Практичная и экономичная регионарная анестезия в амбулаторной хирургии

Кэролайн П. Гринберг
Отделение анестезиологии, Колумбийский Пресвитерианский медицинский центр, Нью-Йорк

www.rusanesth.com

В современной медицинской практике выбор наиболее экономичного вида анестезии является одним из основных приоритетов. Регионарная анестезия является экономичным решением в амбулаторной хирургии, удовлетворяет интересы анестезиолога, хирурга, пациента, в связи с чем регионарная техника выбирается всё чаще. Обсуждаются способы регионарной анестезии в их практическом и экономическом аспектах. Предложена модель для анализа стоимости анестезии в амбулаторной хирургии.

Факторы стоимости в амбулаторной анестезии

Затраты на проведение анестезии составляют в США от 3% до 5% всех расходов на здравоохранение. Для того, чтобы рационализировать выбор в быстро меняющейся медицинской и финансовой ситуации, необходимо детально анализировать действительную стоимость, а также факторы, влияющие на эту стоимость, и соотносить всё это с риском, преимуществами, и исходами анестезиологического пособия.1 Факторы стоимости в амбулаторной анестезии включают прямые и непрямые расходы, которые можно распределить согласно их предоперационным, интраоперационным и постоперационным аспектам (Таблица 1).

Таблица 1. Факторы стоимости, относящиеся к анестезии

Преимущества регионарной анестезии в амбулаторной хирургии

Полноценное сравнение между различными методиками или лекарственными препаратами требует как оценки их эффективности, так и специфически связанных с этими методиками затрат. Частично непрямые затраты будут определять действительную экономичность одной методики, по сравнению с другой. Регионарная анестезия может считаться более экономически предпочтительной в амбулаторной хирургии, чем общая анестезия, так как обычно связана со снижением интраоперационного и послеоперационного наблюдения, минимальными побочными эффектами, уменьшением длительности пробуждения и отличным послеоперационным обезболиванием. При различных амбулаторных хирургических вмешательствах по оценке Meridy2 время пробуждения после местной или регионарной анестезии было короче, чем после общей анестезии (136 мин против 207 мин). Кроме того, частота непредвиденной госпитализации при использовании местной или регионарной анестезии была несколько ниже (1,2%), чем при проведении общей анестезии (2,9%). Перенёсшие регионарную анестезию пациенты сохраняли ясное сознание и не испытывали тошноту и рвоту. Приблизительно 40% всех случаев непредвиденной госпитализации после амбулаторных операций связаны с тошнотой и рвотой или болевыми ощущениями у пациентов после общей анестезии.3 Продление постоперационной аналгезии исключает необходимость применения наркотических препаратов, которые могут вызвать нежелательные побочные эффекты.*

При некоторых видах регионарной анестезии (аксиллярный блок, блок лодыжки, ретробульбарная блокада) фаза восстановления чувствительности может быть исключена, тем самым сокращая длительность госпитализации. После проведения подобных блокад пациент готов к приёму пищи и не испытывает затруднений при мочеиспускании и дефекации. У пациентов более старшего возраста снижается риск перекрёстного действия лекарственных препаратов, угнетения сердечной деятельности и дыхания. Некоторые из этих преимуществ могут трансформироваться в значительное снижение затрат при целом ряде амбулаторных хирургических вмешательств.

Взвешенный выбор регионарной анестезии в амбулаторной хирургии

Некоторые аспекты регионарной анестезии в амбулаторной хирургии могут явиться причиной определённых трудностей и повышения стоимости анестезиологического пособия. Вид регионарной анестезии и её техника должны выбираться исходя из характера оперативного вмешательства, требований анестезиолога, хирурга, интересов пациента, сложности данной методики. Для анестезиолога совершенствование профессиональных навыков проведения регионарной анестезии связано с наличием возможностей для обучения, внимательностью к деталям, настроенностью на успех, расположением к пациенту.4 Для того чтобы успешно оперировать используя регионарную анестезию хирург должен ощущать себя комфортно в присутствии бодрствующего пациента, работать аккуратно и быстро. Пациент должен быть контактен, спокоен и готов к сотрудничеству.

Регионарная анестезия является наиболее эффективной тогда, когда регулярно используется в данной клинике, когда имеется хорошо обученный персонал, хорошая организация работы, способствующая выполнению анестезии за пределами операционной, что позволяет избежать излишнего давления на пациента и невольных проволочек. Для выполнения регионарной анестезии и развития полноценной блокады может потребоваться больше времени, чем для индукции в общую анестезию, однако, если случай не неотложный, первоначальную задержку можно компенсировать более быстрым переводом больного из операционной по окончании операции.

Выбор техники регионарной анестезии

Выбор техники регионарной анестезии должен быть продуманным. Регионарная анестезия не прощает ошибок, требует терпения и почти идеального выполнения для того, чтобы быть успешной. Ошибка заставляет тратить дополнительное время и повышать стоимость до стоимости общей анестезии.5 Необходимо учитывать и такие факторы, как длительность наложения жгута и как это переносит пациент. Бупивакаин (который не идеален для амбулаторной анестезии), алкалинизация, или использование других препаратов, таких как опиоиды или клонидин продемонстрировали снижение частоты эпизодов боли от наложения жгута.6 Длительность действия локального анестетика должна быть достаточной для проведения хирургического вмешательства, но не слишком большой, чтобы не задерживать восстановление чувствительности. Продление блокад нижней конечности может, к примеру, повлиять на способность передвижения, тем самым отсрочив выписку. Использование нейростимуляторов для локализации периферических нервов путём достижения парестезий вызывает небольшой дискомфорт у пациента, требует минимального сотрудничества, связывается с низкой частотой развития невропатий, и может обеспечить высокую частоту успешно выполненных блокад.7 Однако, эта методика иногда увеличивает затраты времени и повышает расходы на сам стимулятор и специальные иглы к нему.

Небольшие дополнения могут увеличить интенсивность и повысить вероятность успешной блокады.

Добавление бикарбоната или опиоида к раствору местного анестетика может способствовать более быстрому наступлению блока и улучшить переносимость жгута6,8, однако и здесь требуется дополнительное время и внимательность при смешивании растворов. Независимые блокады nn. musculocutaneus et intercostobrachialis могут улучшить качество аксиллярного блока и снизить боль от жгута. Потенцирование местной анестезии, когда хирург дополнительно обкалывает операционное поле, также может повысить успех блокады. Внутрисуставное введение бупивакаина и морфина при артроскопии коленного сустава вносит свой вклад в интраоперационную и постоперационную аналгезию.9

Побочные эффекты и осложнения регионарной анестезии

Побочные эффекты регионарной анестезии весьма многочисленны, включая системную токсичность, аллергические проявления, случайное внутрисосудистое введение, кровоточивость, повреждение нерва, пневмоторакс, паралич диафрагмы, головную боль при пункции твёрдой мозговой оболочки, боль в спине, радикулопатию. Небольшой дискомфорт и беспокойство могут привести к преувеличению жалоб у амбулаторного больного. Хотя серьёзные осложнения встречаются не часто, среди анестезиологов существует заметное беспокойство по поводу медицинской и правовой безопасности регионарной анестезии. Общее мнение о том, что осложнения, вызванные регионарной анестезией с большей вероятностью приведут к судебному разбирательству, чем осложнения, вызванные общей анестезией, получило подтверждение в исследовании закрытых судебных исков.10 Наиболее часто судебные иски были вызваны осложнениями во время спинальных (35%), эпидуральных (26%) и аксиллярных (20%) блокад. Иски по поводу повреждений нервов вызваны отсутствием благорасположенности и нереалистичными ожиданиями пациентов, виной медицинских специалистов, и, часто, разрушительной природой неврологических осложнений.* Нет необходимости говорить, что защита во всех случаях, дошли ли они до судебного разбирательства или нет, приводит к стрессу и значительным расходам.

Седация и подготовка пациента

Дополнительная седация, обычно назначаемая совместно с регионарной анестезией, обеспечивает сотрудничество больного во время проведения блокады, а так же амнезию и спокойствие во время процедуры. Дополнительная аналгезия противодействует элементам давления, смещения, висцеральных тракций, турникетных болей, неестественного операционного положения и т.д.11 Седация связана с дополнительными затратами и характерным для неё риском. Чрезмерная седация может удлинить время пробуждения более, чем выверенная общая анестезия. Анализ закрытых судебных исков продемонстрировал опасность внутривенной седации как фактора, вносящего свой вклад во внезапную остановку сердца у здоровых пациентов во время проведения спинальной анестезии.12 В заключение необходимо заметить, что при проведении регионарной анестезии требуется сходный стандарт периоперативного наблюдения, интраоперационного мониторинга, воздержания от приёма пищи и воды, необходимость в сопровождении, как и при общей анестезии. Попытки снизить стандарт периоперационного ведения нельзя считать благоразумными ни с медицинской, ни с экономической точек зрения.

Сравнительный анализ методик регионарной анестезии в амбулаторной практике

Некоторые из упомянутых выше подходов прекрасно иллюстрируются при анализе специфических методик регионарной анестезии и изучении публикаций по использованию регионарной анестезии в амбулаторной хирургии. В то время, как в большинстве исследований демонстрируются клинические преимущества регионарной анестезии, лишь в некоторых освещается экономическая сторона вопроса. В исследованиях не делались различия, между стоимостью (ресурсами, действительно потребляемыми) и оплатой (счёт, выставляемый пациенту или страховой компании).

Не найдено безукоризненных сравнительных исследований между расходами при регионарной анестезии и общей анестезии в амбулаторной хирургии. Тем не менее, многие преимущества регионарной анестезии выглядят более, чем очевидными.

Внутривенная регионарная анестезия

Внутривенная регионарная анестезия является практичным видом анестезии для амбулаторных процедур и требует наличия стандартного набора недорогого оборудования, небольшой подготовки, минимальных технических навыков и менее, чем 10 минут времени от момента инъекции до наступления эффекта. Данная методика может быть использована для операций как на верхней, так и на нижней конечности у пациентов различного возраста и физического состояния.

Регионарная анестезия в педиатрии

В педиатрической практике каудальная анестезия в комбинации с поверхностной общей анестезией обеспечивает отличную интраоперационную и послеоперационную аналгезию при манипуляциях на наружных половых органах, прямой кишке, нижних конечностях, при паховом грыжесечении. В исследовании Детской больницы Национального медицинского центра сравнивались общая анестезия и общая анестезия в комбинации с каудальной или илеоингвинальной-илеогипогастральной блокадами бупивакаином. Дети, которым выполнялась блокада, испытывали меньшую боль и им требовалась значительно меньшая послеоперационная аналгезия.

Блокады нервов верхней конечности

В клинике Virginia Mason сравнивались общая анестезия пропофолом с закисью азота и аксиллярная блокада при операциях на руке.13 Стоимость медикаментов и оборудования была сравнительно одинаковой. Время выписки после проведения аксиллярного блока составило 1 час против 2 часов после анестезии пропофолом. Время, потраченное на проведение анестезии было на 16 минут больше при аксиллярной блокаде, чем при общей анестезии пропофолом. Однако, блокада выполнялась в предоперационной и не задерживала работу операционной. Так как пациенты, которым выполнялась блокада, требовали только поверхностной седации и испытывали минимальные болезненные ощущения в послеоперационный период, то они были готовы к немедленному пробуждению и находились в послеоперационной палате значительно меньшее время, что значительно снижало расходы.

Brown и др. сравнивали интерскаленный блок с общей анестезией при артроскопии плечевого сустава. Регионарная анестезия обеспечивала достаточную безопасность, эффективность, контактность пациента, наблюдалась отличная интраоперационная аналгезия и мышечная релаксация, а так же отмечалась меньшая частота побочных эффектов и непредвиденной госпитализации. Время от начала анестезии до разреза, от 25 до 28 минут, было сходным в обеих группах (42 минуты при неточной блокаде). Блокада не задерживала хирургическое вмешательство, так как развивалась во время подготовки и укладывания пациента. Кроме того, не было задержки и с транспортировкой больного из операционной, так как он был готов к транспортировке немедленно после окончания операции.

Из 40 пациентов, перенесших общую анестезию, 45% испытывали боль, что потребовало дополнительного парентерального введения анальгетиков, у 43% наблюдались тошнота и рвота, в связи с чем были назначены противорвотные средства, 25% испытывали трудности с мочеиспусканием и дефекацией; 10% - лекарственные осложнения; 48% пациентов, перенесших общую анестезию, требовали госпитализации, что повышало стоимость медицинской помощи. Из 63 пациентов, которым был выполнен интерскаленный блок, только 14% ощущали боль и 8% - рвоту или тошноту. Ни у одного пациента не возникло трудностей с выделительными функциями и не было медикаментозных осложнений. Только 17% пациентов из этой группы были госпитализированы, в первую очередь из-за неточного блока или длительного восстановления чувствительности. В среднем длительность послеоперационного обезболивания после блокады составила более,

чем 3 часа. 86% пациентов, которым был выполнен интерскаленный блок, для послеоперационного обезболивания потребовались только тайленол или кодеин, а не парентеральные наркотические препараты. Отмечены нетяжелые осложнения, такие как блокада диафрагмального нерва, охриплость голоса и синдром Хорнера. Случаи неадекватной блокады были вызваны недостаточным объёмом местного анестетика, неточным расположением иглы, плохим взаимопониманием с пациентом, неадекватной седацией. Серьёзные осложнения при выполнении интерскаленного блока редки, а процент технических погрешностей снижается по мере приобретения опыта.

Блокады нервов нижней конечности

Patel и др.15 выполнили сравнительное исследование между феморальным блоком «три в одном» и общей анестезией при проведении артроскопии коленного сустава в амбулаторных условиях. Аналгезия латерального сектора коленного сустава была усилена отдельной блокадой латерального кожного нерва бедра. Только 2 из 60 пациентов, которым была выполнена блокада, в сравнении с 8 из 30 пациентов, подвергшихся общей анестезии, потребовали дополнительного послеоперационного обезболивания. Пациенты, получившие регионарное обезболивание, были выписаны из клиники в среднем через 57 минут, при проведении общей анестезии это время увеличилось до 95 минут.

Flangan и др.16 сравнивали пациентов, которым выполнялась артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки с применением феморального блока «три в одном» и без него. В первой группе 33 из 38 пациентов были выписаны из клиники спустя 23 часа или ранее после операции. Пять пациентов провели в больнице в среднем 1,6 суток. Расходы на пациента, которому выполнялась блокада (включались и госпитализированные), в среднем составили 6,514 US$, в сравнении с 9,166 US$ в группе, где проводилась общая анестезия. В среднем расходы на пациента из первой группы, который не был госпитализирован, составили 5,895 US$.

В хирургии стопы и лодыжки безопасным и удобным считается подколенная блокада седалищного нерва. Она выполняется в положении пронации из верхушки подколенной ямки, используя нейростимулятор. Из 625 подобных блокад, выполненных Singelin и др.17, адекватная анестезия наблюдалась в 92% случаев, в 95% пациенты были удовлетворены качеством анестезии. Использование блокады лодыжки значительно упрощает ведение больных при операциях на стопе. Пациент прямо из операционной может отправиться домой, так как отсутствуют какие-либо осложнения, связанные с общей анестезией. Schurman18, оценивая двухлетний опыт, сообщает, что ни один пациент из 49, которым проводилась блокада лодыжки, не испытывал боли во время операции. В качестве преимуществ он приводит ослабление послеоперационной боли, раннюю выписку и отличное самочувствие пациентов.

Спинальная анестезия

Спинальную и эпидуральную анестезию также можно оценивать с экономической точки зрения. В сравнении с эпидуральной анестезией, спинальная намного проще в освоении, выполняется намного быстрее, легче определить глубину вкола, намного раньше наступает блок и наблюдается гораздо более глубокий блок при использовании меньшей дозы анестетика. Одним из наиболее неприятных осложнений при спинальной анестезии в амбулаторных условиях является постпункционная головная боль. Её частота может быть минимизирована при использовании пункционных игл меньшего диаметра (24 или 25G) с карандашной или конической заточкой и при проколе твёрдой мозговой оболочки параллельно волокнам.19 Исследование демонстрирует, что использование игл Whiteacre диаметром 25G приводит к снижению частоты постпункционной боли (1-2%), боли в спине, хорошей восприимчивости пациентов и снижению стоимости анестезии в сравнении с использованием других типов спинальных игл.20

Страницы: 1 2 3