Сахарный диабет типа 2 и атеросклероз: тактика гиполипидемической терапии

А.В.Панов, М.Ю.Лаевская
Научно-исследовательский институт кардиологии им. В.А.Алмазова Минздрава РФ,
кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

   Сахарный диабет тип 2 (СД 2) является наиболее распространенной формой сахарного диабета: на его долю приходится 80–95% всех случаев заболевания. Анализ данных о заболеваемости СД 2 свидетельствует о том, что в первой четверти XXI века популяция больных СД 2 в мире возрастет более чем в 2 раза и достигнет 200–300 млн человек (H.King и соавт., 1998). Данное прогнозируемое увеличение заболеваемости обусловлено сочетанием двух факторов: истинным повышением числа больных и улучшением диагностики.
   СД 2 является одним из главных независимых факторов риска сердечно-сосудистой заболеваемости. Установлено, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается в 2–4 раза чаще у больных СД 2, чем среди людей того же возраста без СД 2 (E.Feskens и соавт., 1992). Высокая частота ИБС обусловлена тем, что СД 2, с одной стороны, сам по себе является одним из важнейших факторов риска атеросклероза, а с другой – часто сочетается с другими факторами риска (артериальной гипертензией, дислипидемией, ожирением), усиливая их неблагоприятное действие. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск коронарных осложнений у больных СД 2 без ИБС сопоставим с риском у больных, уже имеющих клинические проявления ИБС. Так, при 7-летнем наблюдении инфаркт миокарда (ИМ) или коронарная смерть встречались у 20% пациентов с СД 2 и лишь у 3,5% пациентов без СД 2 (S.Haffner и соавт., 1998). В группе больных, страдающих СД 2 и перенесших первичный ИМ, повторный ИМ или смерть наблюдались в 45% случаев в отличие от больных без СД 2, у которых подобные состояния встречались в 18,8% случаев. Таким образом, пациенты с СД 2 без предшествующего ИМ имеют такой же риск развития основных коронарных осложнений, как пациенты, пережившие ИМ и не имеющие СД 2. Эти статистические данные находят отражение в современных международных рекомендациях по лечению атеросклероза. В Третьем отчете совета экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (НОПХ, 2001) пациенты с СД 2 по степени риска развития осложнений и, соответственно, стратегии гиполипидемической терапии приравнены к больным, уже имеющим ИБС. СД 2 приравнивается к ИБС по степени риска не только вследствие высокого риска первичной заболеваемости ИБС, но и из-за типичной для него ассоциации с множественными факторами риска. Кроме того, ИМ у больных СД 2 часто протекает с осложнениями, характеризуется высоким уровнем смертности, как ближайшей, так и отдаленной (S.Kjaergaard и соавт., 1999; K.Malmberg и соавт., 2000), и, следовательно, эти пациенты нуждаются в более мощной превентивной стратегии.
Рис. 1. Патофизиологические механизмы развития атеросклероза при СД 2 (J.Beckman и соавт., 2002)

Современные рекомендации по лечению дислипидемии
   Американская диабетологическая ассоциация (АДА, 2001) недавно пересмотрела свое отношение к лечению дислипидемии у взрослых пациентов с СД 2. В этих рекомендациях сохраняется разделение пациентов с СД в зависимости от уровня липидов на три категории риска развития сердечно-сосудистой патологии: низкий, умеренный и высокий (табл. 2).
   Снижение сердечно-сосудистого риска у больных СД 2 начинается с нормализации уровня гликемии и изменения образа жизни. Однако следует отметить, что проведение этих мероприятий и их строгое соблюдение часто не приводят к желаемой коррекции дислипидемии и требуется медикаментозное вмешательство.
   Снижение уровня холестерина ЛПНП у взрослых пациентов с СД 2 в сочетании с сердечно-сосудистой патологией или без нее является основной (первичной) задачей лечения дислипидемии, при этом целевой уровень ЛПНП должен быть менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Вторичной целью лечения дислипидемии при СД 2 является снижение уровня триглицеридов ниже 200 мг/дл (2,3 ммоль/л), а также повышение уровня ЛПВП более 45 мг/дл(1,15 ммоль/л) у мужчин и достижение по крайней мере уровня 45 мг/дл у женщин. Это оптимальные значения липидов у пациентов с СД 2 независимо от наличия у них других факторов сердечно-сосудистого риска и/или заболевания. У пациентов с уровнем ТГ 1000 мг/дл и выше для снижения риска развития панкреатита показана немедленная агрессивная терапия фибратами до снижения уровня ТГ ниже 400 мг/дл.
   В табл. 3 представлены рекомендации АДА по целевым уровням липидов у больных СД 2, включая пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза.
   Основные методы лечения дислипидемии у пациентов с СД 2 и без него аналогичны. Они включают лечебное питание (гипохолестеринемическая диета), рекомендации по физической активности и медикаментозную терапию. Независимо от наличия у больных СД сердечно-сосудистых заболеваний или факторов риска их развития диета показана при уровне ЛПНП более 100 мг/дл. Медикаментозная терапия при СД у больных без сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, ишемическая болезнь мозга, атеросклеротическое поражение периферических сосудов) рекомендуется при уровне ЛПНП более 130 мг/дл. У этой категории больных при уровне ЛПНП 100–129 мг/дл на усмотрение врача может быть рекомендовано либо усиление гипохолестеринемической диеты, либо назначение лекарственной терапии, в первую очередь статинов.
   У пациентов с ИБС, атеросклерозом периферических сосудов и сосудов мозга пороговым уровнем для начала медикаментозной терапии является значение ЛПНП более 100 мг/дл. Следует особо подчеркнуть, что согласно рекомендациям АДА в последнем случае лекарственные препараты рекомендуются одновременно с немедикаментозными мероприятиями. Именно здесь имеются некоторые различия рекомендаций АДА с последними рекомендациями НОПХ (2001). В Третьем отчете НОПХ у пациентов с СД 2 и клинически значимой ИБС медикаментозная терапия показана также при уровне ЛПНП более 100 мг/дл, но она рекомендуется после попытки скорригировать дислипидемию сахароснижающими препаратами и немедикаментозными методами воздействия.   

Немедикаментозные методы лечения дислипидемии
   Диета и дозированные физические нагрузки являются двумя основными компонентами немедикаментозной терапии дислипидемии. АДА рекомендует двухступенчатую схему диетических рекомендаций у пациентов с СД 2:
   Ступень 1 – ограничение потребления холестерина до 300 мг/сут; снижение жиров, суточный калораж которых не должен превышать 30%, а доля насыщенных жиров при этом должна быть менее 10%.
   Ступень 2 – ограничение потребления холестерина до 200 мг/сут и ограничение доли насыщенных жиров в суточном калораже пищи до 7%.
   При наличии какого-либо сердечно-сосудистого заболевания у пациентов с СД рекомендуется сразу придерживаться 2-й ступени диеты. Следует подчеркнуть, что в рекомендациях НОПХ отсутствует подобное деление диетических рекомендаций и всем пациентам с гиперхолестеринемией рекомендуется диета, аналогичная по существу 2-й ступени диеты АДА.
   Положительный эффект в отношении дислипидемии оказывают дозированные физические нагрузки на воздухе (20–45 мин, по крайней мере 3 раза в неделю).
   Согласно заключению Американской ассоциации сердца (S.Grundy и соавт., 1997) комплексные немедикаментозные мероприятия способны привести к снижению уровня ЛПНП на 15–25 мг/дл (0,4–0,65 ммоль/л). Эти цифры следует учитывать при планировании того или иного метода достижения целевого уровня ЛПНП (например, назначать ли сразу гиполипидемические средства у больного СД 2 без сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания с уровнем ЛПНП 100–129 мг/дл).   

Сахароснижающие препараты
   Важным аспектом лечения диабетической дислипидемии является адекватный контроль гликемии (целевой уровень HbAlc Ј6,

Гиполипидемические препараты
   Статины. При отсутствии эффекта от немедикаментозных методов лечения и сахароснижающей терапии, а в некоторых уже упомянутых случаях одновременно с этими мероприятиями, используются гиполипидемические средства. Сегодня мы не имеем данных об эффективности этих препаратов в специально запланированных многоцентровых исследованиях у пациентов с СД 2. Тем не менее закончен целый ряд исследований, в которых проанализированы результаты применения липидоснижающих средств, прежде всего статинов, в подгруппе больных СД 2. Так, в исследовании 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) симвастатин значительно снижал число осложнений ИБС у пациентов с СД 2 и высоким уровнем ЛПНП (K.Pyorala и соавт., 1997). Общая смертность под влиянием симвастатина уменьшилась на 45% в группе больных СД 2 (на 29% в группе больных без СД 2), а риск ИМ – на 55% (на 32% в группе больных без СД 2). В исследовании CARE (Cholesterol and Recurrent Events) другой ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы правастатин у больных ИБС и СД 2 с умеренным повышением ЛПНП также достоверно на 25% предупреждал осложнения ИБС. В исследовании HPS (Heart Protection Study), в которое были включены более 4000 пациентов с СД 2 без ИБС, симвастатин на 25% уменьшал риск развития острого коронарного синдрома, инсульта и необходимости в реваскуляризации (R.Collins, 2001) Таким образом, статины являются сегодня единственными гиполипидемическими препаратами, зарекомендовавшими себя в качестве эффективных препаратов в нескольких многоцентровых контролируемых исследованиях по предупреждению сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 (табл. 4).
   Фибраты. Производные фибриковой кислоты являются второй потенциально эффективной группой препаратов для лечения дислипидемии у больных СД 2, так как они повышают уровень ЛПВП и снижают уровень триглицеридов. В исследовании VA-HIT (Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial) лечение гемфиброзилом в группе больных ИБС и СД 2 снижало риск развития ИМ на 24% по сравнению с больными, не имеющими СД 2 (H.Rubins и соавт., 1999). Антиатерогенное действие фибратов связывают не только с их позитивным эффектом в отношении дислипидемии, но и с наличием у них прововоспалительных и антитромбогенных свойств (N.Marx и соавт., 2001). Фибраты применяются у больных СД 2, имеющих гипертриглицеридемию и низкие ЛПВП.
   Никотиновая кислота и секвестранты желчных кислот. Никотиновая кислота повышает инсулинорезистентность и не подходит для длительной коррекции дислипидемии у больных СД 2. Секвестранты желчных кислот могут повышать уровень ТГ и поэтому не применяются в качестве монотерапии у пациентов с СД 2.
   Суммируя указанное, алгоритм действий врача при выявлении дислипидемии у пациентов с СД 2 может быть представлен в виде схемы (рис. 3).

Литература
1. American Diabetes Association: Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 58–61.
2. Beckman J, Creager M, Libby P. JAMA 2002; 287: 2570–81.
3. Collins R. Heart Protection Study. Oxford, England: Oxford University Press; 2001.
4. Feskens E, Kromhout D. J Clin Epidemiol 1992; 45: 1327–34.
5. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486–97.
6. Garber A, Karlsson F. Endocrin metab clinics 2001; 30: 1206–16.
7. Goldbourt U, Yaari S, Medalie J. Arteriosccler Tromb Vasc Biol 1997; 17: 107–13.
8. Grundy S. Circulation 1997; 95: 1–4.
9. Grundy S. et al. Circulation 1997; 95: 1683–5.
10. Haffner S, Lehto S, Ronnemaa T. et al. N Engl J Med 1998; 339: 229–34.
11. Howard B, Robbins D, Sievers M. et al. Arterioscler Tromb Vasc Biol 2000; 20: 830–5.
12. King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care 1998; 21: 1414–31.
13. Kjaergaard S, Hansen H, Fog L. et al. Scand Cardiovasc J 1999; 33: 166–70.
14. Lamarche B, Tchernof A, Moorjani S. et al. Circulation 1997; 95: 69–75.
15. Malmberg K, Yusuf S, Gerstein H. et al. Circulation 2000; 102: 1014–9.
16. Marx N, Mackman N, Schonbeck U. et al. Circulation 2001; 103: 213–9.
17. Pyorala K, Pedersen T, Kjekshus J. et al. Diabetes Care 1997; 20: 614–20.

http://consilium-medicum.com