние ребенка и создать более благоприятные условия для последующего выполнения радикальной операции. Нельзя надолго откладывать операцию при пороках с прогрессирующей легочной гипертензией, т.к. при высокой ее степени, когда давление в легочном стволе и в аорте выравнивается, хирургическое лечение порока становится нецелесообразным и считается противопоказанным.

    Операции при приобретенных пороках серца — см. Пороки сердца приобретенные.

    Хирургическое лечение при окклюзии венечных артерий сердца — см. Ишемическая болезнь сердца.

    Библиогр.: Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди, М., 1981; Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы, под ред. Т.С. Виноградовой, М., 1986; Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца, М., 1987, библиогр.; Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов, под ред. М.А. Иваницкой, М., 1970; Руководство по кардиологии, под ред. Е.И. Чазова, т. 1, 2, 3, М., 1982; Сердечно-сосудистая хирургия, под ред. В.И. Бураковского и Л.А. Бокерия, М., 1989.

Иллюстрации по статье:
Рис. 23з. Схематическое и	Рис. 31. Завершающий этап	Рис. 9. Микропрепарат сер	Рис. 13. Микропрепарат се	Рис. 6. Сердце с правовен
Рис. 33б. Операция по пов	Рис. 25. Рентгенограмма г	Рис. 15. Микропрепарат се	Рис. 18. Микропрепарат се	Рис. 27. Рентгенограмма г
Рис. 23б. Схематическое и	Рис. 5. Микропрепарат нор	Рис. 23д. Схематическое и	Рис. 4б. Схематическое из	Рис. 26. Рентгенограмма г
Рис. 3. Схематические изо	Рис. 23в. Схематическое и	Рис. 2а. Вид сердца на ра	Рис. 32б. Этапы операции	Рис. 28. Рентгенограмма г
Рис. 35б. Этапы операции	Рис. 16. Микропрепарат се	Рис. 11. Микропрепарат се	Рис. 4а. Схематическое из	Рис. 23к. Схематическое и
Рис. 35а. Этапы операции	Рис. 10. Микропрепарат се	Рис. 32а. Этапы операции	Рис. 1. Вид сердца сперед	Рис. 23ж. Схематическое и
Рис. 7. Сердце с левовене	Рис. 8. Микропрепарат сер	Рис. 23а. Схематическое и	Рис. 23м. Схематическое и	Рис. 23и. Схематическое и
Рис. 23л. Схематическое и	Рис. 33а. Операция по пов	Рис. 19. Микропрепарат се	Рис. 22. Схемы рентгеновс	Рис. 2б. Вид сердца на ра
Рис. 34. Этап пластики де	Рис. 23г. Схематическое и	Рис. 30б. Этапы операции	Рис. 24. Рентгенограмма г	Рис. 12. Микропрепарат се
Рис. 29. Этап операции пе	Рис. 17. Микропрепарат се	Рис. 14. Микропрепарат се	Рис. 20. Микропрепарат фи	Рис. 30а. Этапы операции
Рис. 23е. Схематическое и	Рис. 21. Микропрепарат се