Нейроаксиальный блок и тромбопрофилактика: обзор

Данные значительного числа исследований говорят о безопасности нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянты. Основные принципы ведения таких пациентов базируются на знании фармакологии антикоагулянтов, контроле основных показателей свертывающей системы, данных о частоте эпидуральных/субдуральных гематом, клиническом опыте. Следовательно, регулируется время инвазивного вмешательства (эпидуральная/субдуральная пункция, установка или удаление катетера) относительно последнего введения антикоагулянта. Американским обществом регионарной анестезии (ASRA) и Европейским обществом регионарной анестезии (ESRA) разработаны стандарты ведения нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. С развитием современной фармакологии и появлением новых препаратов, влияющих на систему гемостаза, все труднее и труднее выработать четкие критерии и рекомендации для анестезиологов.

Стандартный гепарин, так же как и низкомолекулярные гепарины (НМГ) достаточно часто применяются в хирургической практике для профилактики тромбозов и эмболий у пациентов в периоперацонном периоде. С другой стороны, нейроаксиальный блок сам по себе способствует снижению послеоперационных осложнений, таких как инфаркт миокарда, пневмонии, тромбозы и эмболии. Однако использование таких методик на фоне продолжающейся или начинающейся антикоагулянтной терапии существенно повышает риск возникновения эпидуральных и спинальных гематом.

Обзор результатов зарубежных исследований показал, что частота спонтанных эпидуральных гематом составляет 1 на миллион, в то время как на фоне проведения антикоагулянтной терапии риск возрастает до 0,2%, однако однозначно эти данные истолковывать нельзя, так как необходимо учитывать режим назначения и тип препаратов-антикоагулянтов. Риск возникновения эпидуральной гематом после пункции или извлечения катетера без наличия антикоагулянтов в схеме терапии колеблется от 1:190 000 до 1:200 000 случаев; для спинальных гематом это соотношение составляет 1:320 000. Нарушения в системе гемостаза существенно повышают риск развития гематом. Назначение гепарина в профилактических дозах непосредственно после выполнения нейроаксиального блока существенно увеличивает риск – 1:70 000 для эпидуральных пункций и 1:100 000 для спинальных. В случае, когда гепарин вводился через час и более после выполнения анестезии, риск снижался до 1:100 000 для эпидуральных блоков и 1:150 000 для спинальных. Травматичная пункция (многократные попытки пункции, пункция 2 и более сегментов) у пациентов на фоне антикоагулянтной терапии существенно увеличивает риск развития эпидуральных гематом до 1:8 700, а спинальных гематом – до 1:13 000. Совместное назначение других антикоагулянтов (например, гепарин и аспирин) также приводит к увеличению риска эпи/субдуральных гематом до 1:8 500 для эпидуральных и 1:12 000 для спинальных.

Установка эпидурального катетера также представляет опасность для развития травматической гематомы. Согласно данных некоторых авторов частота развития спинальной гематомы после установки эпидурального катетера в 20 раз выше, чем после обычной пункции эпидурального пространства и разового введения анестетика (т. н. one-shot epidural). Извлечение эпидурального катетера также является существенным фактором развития гематомы, от 30 до 60% гематом развиваются после извлечения катетера.

Проведение инвазивных процедур у этой группы больных может сопровождается высоким риском развития гематом вообще и эпидуральных или спинальных гематом в частности. Перед началом тромболизиса желательно знать, были ли у данного пациента недавние люмбальные пункции, спинальная или эпидуральная анестезия. Позитивная информация должна вызывать настороженность персонала. При плановом назначении фибринолиза или тромболизиса необходимо иметь ввиду, что после пункции крупных неспадающихся сосудов или спинального/эпидурального пространства должно пройти не менее 10 дней. Данных о временном интервале после тромболизиса, когда можно выполнять нейроаксиальные блоки, нет.

В случае, когда был выполнен тромболизис непосредственно после эпидуральной или спинальной пункции, каждые 2 часа необходим неврологический мониторинг за состоянием пациента в течение первых суток. Если был установлен эпидуральный катетер, то следует предпочесть лекарственные препараты с минимальным моторным и сенсорным блоком, чтобы не маскировать вероятное наступление неврологических расстройств. Также нет определенных рекомендаций относительно извлечения катетера у пациентов в случае экстренного тромболизиса. Следует опираться на показатели уровня фибриногена.

Протоколы ведения пациентов, получающих нефракционированный гепарин (стандартизированный гепарин - СГ) были разработаны около 20 лет назад и с тех пор практически не изменились.

Назначение 5000 МЕ гепарина подкожно один раз в день является эффективным методом профилактики тромбоэмболических осложнений, в то же время такой режим дозирования не является противопоказанием к нейроаксиальным блокам. Риск эпидуральной или спинальной гематомы может быть снижен путем задержки следующей инъекции гепарина. При длительной гепаринопрофилактике может наблюдаться тромбоцитопения, что требует отмены гепарина минимум на 4 дня с последующим выполнением регионарной анестезии или удалением катетера.

Сочетание нейроаксиальной блокады с интраоперационной гепаринотерапией (например, при операциях на сосудах) допустимо с учетом следующих особенностей:

• Избегать выполнения эпидуральной/спинальной анестезии у пациентов с коагулопатией другого генеза;

• Введение гепарина – не менее чем через 1 час после эпидуральной/спинальной блокады;

• Удаление катетера выполняется через 2-4 часа после последнего введения гепарина, необходимо оценить коагулограмму. Повторное введение гепарина – через 1 час после удаления катетера.

• Наблюдение за неврологическим статусом пациента в течение первых суток;

• При пункции или установке катетера стараться применять наиболее атравматичную технику.

• Одновременное назначение других антиагрегантов или антикоагулянтов существенно увеличивает риск развития эпидуральных гематом у пациентов, получающих гепарин.

Низкомолекулярные гепарины представляют собой фракционированный гепарин, молекулярная масса которого составляет 1/3 стандартного. Основные отличия НМГ от СГ заключаются в следующем:

• более долгий период полужизни (4-7 часов против 1-3 часов);

• более высокая биодоступность (99,9%);

• не влияет на тромбоцитарный гемостаз и липолиз.

Необходимо дифференцировать подходы к пациентам, получающим профилактические и лечебные дозы НМГ. Применение высоких (терапевтических) доз НМГ связано с достаточно высоким риском развития нейроаксиальных гематом, с другой стороны, профилактические дозы НМГ также повышают риск развития гематом, но при соблюдении временных интервалов между манипуляциями и последним/последующим введением опасность осложнений минимальна.

На фоне тромбопрофилактики НМГ исследование уровня анти-Xа фактора плазмы неинформативно, так как не позволяет прогнозировать риск развития гематомы. Антиагреганты или пероральные антикоагулянты в сочетании с НМГ существенно увеличивают риск ЭГ. Наличие крови в игле или катетере при его установки (при исключении внутрисосудистого пункции или введения) не является основанием для отмены операции, однако в этом случае инъекция НМГ должна быть отсрочена на 24 часа с момента окончания операции.

Если НМГ были назначены до операции, то такие пациенты входят в группу риска, поэтому эпидуральная или спинальная пункция, установка/удаление катетера должны производиться через 10-12 часов после последнего введения НМГ. Следующая доза НМГ – через 12 часов после манипуляций со спинальным/эпидуральным пространством.

В случае назначения терапевтических доз НМГ (эноксапарин 1-1,5 мг/кг, дальтепарин 120-200 ЕД/кг, тинзапарин 175 ЕД/кг) аналогичные интервалы увеличиваются в 2 раза.

Следует избегать применение нейроаксиальных блоков в случае,

При планируемом назначении НМГ после операции существуют различия в тактике в зависимости от режимов дозирования.

Первая доза НМГ назначается через 6-8 часов после операции, вторая доза – через 24 часа после первой. Удаление катетера – через 10-12 часов после последнего ведения, а следующее введением НМГ – через 2 часа после удаления катетера.

На настоящий момент не существует единого мнения о ведении больных, получающих пероральные антикоагулянты (варфарин). Принятие решения должно основываться на знаниях фармакологии, биометаболизме витамина К и лабораторных данных о системе гемостаза.

В случае поступления в хирургический стационар пациента, находящегося на пероральной антитромботической терапии, эпидуральную или спинальную пункцию следует выполнять не ранее, чем через 4-5 дней после отмены этих препаратов. Необходим контроль ПТИ, однако при его нормальных значениях может наблюдаться дефицит факторов II, VII, IX и X. Одновременное назначение НПВП (включая аспирин), тиклопидина, клопидогреля, СГ и НМГ резко повышает риск развития гематом. Удаление ЭК должно проводиться при показателях МНО менее 1.5 (ПТИ > 0.7). Такое значение соответствует восстановлению функций свертывающей системы более чем на 40 %. Если во время удаления катетера МНО было больше 1,5, необходим суточный мониторинг неврологического статуса больного. При показателях МНО больше 3 необходимо снизить или отменить пероральные антикоагулянты до восстановления МНО не выше 1,5 (ПТИ не ниже 0,8).

Антиагреганты, включающие НПВП, тиенопиридины (тиклопедин, клопидогрель) и антагонисты рецепторов GP IIb/IIIa (абсиксимаб, энтифибатид, тирофибан) оказывают выраженное действие на функцию тромбоцитов. Фармакологические особенности каждого из препаратов не позволяют выработать общие рекомендации для препаратов. В случае, когда пациент принимает препараты-антиагреганты, необходимо исследовать не только ПТИ, но и АЧТВ.

НПВП вносят наименьший вклад в риск развития нейроаксиальных гематом. Изолированное применение НПВП практически не повышает риск развития эпидуральной/спинальной гематомы. Селективные ингибиторы ЦОГ 2 минимально влияют на систему свертывания.

Тиклопидин, клопидогрель и антагонисты рецепторов GP IIb/IIIa воздействуют на агрегационную способность тромбоцитов. Истинный риск гематомы при пункциях эпидурального пространства для тиклопидина, клопидогреля, антагонистов рецепторов GP IIb/IIIa не известен. Если пациент принимает тиклопидин, то нейроаксиальный блок следует выполнять не менее, чем через 14 дней после отмены, в случае терапии клопидогреля этот интервал должен составлять не менее 7 дней.

Антагонисты рецепторов GP IIb/IIIa должны быть отменены за 24-48 часов для абсиксимаба и за 4-8 часов для остальных. Назначение антагонистов рецепторов GP IIb/IIIa противопоказано в течение 4 недель после операции.

Совместное применение пероральных антикоагулянтов, СГ, НМГ и препаратов антиагрегантов резко повышают риск развития эпидуральных гематом.

В заключении необходимо отметить, что разумный подход к выбору метода анестезии, тщательная оценка положительных и отрицательных сторон нейроаксиальной анестезии и показаний для нее,

Показатели гемостаза, при которых допускается выполнение нейроаксиальных блокад:

ПТИ не менее 0,7

МНО (INR) не более 1,5

МНО – международное номализованное отношение

Расчет МНО: