Тонометрические, тонографические и гониоскопические методы исследования

В последние годы отмечается увеличивающийся выраженный дефицит в учебной литературе по офтальмологии для врачей, проходящих обучение в институте усовершенствования врачей.

С целью некоторого восполнения учебной литературы авторы оформили свои лекции по проблеме глаукомы в небольшую брошюру, снабдив каждый из разделов списком литературы.

Не претендуя на монографическое изложение или на учебник по офтальмологии авторы надеются, что опубликованные лекции по некоторым разделам глаукомного синдрома, собранные в одной брошюре, помогут врачам-курсантам в освоении изучаемого материала.

1. Краткий исторический очерк по развитию учения о глаукоме. Современное представление о глаукомном синдроме и классификация глаукомы.

2. Тонометрические, гониоскопические и другие методы исследования при глаукоме.

3. Показания и выбор метода операции при глаукомном синдроме.

4. Закрытоугольный глаукоматозный синдром:

а) этиопатогенез, диагностика, расширенная классификация:

б) операции при закрытоугольной глаукомы.

5. Открытоугольный глаукоматозный синдром:

а) этиопатогенез, диагностика, дифференциальная диагностика;

б) операции при открытоугольной глаукоме.

6. Хирургическое лечение сочетаний глаукомы и катаракты.

7. Сложные случаи в лечении глаукомного синдрома.

8. Острый приступ глаукомы.

9. Злокачественная глаукома.

10. Общая характеристика и общие положения по вторичной глаукоме.

11. Факогенные глаукомы.

12. Афакические глаукомы.

13. Неоваскулярные (геморрагические) глаукомы.

УВЕАЛЬНЫЕ ГЛАУКОМЫ.

14. Общая характеристика и общие положения по вторичным увеальным глаукомам.

15. Вторичные увеальные воспалительные глаукомы.

ВТОРИЧНЫЕ УВЕОПАТИЙНЫЕ ГЛАУКОМЫ.

16. Псевдоэксфолиативные (капсулярные) глаукомы.

17. Глаукомоциклитический криз.

18. Синдром Фукса.

19. Эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки и роговицы.

Тонометрические и тонографические методы исследования занимают важное место в диагностике, выборе рационального метода лечения и контроля за течением такого тяжелого заболевания, каким является глаукома. [1,2,9,59,60,69].

Измерение тензии глаза, т.е. ВГД, т.е. офтальмотонуса производят двумя основными методами: 1) пальцевым и 2) инструментальным.

Инструментальные методы измерения ВГД называются тонометрией, а приборы для измерения ВГД называются тонометрами.

Основной принцип тонометрии заключается в том, что под действием внешних сил (т.е. под действием тонометра) оболочки глазного яблока деформируются. Деформации роговой оболочки по форме могут быть в виде вдавления (импрессии) и сплющивания (аппланации).

По принципу воздействия на наружную оболочку глаза и тонометры делятся на два основных вида. Первый вид тонометров - импрессионные тонометры, построенные на принципе вдавления склеры (импрессия - вдавление) с помощью специального стержня (плунжера). Второй вид тонометров - аппланационные, когда производится сплющивание роговой оболочки какой-нибудь плоской поверхностью - аппланация.

С первых лет своего существования (вторая половина 19 века) и до наших дней вся инструментальная тонометрия развивается по этим двум основным направлениям: вдавления и сплющивания, в связи с чем и все методы измерения ВГД делятся на импрессионные и аппланационные.

Первый тонометр был создан Грефе в 1862 г. и был он импрессионным. Вслед за ним появилось много других импрессионных приборов, как правило грубых, очень неточных и сложных.

В 1905 году появился импрессионный тонометр Шиотца, который был значительно более точным инструментом, по сравнению с другими импрессионными тонометрами, сравнительно простой конструкции и пользования. В связи с этим он быстро получил широкое распространение.

Рис. 1. а- Аппланационный тонометр Маклакова; б- Конвекс-тонометр Краснова; в- Нарушение структуры площади задней поверхности роговицы при аппланационной тонографии; г- сохранение структурно-пространственных соотношений задней поверхности роговицы при конвекс-тонографии.

М.М.Красновым [33,34,35] предложен новый принцип измерения ВГД: конвекс-тонометрия, и конвекс-тонография. Предложенный им принцип имеет общие черты с аппланационным принципом, но лишен его недостатков. Основным недостатком аппланационной тонометрии и особенно аппланационной тонографии является образование "складок" задней поверхности роговины, которые сужают пути оттока ВГЖ и, следовательно, затрудняют отток ВГЖ. При конвекс-тонографии и задняя поверхность роговицы сохраняет ту же площадь, какая была до тонографии. Достигается это выпуклой поверхностью тонометрического груза с радиусом кривизны, соответствующей кривизне роговицы (8,5 мм).

В настоящее время наиболее точным, "эталонным" тонометром является тонометр Гольдмана, который определяет истинный офтальмотонус - Ро. Вообще во всём мире пользуются данными только истинного офтальмотонуса - "Ро", а не тонометрическим давлением "Pt", как у нас.

В 1989 г. М.М.Краснов и Г.В.Басов опубликовали исследование, в котором доказывают, что конвекс-тонометрия также определяет истинный офтальмотонус, т.е. Ро. Они утверждают, что метод конвекс-тонометрии по Краснову является высокоточным, эталонным методом измерения ВГД, причём значительно точнее, чем тонометрия тонометром Гольдмана. Не исключено, что методы конвекс-тонометрии и конвекс-тонографии могут получить распространение [36].

У нас для измерения ВГД, в большинстве случаев, используется тонометр Маклакова. Достоинства его общеизвестны. Но есть и недостатки:

1. Он не позволяет дифференцировать кольцо слезы от диаметра плоскости сплющивания роговицы.

2. Стеклянные или фарфоровые плоскости тонометра часто и быстро выходят из строя, трескаются и разбиваются.

3. Он плохо стерилизуется.

А эпидемиологическая обстановка диктует достаточно жёсткие требования к современным аппланационным тонометрам.

В 1994 г. А.П.Нестеровым с соавт.[42], разработан вариант аппланационного тонометра, который получил название "аппланометр Маклакова-Нестерова". В этом "аппланометре":

1. Возможен любой вид стерилизации.

2. Имеется возможность стабилизировать вариации кольца слезы.

3. Он небьющийся.

С целью стандартизации и перехода на общепринятые во всём мире величины истинного офтальмотонуса (Ро) они, к наборам тонометров типа Маклакова, прилагают новую переводную линейку, которая называется "Переводная линейка Нестерова, Вургафта, Вагина".

Авторы считают, что внедрение в практику аппланометра и новой переводной линейки повысят точность измерения ВГД, позволят перейти на общепринятые нормативы (т.е. на Ро) и снизить вероятность передачи инфекции при тонометрии.

В последние годы разрабатываются тонометры электрические, электромеханические, фотоэлектрические, бесконтактные, самозаписывающиеся и т.д. Для развития современной тонометрии характерен переход к динамическим исследованиям ВГД с возможной графической записью его величины и стремление к большей точности измерения.

Нормальная величина ВГД примерно одинакова на обоих глазах одного и того же человека. Допустимая в норме разница не превышает 3-4 мм. Если разница ВГД двух глаз у одного и того же человека больше чем 4-5 мм рт.ст., то даже при нормальных величинах офтальмотонуса (напр. 18 и 24 мм р.с.) - это является существенным основанием для подозрения на глаукому.

ВГД несколько меняется с возрастом. Наибольшую величину оно имеет у новорожденных, затем постепенно уменьшается до 10 лет. С 20 лет отмечается тенденция к медленному росту давления, а после 70 лет - к незначительному его снижению. Но возрастная разница средних значений офтальмотонуса очень незначительна (максимально до 1,5 мм рт.ст.) [47,61].

В литературе нет никаких данных, которые бы указывали на влияние национальных или расовых особенностей, а также условий питания и жизни на ВГД. Но доказано, что умеренная физическая работа временно снижает уровень офтальмотонуса [66,67]. Заметно влияет на ВГД изменение положения тела. При вертикальном положении офтальмотонус на 1-4 мм р.с. ниже, чем при горизонтальном [41].

Бульпит с соавт. [57] при своих исследованиях, отметили очень высокую корреляцию между ВГД и систолическим АД. Поэтому они считают, что повышение систолического АД усиливает фильтрацию ВВ и вызывает небольшое, но стойкое повышение ВГД. Они также нашли положительную корреляцию между ВГД и массой тела и считают, что тучность может способствовать снижению оттока ВГЖ.

К настоящему времени верхний уровень ВГД, верхняя граница офтальмонормотонии определена достаточно чётко. Для тонометра Шиотца- 25 мм рт.ст. Для тонометра Маклакова массой в 10 гр - 27 мм рт.ст., для тонометрического ВГД и 21 мм рт.ст.- при определении истинного ВГД (Ро).

В последние годы стали считать, что у каждого человека имеется своя нормальная величина ВГД, лично его норма офтальмотонуса, своя индивидуальная толерантность (т.е. переносимость) зрительного нерва к ВГД. И эта индивидуальная толерантность выдвинулась на одно из первых мест в современном изучении проблем глаукомы.

А.В.Водовозов [5] даже утверждает, что величина нормального ВГД, полученная на основании обработки результатов массовых исследований здоровых лиц, настолько не соответствует реальной норме, что большое число б-ых слепнет при так называемом "нормальном" ВГД.

Исходя из этих соображений об обратимости дефектов поля зрения проф. А.М. Водовозов и предложил определять толерантное давление путём интенсивного медикаментозного понижения ВГД и периодического измерения зрительных функций и ВГД. Именно то ВГД, при котором регистрируется максимальное улучшение функций, проф. А.М. Водовозов и предлагает считать толерантным. Фактически, определяется то ВГД, при котором сохранившиеся, но заторможенные избыточным давлением (находящиеся в парабиозе) нервные элементы глаза вновь начинают функционировать.

Однократные или повторные измерения ВГД в дневные или вечерние часы не всегда выясняют его повышение, даже в глазах с установленной Г.

2. Утром оно, чаше всего, выше, чем вечером.

3. Величина суточного колебания ВГД у б-ых глаукомой значительно больше, чем у здоровых.

Установлено наиболее важное время для исследования суточных вечерне-утренних колебаний ВГД. Это 7-8 часов утра и 7-8 часов вечера. Утреннее измерение ВГД необходимо производить до вставания больного с постели.

Суточные утро-вечерние колебания ВГД, как это было установлено ещё Масленниковым, не должны превышать 5 мм рт.ст.

Исследование суточных утро-вечерних колебаний ВГД при обследовании б-х с подозрением на Г. следует проводить в течение 10 дней, не менее. Если за этот период они ни разу не превысят 5 мм рт.ст. по Маклакову, то суточные утро-вечерние колебания можно считать нормальными.

Но следует учитывать колебания не только между утром и вечером одного и того же дня, но и колебания между вечером предыдущего дня и утром следующего дня. Эти колебания также не должны превышать 5 мм рт.ст. Необходимо обращать внимание не только на величину утро-вечерних колебаний, но и на уровень и размах всей кривой. Под уровнем кривой понимают самое высокое давление за весь период исследования. Под размахом кривой - разницу между наибольшим и наименьшим давлением за этот же период времени. В норме этот размах кривой не должен превышать 8 мм рт.ст.

Но в целом ряде случаев, симптомы заболевания заставляют предполагать повышение ВГД, но оно не обнаруживается при суточном утро-вечернем измерении.

В настоящее время совершенно определённо установлено, что у некоторых людей офтальмотонус может повышаться в разное время суток, а не только быть наивысшим по утрам. И это повышение ВГД, которое может существовать очень недолго (например, ночью или рано утром) вполне достаточно для развития болезни и угасания функций зрения.

Хори [62], проводил тонометрию каждый час у здоровых и у больных глаукомой людей, (снимая миотики за 4 суток до исследования) и установил, что очень часто, при самой настоящей развитой глаукоме, не получающей лечения, имеет место спонтанная временная нормализация ВГД, что ещё раз подчёркивает крайне ограниченное значение показаний однократного измерения.

Поэтому, иногда, для представления о колебаниях ВГД в течение всех суток, его необходимо измерять в разное время суток. Это тем более необходимо, что режим миотиков должен соответствовать ритму колебаний ВГД [25,53,58].

Изучая характер суточных кривых у б-х ОУГ, многими А. выделены примерно четыре основных типа колебаний ВГД:

1. Нормальный (прямой, падающий) - когда ВГД утром выше, а вечером ниже.

2. Обратный (возрастающий) - утром ВГД ниже, а вечером выше.

Для выяснения колебаний ВГД в течение всех суток предлагается измерять его ежечасно [53,58], или через каждые два часа не исключая и ночные часы (Данчева, Жукова, 1957, 1961).

М.М.Лейковский [38] справедливо пишет, что делать измерения ВГД каждые два часа обременительно как для пациента, так п для медработников. Кроме того, частые многократные закапывания дикаина приводят к слущиванию эпителия роговицы, краска начинает раздражать глаз, возникает аллергия.

Поэтому Лейковский предлагает свою методику исследования суточной кривой ВГД. Он рекомендует двухразовую тонометрию в сутки со сдвигом во времени на следующие сутки на 3 часа. Например, в первые сутки измерения проводятся в 9 утра и в 21 час; на вторые сутки в 12 и 24 часа в 3 сутки в 15 и 3 часа и в 4 сутки - в 18 и 6 утра. Таким образом, он охватывает измерение через 3 часа, но длится это измерение 4 суток.

Если делать измерения через 2 часа, то по Лейковскому оно займет неделю.

При больших промежутках между тщательными обследованиями рекомендуется проводить измерение ВГД в КРИТИЧЕСКИЕ ЧАСЫ индивидуальной кривой данного больного ежемесячно.

Установлено, что суточные колебания ВГД зависят, главным образом, от изменения скорости образования ВГЖ, которая увеличивается в ранние утренние часы. Отмечено точное совпадение суточных колебаний ВГД с суточным ритмом секреции глюкокортикойдов, которые, по-видимому, непосредственно воздействуют на секреторные механизмы. Это совпадение отмечено не только у лиц с прямым, но и с обратным типом суточной кривой ВГД. Суточные колебания офтальмотонуса отсутствуют у б-х с поражением коры надпочечников. Их можно искусственно остановить введением препаратов, прерывающих суточные вариации кортикойдов в плазме крови.

Суточный ритм в секреции кортизола совпадает с соответствующим ритмом активности гипоталамуса, оказывающего прямое влияние на секреторную активность ЦТ.

При поражении гипоталамо - гипофизарной области амплитуда суточных колебаний ВГД резко увеличивается. Всё это даёт основание считать, что суточные изменения офтальмотонуса связаны с колебаниями активности гипоталамуса, гипофиза и коры надпочечников.

К настоящему времени накопилось много данных, указывающих на участие гипоталамуса в регуляции офтальмотонуса. У лиц с функциональным или органическим поражением гипоталамуса наблюдаются неустойчивость ВГД, склонность к гиперсекреции ВВ. Описаны случаи развития т. наз. диэнцефальной Г. Вместе с тем в гипоталамической области не обнаружено никакого определённого ядра, которое осуществляло бы регуляцию офтальмотонуса. Установлено, что основным фактором, вызывающим колебания офтальмотонуса при раздражении диэнцефальной области являются изменения кровенаполнения внутриглазных сосудов.

Таким образом, суточный ритм ВГД можно рассматривать как проявление множественных биоритмов, управляемых общим регулирующим центром, к которому, в первую очередь, относятся гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система.

В настоящее время некоторые офтальмологи считают, что эластотонометрическое исследование является устаревшим, мало информативным методом и по тому его не следует ни употреблять, ни изучать.

Но это не совсем верно. Эластотонометрическая методика может подкрепить или опровергнуть другие методы исследования на глаукому и тем самым является методикой, повышающей наши диагностические возможности. Кроме того, на методике эластотонометрии основана наиболее точная простая тонография по Кальфу-Вургафту-Плюшко. И в последней "унифицированной программе" для ИУВ она рекомендована к изучению [20,41,44,50].

Тонометрия сопровождается некоторой деформацией роговицы и это приводит к повышению ВГД. Повышение ВГД вызывает компенсаторные сдвиги в гидро и гемодинамике глаза. Изменения динамики камерной влаги протекают медленно и не сказываются на результатах обычной тонометрии. Гемодинамические сдвиги проявляются быстро и могут значительно осложнять интерпретацию тонометрических данных.

Сосудистая реакция на повышение офтальмотонуса при тонометрии может носить пассивный и активный характер. Пассивные изменения сводятся к выдавливанию некоторого объема крови из сосудистого русла глаза. Активная реакция заключается в уменьшении кровенаполнении сосудистой системы глаза за счёт действия механизмов регулирующих офтальмотонус через вазоконстрикторы и вазодилятаторы.

Таким образом, тонометрическое давление является функцией трех изменяющихся величин:

1. Истинного офтальмотонуса.

Вот эластотонометрия и позволяет, в известной мере, судить о состоянии каждого из этих трех компонентов в отдельности.

Этот метод диагностики Г. предложен В.П.Филатовым в 1913 г. Заслуга в разработке, объяснении и внедрении этого метода исследования в клинику принадлежит С. Ф. Кальфа.

• В норме начало кривой не должно превышать 20-21 мм рт.ст.

• Размах эластокривой не должен быть менее 7 и больше 12 мм (в среднем 9 -11 мм).

• Наивысший подъём - не более 30 мм.

В норме разница в величине эластоподъёма на двух глазах у одного человека не должна быть больше 5 мм рт.ст.

Эластокривая нормального глаза имеет восходящий характер, приближаясь по форме к прямой. И.Н.Шевелев считает, что в норме отклонения от прямой линии не должны превышать 15 градусов. Однако сам автор С.Ф.Кальфа, М.Б.Вургафт и др. считают, что изломы эластокривой, даже значительные, могут быть результатом допустимой ошибки измерения. Эта допустимая ошибка данного метода составляет ± 0,1 мм диаметра кружка сплющивания. Для того чтобы выяснить является ли изломанность эластокривой патологическим признаком или ошибкой метода - эту эластокривую необходимо выпрямить.

Практически эластокривые выпрямляют с помощью "скользящей средней". Для этого, между четырьмя показателями эластокривой, находят 3 точки, каждая из которых является средней между двумя соседними показателями. Если эти 3-и точки окажутся лежащими на одной прямой, то это и будет искомая выпрямленная эластокривая. Если полученные 3 точки не оказались лежащими на одной прямой, то между ними опять находят 2 средних точки, через которые проводят линию. Затем сравнивают первоначальную эластокривую и полученную выпрямленную эластокривую. Если разница между их показаниями для каждого тонометра не превышает пределы допустимой ошибки метода (т.е. ± 0,1мм диаметра кружка), то эта выпрямленная эластокривая считается нормальной и все параметры снимаются с этой выпрямленной эластокривой. Если же ошибка метода выходит за эти пределы, то изломанность эластокривой следует считать патологическим признаком.

Изучение особенностей эластокривых и привели С.

С.Ф.Кальфа (1939, 1946) выделяет 4-е типа патологических эластокривых:

Исследование лёгкости оттока ВВ из глаза в настоящее время является обязательным условием как для постановки диагноза глаукомы, так и для оценки показаний к оперативному вмешательству и для контроля за течением глаукоматозного процесса [2,7,13,17,18,24,30,39,41,44].

Среди многочисленных методов исследования этого показателя только некоторые могут быть использованы в клинических условиях.

В диагностическом и прогностическом аспекте все методы исследования гидродинамики глаза являются равноценными. Но абсолютно все клинические методы измерения лёгкости оттока жидкости из глаза дают существенную систематическую и случайную погрешность измерения.

Поэтому, необходимым условием в исследовании гидродинамики глаза является применение, по меньшей мере, двух методов исследования.

Оценку состояния оттока ВВ из глаза А.П.Нестеров рекомендует производить с помощью тонографии, компрессионно-тонометрической пробы и компрессионной пробы на водяных и ламиллярных венах.

Мы познакомимся с компрессионно-тонометрической пробой Вургафта, упрощённой компрессионной пробой Нестерова-Чурбановой, тонографией и пробах на водяных венах и шлеммовом канале.

Но вначале об обозначениях, принятых при исследовании гидродинамики глаза.

Глазное яблоко можно рассматривать как полое тело сферической формы с жидким, практически не сжимаемым содержимым и эластичными оболочками. Упругая реакция оболочек глаза на растяжение и определяет величину ВГД, обозначаемую "Р".

Тонометр в момент измерения ВГД сдавливает глаз и повышает ВГД. Поэтому различают тонометрическое давление - Pt и истинное ВГД - Ро. У нас при тонометрии измеряется только тонометрическое ВГД.

Патогенез, особенно ОУГ, длительное время оставался для офтальмологов дискутабельным. Причина этого была, как писал в 1928 г. Эльшниг, в том, что "методы исследования не позволяют выяснить механизм формирования офтальмотонуса и его регуляцию".

До 30-х годов 20 столетия представление о гидродинамике глаза и её роли в формировании уровня ВГД оставалось настолько зыбким, что ряд авторитетных, с мировым именем исследователей, полностью отрицали сам факт циркуляции ВВ по дренажной системе глаза.

В 50-х годах в отечественной офтальмологической литературе Г. трактовалась как "кортико-висцеральная болезнь", в патогенезе которой решающая роль приписывалась "патологическим импульсам" исходящим из коры головного мозга.

В период действия компрессионной нагрузки ВГД повышается. Это повышение ВГД приводит к выдавливанию из глаза некоторого объема ВВ, дополнительной к обычному оттоку, что приводит к постепенному снижению ВГД.

Измеряя изменение объема глазного яблока или ВГД, можно судить о состоянии дренажной системы глаза. Чем лучше функционирует последняя, т.е. чем меньше сопротивление оттоку ВВ из глаза, тем в большей степени снижается ВГД и тем больший объём жидкости оттекает из глаза во время пробы.

Но на результат пробы оказывает влияние не только отток ВГЖ, но также и изменение объёма крови в глазу, скорость продукции ВГЖ и индивидуальные вариации ригидности оболочек глаза - что не учитывается в пробах и вызывает систематические погрешности этих методик [10,15,19,21,23,25,27,45,70].

Поэтому только положительный результат пробы можно считать достоверным. Поэтому-то и настаивают, чтобы таких исследований было не менее двух разных.

1. ПРОБА ВУРГАФТА [8,12,52]. После эпибульбарной анестезии измеряют ВГД тонометром массой в 10,0 гр. Затем, склерокомпрессор массой в 50 грамм устанавливается на склеру, соответственно месту прикрепления наружной прямой мышцы и удерживается в строго вертикальном положении в течение 3-минут. Вместо склерокомпрессора может быть применён офтальмодинамометр Байяра. Непосредственно после снятия компрессора и через 5 минут после её окончания, делается измерение ВГД тонометром в 10,0 гр.

Таблица № 3.

Эта проба легко выполнима даже в поликлинических условиях. По этой методике: 1) Компрессия (давление) делается через веки. 2) Компрессия не дозированная - давление делается пальцами. 3) Для расчётов можно пользоваться линейкой Поляка.

1. Делается измерение ВГД тонометром массой 10,0 гр.

2. Компрессия. Врач (сестра) надавливает на глазное яблоко, помещая палец (пальцы) на верхнее веко тотчас ниже надбровной дуги или у наружного угла глаза. Длительность компрессии - 3 минуты.

3. После прекращения компрессии сразу же вновь измеряют ВГД 10,0 гр. тонометром.

Проба считается положительной, если объём вытесненной при компрессии жидкости будет 7 или меньше 7 куб. мм, а ВГД снизится на 15% и меньше.

Рис. 2.

Следовательно, на каждый миллиметр рт.ст. добавочного давления, отток будет увеличиваться на некоторую постоянную величину - "С", которая, как вы уже знаете, наз. КЛО - коэффициентом лёгкости оттока, и обозначает, сколько куб. миллиметров жидкости оттекает из глаза в 1 минуту на каждый миллиметр ртутного столба ДОБАВОЧНОГО фильтрующего давления.

Это и будет так называемая основная формула Гранта.