Лепра

Лепра.

    Лепра (греч. lepra; синоним проказа) — хроническая генерализованная инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями лепры; характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек, периферической нервной системы, внутренних органов.

    В зависимости от клинических проявлений, течения, прогноза, а также эпидемиологической значимости выделяют следующие основные типы Л.: туберкулоидный, погранично-туберкулоидный, пограничный, погранично-лепроматозный и лепроматозный. Туберкулоидный и лепроматозный типы являются полярными, остальные типы составляют пограничную группу, в клинической картине которой выражены признаки обоих полярных типов. При отсутствии лечения заболевание в большинстве случаев прогрессирует в направлении лепроматозного полюса.

    Из стран Азии лепра чаще встречается в Индии, Индонезии, Бирме, Таиланде, Южной Корее, где количество больных колеблется от 3 до 30 на 1000 населения. В Африке лепра наиболее широко распространена в странах экваториального и субэкваториального пояса; в Центральной и Южной Америке — практически повсеместно. В Европе лепра сохраняется в Испании, Португалии, Греции, а также в Турции (от 0,8 до 3,0 на 1000 населения). На территории СССР лепра встречается в виде спорадических случаев, чаще в республиках Средней Азии, Казахстане, Астраханской области РСФСР. На 1 января 1990 г. в СССР состояло на учете 4,2 тыс. больных лепрой.

    Этилогия и патогенез. Возбудитель Л. — микобактерия лепры, или микобактерия Гансена — Нейссера. Она кислото- и спиртоустойчива, имеет вид прямой или слегка изогнутой палочки с закругленными концами дайной от 1,0 до 7,0 мкм, диаметром 0,2—0,5 мкм. В лепромах (бугорках, узлах) встречаются также зернистые, кокковидные, нитевидные, ветвистые, булавовидные, почкующиеся, гантелевидные формы возбудителя. Микобактерии Л. грамположительны, окрашиваются по Цилю — Нельсону в красный цвет. В клетках тканей они выявляются в виде шаровидных плотных скоплений (глоби), в которых отдельные микобактерии располагаются параллельно друг другу, напоминая сигареты в пачках («сигарные пачки»). Микобактерии Л. являются облигатными внутриклеточными паразитами тканевых макрофагов, или клеток системы мононуклеарных фагоцитов, проявляют выраженный тропизм к коже и периферическим нервам, на поздних стадиях развития процесса встречаются также во многих других клетках и тканях организма.

    Возбудители Л. проникают через кожу и слизистые оболочки в нервные окончания, лимфатическую и кровеносную системы и медленно диссеминируют, не вызывая обычно на месте внедрения видимых изменений. Вирулентность микобактерии Л. не оказывает сколько-нибудь значительного воздействия на характер заболевания. Это подтверждается тем, что в одной и той же семье при наличии одного и того же источника и одинаковых условий у контактных лиц могут развиться разные типы Л. с различным исходом.

    Разработанный в 70-е гг. 20 в. метод внутривенного заражения большими дозами (до 10⁸) микобактерии Л. девятипоясных броненосцев, приводящий к развитию у большинства животных генерализованного специфического инфекционного процесса с наличием огромного количества микобактерии в пораженных тканях (печени, селезенке, лимфатических узлах), открыл возможность более широкого изучения биологии микобактерии Л. и получения диагностических и вакцинных препаратов.

    Эпидемиология. Пораженность Л. населения различных стран зависит прежде всего от социально-экономических факторов, материального уровня жизни, общей и санитарной культуры.

    Единственным резервуаром и источником возбудителей инфекции является больной человек, который при кашле, чиханье и даже при разговоре выделяет в окружающее пространство большое количество микобактерий лепры. Большинство исследователей допускают также передачу Л. через кожу, что подтверждается, например, случаями заражения при нанесении татуировки. Предполагают, что в распространении Л. могут участвовать кровососущие насекомые.

    Существует мнение, что Л. малоконтагиозная инфекция, вероятность заражения которой в большинстве случаев находится в прямой зависимости от продолжительности и характера контакта. Из числа лиц, длительно (на протяжении нескольких лет) проживающих совместно с больными, включая и супружеские пары, заболевают, как правило, не более 10—12%. Клинические типы и стадии Л. не равнозначны по своей эпидемиологической значимости. Так, показано, что лица, контактировавшие с больными лепроматозным типом Л., подвергаются гораздо большему риску заражения, чем в случае контакта с больными туберкулоидным типом лепры. В большинстве эндемичных по Л. стран в связи с тем, что регулярное лечение получают менее половины зарегистрированных больных, поддерживается высокий уровень заболеваемости. Крайне неблагоприятным эпидемиологическим показателем является высокая заболеваемость Л. детей. В угасающих очагах Л. заболеваемость отмечается в более старших возрастных группах. Заболеваемость мужчин и женщин одинакова, дети у больных Л. рождаются здоровыми.

    Патологическая анатомия. Морфологические изменения при Л. представлены в виде гранулем лепроматозного и туберкулоидного типов. Основными клеточными элементами лепроматозной гранулемы являются лепрозные клетки, которые относятся к макрофагам. Характерной особенностью лепрозного макрофага служит присутствие и размножение в нем большого количества микобактерии лепры, т.е. явление незавершенного фагоцитоза. При туберкулоидном типе основную массу гранулемы составляют эпителиоидные клетки, расположенные в центре и окруженные по периферии валом из лимфоидных клеток. В период обострения в гранулеме наблюдается обилие полиморфно-ядерных лейкоцитов. Морфологические структуры, содержащие элементы, характерные для обоих типов Л., и являющиеся как бы переходной стадией между полярными типами, типичны для пограничного типа лепры.

    Поражение внутренних органов наиболее выражено при лепроматозном типе Л. Специфические изменения в виде гранулем, состоящих из макрофагов с высоким содержанием микобактерии, обнаруживаются в печени, селезенке, костном мозге, слизистой оболочке верхних дыхательных путей, яичках, надпочечниках, лимфатических узлах.

    В результате значительных нарушений белкового обмена возможен амилоидоз внутренних органов. В почках отмечаются явления амилоидно-липоидного нефроза. Его возникновению способствуют продолжительные обострения Л., а также нередко сопутствующие Л. длительно незаживающие трофические язвы и хронический остеомиелит.

    При туберкулоидном типе и в пограничной группе висцеральные поражения менее выражены. В органах эндокринной системы, а также в головном мозге, почках, легких, сердце лепромы не развиваются.

    Иммунитет. Активность реакций клеточного иммунитета на микобактерии Л. постепенно снижается от туберкулоидного типа к лепроматозному, отражая соответственно наивысшую и наименьшую степень иммунологической устойчивости к заболеванию.

    Об активности иммунных реакций можно судить по результатам лепроминовой пробы, или реакции Мицуды, при постановке которой в качестве антигена используется лепромин (антиген Мицуды) — автоклавированная суспензия микобактерии Л., полученная путем гомогенизации лепромы и содержащая остатки тканевых клеток. Стандартным принято считать лепромин, содержащий 160 млн. микобактерий в 1 мл препарата. Проба относится к реакциям гиперчувствительности замедленного типа. Ее ставят путем внутрикожного введения 0,1 мл лепромина. Результаты пробы оценивают по трехплюсовой шкале. Различают раннюю реакцию на лепромин (реакцию Фернандеса в виде гиперемии, небольшой папулы), учитываемую через 48 ч, и позднюю реакцию (реакцию Мицуды), которая развивается через 2—4 нед. (возникают бугорок, узел, иногда с некрозом) после введения лепромина и вызывается корпускулярными антигенами микобактерии Л. Положительная реакция Мицуды свидетельствует о способности организма к развитию ответной реакции на введение микобактерии Л., а не о его инфицировании.

Установлено, что результаты реакции Мицуды могут изменяться в процессе трансформации типов Л., а также под влиянием лечения, вакцинации и других факторов. Лепроминовая проба характеризует состояние иммунобиологической реактивности организма по отношению к возбудителю Л. и поэтому может быть использована для определения типа лепры, а главным образом для прогноза.

    Было обнаружено, что у больных лепроматозным типом Л. поздняя лепроминовая реакция всегда отрицательная, у больных туберкулоидным типом Л. и у большинства (80—98%) здоровых людей она положительная, а у больных пограничным типом Л. может быть как положительной, так и отрицательной. У больных туберкулоидным типом Л. во время обострения лепроминовая проба может временно давать отрицательный результат или же становиться устойчиво отрицательной, если происходит трансформация в сторону лепроматозного типа.

    Обычно у больных лепроматозным типом Л. реакция на лепромин и до заболевания бывает отрицательной. Учитывая, что среди здорового населения отрицательная реакция Мицуды встречается примерно у 10%, резкое преобладание количества больных с туберкулоидным типом Л. расценивается как неблагоприятный эпидемиологический показатель, свидетельствующий о высокой зараженности, приводящей к заболеванию не только лиц, обладающих предрасположенностью к Л., но и более устойчивой к Л. части населения. У новорожденных и в первые месяцы жизни реакция Мицуды отрицательная. Примерно у 50% детей от 1 года до 3 лет реакция уже слабоположительная. В период от 3 до 10 лет интенсивность положительных реакций постепенно увеличивается, и к 15-летнему возрасту у преобладающего большинства (80%) она достигает ++ или +++. Установлена прямая зависимость между частотой заболеваний Л. и показателями реакции на лепромин у жителей эндемичных по Л. районов.

    Решающим фактором формирования типа Л. и исхода инфекции является напряженность естественного иммунитета против микобактерий Л., определяемая с помощью лепроминовой пробы. У лиц с положительной реакцией на лепромин относительный естественный иммунитет к Л. характеризуется достаточно высокой напряженностью. У большинства из них начинающийся процесс туберкулоидного типа заканчивается самоизлечением, у немногих развивается устойчивый процесс туберкулоидного типа и лишь у незначительной части больных он может трансформироваться в погранично-туберкулоидный или пограничный тип лепры. У лиц, не реагирующих на лепромин, заболевание в тех же условиях развивается чаще по лепроматозному, погранично-лепроматозному или пограничному типу Л. Следовательно, лица с отрицательной реакцией Мицуды представляют группу повышенного риска заболевания лепрой.

    Иммунитет к Л. является относительным. При часто повторяющемся массивном суперинфицировании заболевание может возникнуть на фоне как существующего естественного, так и приобретенного иммунитета. С другой стороны, в неэндемичных по Л. районах встречаются больные, для которых источник возбудителя инфекции установить не удается из-за кратковременности и случайности контакта. У этих лиц можно предположить повышенную восприимчивость к лепре.

    Относительный естественный иммунитет может быть в определенной мере усилен введением вакцины БЦЖ, то есть путем создания приобретенного антимикобактериального иммунитета. На этом основано предположение, что лица, перенесшие первичный туберкулезный комплекс, становятся менее восприимчивыми к лепрозной инфекции.

    Лица, не заболевшие Л. в случае тесного контакта с больным, а также лица, у которых процесс ограничивается субклинической стадией инфекции или самоизлечением на самых ранних стадиях клинических проявлений туберкулоидного типа Л., рассматриваются как группа с наиболее выраженным иммунитетом. Наличие такой группы свидетельствует о том, что у больных туберкулоидным типом Л. также имеется определенная недостаточность иммунитета к микобактериям лепры.

    Результаты иммунологических исследований указывают на недостаточность реакций клеточного иммунитета у больных лепроматозным типом Л. Лимфоциты от таких больных в присутствии микобактерий Л. не дают реакции бластотрансформации,

а у больных туберкулоидным типом Л. она положительная, т.е. лимфоциты не активируют макрофаги и не тормозят их миграцию. Неактивированные макрофаги не ограничивают распространение инфекции, т.к. микобактерий Л. размножаются именно в макрофагах. Ответ лимфоцитов, полученных от нелеченных больных лепроматозным типом Л., на фитогемагглютинин (ФГА) несколько подавлен, тогда как лимфоциты, взятые у больных туберкулоидным типом Л., реагируют нормально. Доказано, что у больных лепроматозным типом Л. и в меньшей степени у больных туберкулоидным типом Л. по сравнению со здоровыми лицами замедлена реакция отторжения аллотрансплантата. По реагированию на химические сенсибилизаторы (динитрохлорбензол) и PPD (туберкулин), а также на приготовленные по типу лепромина взвеси других микобактерий больные Л. практически не отличаются от здоровых лиц.

    У больных лепроматозным типом Л. выявляется анергия к микобактериям Л., не сопровождающаяся отчетливым снижением общей реактивности. Большинство исследователей считают, что анергия к микобактериям Л. может быть обусловлена наличием генетического дефекта или развитием толерантности в результате предшествующего контакта с перекрестнореагирующими микобактериями или с микобактериями лепры.

    Причины специфического снижения переваривающей способности макрофагов больных лепроматозным типом Л. по отношению к микобактериям Л. окончательно не выяснены.

    Предпринималось немало попыток связать восприимчивость к Л. и развитие лепроматозного типа Л. с определенными иммуногенетическими показателями. Наиболее широко проводилось изучение генетического полиморфизма больных Л. по группам крови, изучение антигенов гистосовместимости и исследования на близнецах.

    Угнетение клеточных реакций иммунитета при лепроматозном типе Л. сочетается с высокими титрами гуморальных антител, в т.ч. и антимикобактериальных, которые, по мнению большинства авторов, защитного значения не имеют. При туберкулоидном типе Л. антитела к микобактериям Л. не обнаруживаются. Увеличение фракции иммуноглобулинов обусловлено главным образом увеличением количества lgA и lgM.

    Клиническая картина. Инкубационный период при Л. составляет в среднем 3—7 лет. Известны случаи его удлинения до 15—20 и более лет. Течение заболевания хроническое. При всех типах Л. могут наблюдаться острые и подострые активации процесса (реакции, реактивные фазы, обострения).

    Туберкулоидный тип характеризуется поражением кожи, периферических нервов, реже некоторых внутренних органов. Кожные проявления в зависимости от стадии болезни могут быть в виде одиночных пятен или папулезных высыпаний, бляшек, бордюрных или саркоидных элементов. На ранней стадии пятна слегка пигментированы, в ряде случаев эритематозные с четкими очертаниями. В дальнейшем по краю пятен появляются мелкие полигональные красновато-синюшные плоские папулы, которые быстро сливаются в сплошные несколько возвышающиеся над поверхностью кожи воспалительные бляшки. Постепенно бляшка в центральной части уплощается, появляется атрофия. Это приводит к формированию больших кольцевидных сливающихся бордюрных элементов (фигурного туберкулоида). Размеры бляшек и бордюрных элементов могут быть от 10—15 мм до обширных очагов, захватывающих большую часть спины, груди, поясницы. Расположение высыпаний бывает обычно асимметричным. Они могут локализоваться на любом участке тела. Возможно поражение ногтей; они становятся тусклыми, сероватыми, утолщенными, изрезанными продольными бороздками, ломкими, легко отслаиваются, крошатся.

    Поражение периферической нервной системы и обусловленные этим сенсорные, трофические и вазомоторные нарушения выявляются очень рано. В очагах поражения отмечаются расстройство температурной, болевой и тактильной чувствительности, выпадение пушковых волос, изменение пигментации, нарушения салоотделения и потоотделения, сухость кожи, иногда гиперкератоз. Зона расстройства температурной и болевой чувствительности выходит на 0,5—1,5 см за видимые границы высыпаний, а нарушения тактильной чувствительности и потоотделения определяются только в пределах высыпаний.

На ранней стадии нередко отмечается диссоциация расстройств чувствительности, в отдельных случаях возможно кратковременное повышение всех видов чувствительности (гиперестезия), за которым следует вначале ее снижение, затем полная анестезия. В дистальных отделах конечностей могут быть нарушены все виды чувствительности. Вокруг бляшек и пятен можно обнаружить утолщенную поверхностную веточку кожного нерва, чего не бывает при лепроматозном типе. О поражении нервных стволов свидетельствуют их диффузное или четкообразное утолщение, болезненность; при отсутствии лечения процесс протекает по типу полиневрита. В результате поражения крупных стволов периферической нервной системы развиваются парезы и параличи, контрактуры пальцев, атрофия мелких мышц, изменения ногтей, мутиляции (рис. 1), трофические язвы (рис. 2) и другие изменения кистей и стоп. Часто встречается поражение лицевого нерва, что сопровождается лагофтальмом и парезом мышц лица (маскообразное лицо). Другие черепные нервы в процесс вовлекаются редко. В запущенных случаях могут нарушаться рефлексы с пяточных (ахилловых) сухожилий и сухожилий трехглавой мышцы. Проприоцептивная чувствительность, как правило, не изменена. Туберкулоидный тип отличается более легким по сравнению с лепроматозным типом течением, лучше поддается лечению. Микобактерий Л. выявляются при гистологическом исследовании очагов поражения, а в соскобах с кожных поражений и слизистой оболочки носа отсутствуют. Лепроминовая проба положительная.

    Лепроматозный тип отличается большим разнообразием клинических проявлений на коже. В процесс рано вовлекаются слизистые оболочки, внутренние органы и позднее — нервная система. Во всех высыпаниях выявляются значительные количества микобактерий лепры.

    Высыпания на коже чаще представлены многочисленными эритематозными или эритематозно-пигментными пятнами, характерно их симметричное расположение, небольшие размеры и отсутствие четких контуров. Наиболее часто пятна локализуются на лице, разгибательных поверхностях кистей, предплечий и голеней, а также на ягодицах. Поверхность их гладкая, блестящая. Со временем пятна первоначально красного цвета приобретают бурый или желтоватый (медный, ржавый) оттенок. Чувствительность и потоотделение в пределах пятен не нарушены. В течение длительного времени (месяцы, годы) пятна остаются без изменений, иногда исчезают, но чаще трансформируются в инфильтраты или лепромы (рис. 3). При развитии инфильтрата пятна приобретают вид ограниченных бляшек или значительных участков поверхностной инфильтрации кожи без четких границ, постепенно переходящих во внешне не измененную кожу. Развитие пареза сосудов и гемосидероза обусловливает бурый или синюшно-бурый цвет инфильтрата (рис. 4). Инфильтрация кожи сопровождается усилением функции сальных желез, в результате чего кожа в этих местах становится жирной, блестящей, лоснящейся. Расширение фолликулов пушковых волос и выводных протоков потовых желез придает коже вид апельсиновой корки. Потоотделение в области инфильтратов сначала снижается, а в поздних стадиях — полностью прекращается. На ранних стадиях процесса рост пушковых волос не нарушается, спустя 3—5 и более лет от начала болезни наблюдается выпадение бровей и ресниц, а также пушковых волос на участках инфильтрации кожи, возможно выпадение волос бороды, усов. При диффузной инфильтрации кожи лица естественные морщины и складки углубляются, надбровные дуги резко выступают, нос утолщается, щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид — «львиная морда». Волосистая часть головы, внутренние части век, подмышечные впадины, локтевые сгибы и подколенные ямки (иммунные зоны), как правило, не поражаются. В области инфильтратов обычно уже на ранних стадиях появляются одиночные или множественные лепромы, размеры которых варьируют от 1—2 мм до 2—3 см. Лепромы чаще локализуются на лице (надбровные дуги, лоб, крылья носа, подбородок, щеки), мочках ушных раковин, а также на кистях, предплечьях, голенях, бедрах, ягодицах, спине. Они резко отграничены от окружающей кожи, безболезненны.

Страницы: 1 2 3