Местные анестетики

Значение диаметра волокон. Местные анестетики действуют предпочтительно на тонкие волокна, пассивно проводящие электрические импульсы на короткие расстояния. В ходе анестезии такие волокна блокируются первыми, прерывая проведение по коротким участкам нерва. Для прекращения проведения по миелинизированным волокнам необходимо, чтобы блокада распространилась на 3 последовательных узла. Чем толще нерв, тем больше расстояние между узлами, и это частично объясняет большую резистентность толстых волокон к местным анестетикам. Миелинизированные волокна блокируются раньше, чем безмиелиновые того же диаметра. По этой причине преганглионарные В-волокна блокируются раньше, чем безмиелиновые С-волокна.

Роль частоты импульсации. Другая причина предпочтительной блокады чувствительных волокон связана с зависимостью действия местных анестетиков от характеристик деполяризации. Вызванная ими блокада более выражена при большей частоте и длительности деполяризации. Сенсорные, особенно болевые, волокна имеют высокую частоту импульсации и сравнительно длительный потенциал действия (до 5 мс). Двигательные волокна посылают импульсы с меньшей частотой и более коротким потенциалом действия (< 0.5 мс). A?- и С-волокна имеют маленький диаметр и участвуют в передаче высокочастотных болевых импульсов. Потому они блокируются раньше и меньшими концентрациями местных анестетиков, чем Аa -волокна.

Эффект положения волокон в пучке. Анатомические особенности, которые иногда изменяют названные правила дифференцированной блокады нервов,- это положение волокна в пучке. В крупных нервных стволах двигательные волокна часто расположены по наружной поверхности и поэтому первыми контактируют с препаратом, который введен в окружающие ткани.

Влияния на другие возбудимые мембраны. Местные анестетики вызывают слабую нервно-мышечную блокаду, которая не имеет клинического значения. Однако их влияние на мембраны кар-диомиоцитов имеет огромное значение. Некоторые из них в концентрациях, ниже требуемых для блокады нервного проведения, являются отличными противоаритмическими препаратами, но все эти препараты в высоких концентрациях могут вызывать аритмии. Местные анестетики могут обеспечивать временную, но полную аналгезию некоторых частей тела. Обычно используемые методы введения - это аппликационный, инъекции в область вокруг периферических нервных окончаний и крупных нервных стволов, инстилляция в эпидуральное или субарахноидальное пространство вокруг спинного мозга. Кроме того, блокаду вегетативных симпатических волокон можно использовать для изучения роли тонуса симпатической нервной системы у пациентов с периферическим вазоспазмом.

Выбор местного анестетика основывается на необходимой длительности анестезии. Прокаин и хлорпрокаин действуют коротко; лидокаин, мепивакаин и прилокаин имеют среднюю продолжительность действия; тетракаин, бупивакаин и этидокаин действуют долго.

Токсичность

В конечном итоге местные анестетики абсорбируются из места введения. Если их уровень в крови значительно поднимается, то развиваются эффекты на некоторые органы и системы.

ЦНС. Еще с доисторических времен аборигены в Перу жевали листья растения Erythroxylon coca, источника кокаина, для повышения тонуса и снятия усталости. Значительные эффекты, затрагивающие ЦНС, можно получить вдыханием порошкообразного кокаина в нос и курением кокаина в форме основания. Кокаин стал наиболее часто употребляемым наркотиком. Считалось, что другие местные анестетики не обладают таким эйфоригенным эффектом кокаина. Однако некоторые исследования показали, что привыкшие к кокаину наркоманы не могут отличить интраназальный кокаин от лидокаина, используемого таким же путем.

Другие центральные эффекты включают сонливость, головокружение, зрительные и слуховые нарушения и двигательное беспокойство. В более высоких концентрациях любые местные анестетики (в том числе и кокаин) могут вызывать нистагм, дрожь и, наконец, тоникоклонические судороги с последующей депрессией ЦНС и смертью. Очевидно, что местные анестетики подавляют корковые тормозящие пути, результатом чего является бесконтрольная активность возбуждающего компонента. ;)i<> стадия несбалансированного возбуждения может затем перейти в генерализованное торможение ЦНС, если и дальше повышать уровень местных анестетиков.

Наиболее серьезные общие токсические реакции этих препаратов связаны с развитием судорог вследствие их избыточных концентраций в крови. Лучший метод предотвращения судорог - это использование минимальной дозы анестетика, необходимой для анестезии. При неизбежности применения больших доз для профилактики судорог целесообразна премедикация бензодиазепинами, например диазепамом в дозе 0.1-0.2 мг/кг парентерально. При возникновении судорог необходимо предотвратить гипоксемию и ацидоз. Хотя оксигенотерапия не предотвращает развитие судорог, гипероксемия после их начала считается благоприятным фактором. Наоборот, гиперкапния и ацидоз повышают риск развития судорог. Следовательно, для терапии судорог рекомендуется гипервентиляция. Гипервентиляция повышает рН крови, что понижает содержание внеклеточного калия. Это гиперполяризует трансмембранный потенциал аксонов, что стимулирует развитие низкоаффинного состояния покоя натриевых каналов, приводящее к снижению системной токсичности местных анестетиков.

Судороги, вызванные местными анестетиками, можно лечить и малыми дозами короткодействующих барбитуратов, например тиопенталом в дозе 1 -2 мг/кг или диазепамом - 0.1 мг/кг внутривенно. Двигательный компонент судорог можно подавить короткодействующим миорелаксантом, в частности сукцинилхолином (0.5-1 мг/кг внутривенно). Следует подчеркнуть, что сукцинилхолин не влияет на ЭЭГ - картину центральных корковых процессов развития судорог. В особо тяжелых случаях судорог интубация совместно с введением сукцинилхолина и механической вентиляцией легких помогает предотвратить аспирацию желудочного содержимого и облегчить проведение гипервентиляции.

Периферическая нервная система (нейротоксичность). При аппликации слишком больших доз все местные анестетики могут оказывать токсическое действие на ткань нерва. Описано несколько случаев остаточных чувствительных и двигательных нарушений после спинальной анестезии с введением слишком больших объемов хлорпрокаина. Неизвестно однако, обладает ли хлорпрокаин большей нейротоксичностыо, чем другие местные анестетики.

Сердечно-сосудистая система. Действие местных анестетиков на сердечно-сосудистую систему частично связано с прямым эффектом на мембраны гладких мышц и миокарда и непрямым эффектом на вегетативные нервные волокна. Как указано в местные анестетики блокируют натриевыс каналы в миокарде и этим подавляют аномальную пейсмекерную активность, возбудимость и проводимость. Все эти препараты, кроме кокаина, также уменьшают силу сердечных сокращений и вызывают расширение артерий, что приводит к гипотензии. Сердечно-сосудистый коллапс и смерть возникают только при использовании больших доз, но иногда они случаются и при применении сравнительно малых доз для инфильтрационной анестезии.

Как уже говорилось, кокаин отличается от других местных анестетиков по своим эффектам на сердечно-сосудистую систему. Блокада обратного захвата норадреналина приводит к вазоконстрикции и гипертензии. Это может ухудшить общее состояние больного при аритмиях. Вызванная кокаином вазоконстрикция может привести к ишемии слизистой носа, а при хроническом использовании - к изъязвлению слизистой и даже к повреждению носовой перегородки. Эти вазоконстрикторные свойства кокаина можно использовать в клинике для уменьшения кровоточивости слизистой оболочки носоглотки при ее повреждении.

Бупивакаин более кардиотоксичен, чем другие местные анестетики. Описано несколько случаев развития не только судорог, но и сердечно-сосудистою коллапса после случайной внутривенной инъекции бупивакаина. Реанимация при этих со-стояниях была особо трудной или безуспешной. Экспериментальные исследования на животных подтвердили, что бупивакаин действительно токсичнее других местных анестетиков при внутривенном введении. Это связано с тем, что блокада натриевых каналов бупивакаином усилена большей длительностью потенциала действия миокардиоцитов по сравнению с нервными волокнами. В отличие от лидокаина блокирующий эффект бупивакаина проявляется при нормальной частоте сердечных сокращений. Исследования показали, что самое частое изменение ЭКГ при интоксикации бупивакаином - это медленный идиовентрикулярный ритм с широкими комплексами QRS и электромеханической диссоциацией. Реанимация проводится обычными поддерживающими методами (своевременной коррекцией ацидоза гипервентиляцией и введением бикарбоната), а также активным использованием адреналина, атропина и бретилиума. Ропивакаин - это новый исследуемый амидный местный анестетик, похожий по местным эффектам на бупивакаин. Предварительные данные показывают, что он обладает меньшей кардиотоксичностью, чем бупивакаин.

Кровь. Введение больших доз (> 10 мг/кг) прилокаина для региональной анестезии может привести к кумуляции метаболита (9-толуидина - окислителя, который способен переводить гемоглобин в метгемоглобин. При наличии достаточного количества метгемоглобина (30-50 мг/л) у пациента развивается цианоз. Такие уровни метгемоглобинемии переносимы для здоровых людей, но могут вызвать декомпенсацию у пациента с заболеванием сердца или легких, что требует немедленного лечения. В этих случаях применяют восстановители типа метиленового синего или аскорбиновой кислоты для быстрого перевода метгемоглобина в гемоглобин.

Аллергические реакции. Эфирные местные анестетики метаболизируются до дериватов р-аминобензойной кислоты. Эти продукты вызывают аллергические реакции у некоторых больных. Амиды не метаболизируются до р-аминобензойной кислоты, и аллергические реакции на препараты этой группы крайне редки.

Классификация местных анестетиков

• Сложные эфиры бензойной кислоты (кокаин, бенкаин)
• Сложные эфиры пара-аминобензойной кислоты (новокаин)
• Сложные эфиры аминобензойной и бензойной кислот (дикаин)
• Амиды гетероциклической и ароматической кислот (совкаин, новокаинамид)
• Амиды ароматических аминов -анилиды (лидокаин, бупивакаин, мепивакаин)

В настоящее время наиболее широко используются две группы местных анестетиков - эфиры (новокаин, дикаин) и амиды (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин).

Эфиры:

Новокаин (прокаин)- 2-(Диэтиламино)этил- 4-аминобензоад (в виде гидрохлорида) С₁₃Н₂₀NO₂.

Дикаин (тетракаин) - парабутил аминобензоил-диметиламиноэтанол-гидрохлорид. В настоящее время используется только для терминальной анестезии ввиду высокой токсичности. В 12-15 раз сильнее новокаина и в 8-10 раз его токсичнее.

Максимальная доза - 75-100 мг.

Амиды:

Лидокаин (ксилокаин) - (2-Диэтиламино)-N-(2,6- диметилфенил)ацетамид (и в виде гидрохлорида).С₁₄Н₂₂N₂О рК_а -7,85. В 2 раза сильнее и токсичнее новокаина.