Лёгкие

    Редким, своеобразным заболеванием Л. является альвеолярный протеиноз, характеризующийся накоплением в альвеолах белковоподобного зернистого вещества, что ведет к постепенному уменьшению дыхательной поверхности Л. и дыхательной недостаточности. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, болей в груди и сухого кашля или развивается незаметно с постепенным нарастанием слабости, одышки при физических нагрузках, иногда наблюдается похудание. Нередко отмечается волнообразное течение с периодами обострений и нарастанием дыхательной недостаточности. Физикальные данные скудны. Рентгенологически выявляют нечетко очерченные множественные тени, обусловленные инфильтрацией паренхимы Л. (рис. 13). В мокроте и бронхоальвеолярном смыве можно обнаружить крупинки ШИК-положительного эозинофильного вещества. Для уточнения диагноза необходима биопсия легкого. С лечебной целью применяют ацетилцистеин, бисольвон. Наиболее длительный лечебный эффект дает поочередный тотальный бронхиальный лаваж (промывание бронхов) каждого Л. раствором ацетилцистеина. Его проводят под наркозом и с искусственной вентиляцией легких.

    Альвеолярный микролитиаз — редкое заболевание неясной природы, при котором в альвеолах откладывается вещество, напоминающее амилоид и склонное к обызвествлению. Длительное время заболевание может протекать бессимптомно, затем появляются сухой кашель, нарастающая одышка, цианоз, признаки легочного сердца. В мокроте иногда обнаруживают мелкие кальцинаты. Рентгенологически определяются множественные мелкие плотные, иногда сливающиеся тени на фоне диффузной деформации легочного рисунка (рис. 14). Диагноз уточняют при биопсии Л. Лечение не разработано. Заболевание постепенно прогрессирует и заканчивается летально.

    Патологические состояния, связанные с расстройствами легочного кровообращения, могут быть как острыми, так и хроническими. К остро возникающим расстройствам легочного кровообращения относят тромбоэмболию легочных артерий, инфаркт Л., отек легких (развивается в случаях нарушения оттока крови по легочным венам, например при слабости правого желудочка, пороках митрального клапана сердца). Своеобразной формой острых расстройств легочного кровообращения с отеком интерстициальной ткани и прогрессирующей дыхательной недостаточностью является дистресс-синдром респираторный взрослых.

    Инфаркт легкого (некроз легочной ткани и имбибиция ее кровью, возможно, проникающей через анастомозы из системы бронхиальных сосудов) может возникать при остром нарушении проходимости ветвей легочной артерии среднего калибра (например, 4—6-го порядка) вследствие тромбоэмболии или тромбоза на фоне васкулита. Нередко он сопровождается фибринозным или геморрагическим плевральным выпотом.

    Клинически инфаркт Л. характеризуется внезапным появлением одышки, болей в груди при дыхании и кровохарканья у больных с распознанным или вероятным тромбофлебитом или с патологией правых отделов сердца. Температура тела чаще субфебрильная, физикальные симптомы скудны, иногда выслушивается шум трения плевры. Рентгенологически выявляют различной величины и плотности линейное или очаговое затенение, расположенное в основном в периферических отделах Л., имеющее в типичных случаях клиновидную форму (острие клина направлено к корню Л.); иногда отмечаются небольшой плевральный выпот, высокое стояние диафрагмы. В случае присоединения инфекции температура тела повышается, мокрота приобретает слизисто-гнойный характер, а в зоне первоначального затенения возникает пневмоническая инфильтрация (инфаркт-пневмония). Возможно нагноение очага геморрагического некроза с формированием абсцесса. При этом начинает выделяться достаточно обильная гнойно-кровянистая мокрота, а в зоне бывшего инфаркта рентгенологически определяется полость распада. Лечение инфаркта Л. включает применение гепарина в течение 1—3 сут. с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. В случае присоединения инфекции необходима антибактериальная терапия.

    Тяжелой формой хронического поражения легочных сосудов является первичная легочная гипертензия. Этиология заболевания не известна, оно может передаваться по наследству, иногда связано с приемом лекарственных препаратов (анорексигенных средств, оральных контрацептивов). Встречается чаще у молодых женщин. Характеризуется прогрессирующим сужением легочных артериол (реже венул), повышением легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии до 100 мм рт. ст. и более, резкой гипертрофией, а затем декомпенсацией правого желудочка сердца.

    Клинически проявляется повышенной утомляемостью, нарастающей одышкой, цианозом, в терминальной стадии — застоем в большом круге кровообращения. Перкуторно и рентгенологически отмечается расширение правого желудочка и предсердия, проксимальных отделов легочных артерий с обеднением сосудистого рисунка на периферии Л. Выслушивается металлический акцент II тона сердца над легочной артерией, редко — систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана. На ЭКГ определяются признаки гипертрофии правого желудочка сердца. Диагноз подтверждается измерением давления в легочной артерии с помощью ее катетеризации или методом ультразвуковой допплер-кардиографии. Лечение (эуфиллин, нитроглицерин, пролонгированные нитраты, ганглиоблокаторы, антикоагулянты, сердечные гликозиды, кислородная терапия) малоэффективно, прогноз неблагоприятный.

    Вторичная легочная гипертензия наблюдается при врожденных и приобретенных пороках сердца, характеризующихся нарушением оттока крови по легочным венам вследствие повышения давления в левом предсердии (например, при митральном стенозе) либо повышением объема кровотока по малому кругу кровообращения (например, при врожденных дефектах межжелудочковой или межпредсердной перегородки). В этих случаях происходит спазм, а затем органическое сужение мелких ветвей легочной артерии с повышением давления в последней, что ведет к перегрузке и декомпенсации правого желудочка сердца. Кроме того, вторичная легочная гипертензия может остро или постепенно развиться при тромбоэмболии легочной артерии. Особая форма вторичной легочной гипертензии возникает при хронических заболеваниях Л. (см. Легочное сердце).

    Опухоли. Доброкачественные опухоли. К доброкачественным опухолям относят ряд новообразований, развивающихся из бронхов. Наиболее часто наблюдаются аденома, гамартома, реже папиллома, крайне редки сосудистые (гемангиома), нейрогенные (невринома, нейрофиброма), соединительнотканные (фиброма, липома, хондрома) опухоли. Своеобразной опухолью бронхов является карциноид, который может протекать как доброкачественное или злокачественное новообразование.

    Аденома возникает из слизистых желез бронхов, обычно долевых и главных, растет внутрибронхиально или (реже) перибронхиально. Закрывая просвет бронха, опухоль нарушает вентиляцию доли Л. и способствует развитию в ней воспалительного процесса. Клинически проявляется кровохарканьем и повышением температуры тела вследствие развития рецидивирующей пневмонии. Заболевание течет годами. Диагноз устанавливают на основании рентгенологического исследования, бронхоскопии и биопсии ткани опухоли. Лечение оперативное — удаление опухоли бронха и пораженной легочной ткани. Прогноз при своевременной операции благоприятный.

    Гамартома возникает на фоне порока развития легочной ткани, состоит чаще всего из хряща с включением других элементов бронхиальной стенки (гамартохондрома). Растет медленно, протекает бессимптомно, выявляется при рентгенологическом исследовании. Прогноз благоприятный. Оперативное лечение показано при значительных размерах опухоли и когда ее трудно отличить от рака Л. и туберкулемы (см. Туберкулез органов дыхания).

    Злокачественные опухоли. Основная злокачественная опухоль Л. — бронхогенный рак, другие злокачественные новообразования (например, саркома) встречаются редко. В СССР рак Л. занимает второе место в общей структуре заболеваемости населения злокачественными опухолями. Среди больных раком Л. мужчин в 6—8 раз больше, чем женщин; средний возраст больных — около 60 лет. Рак Л. обычно возникает на фоне хронического бронхита, обусловленного вдыханием воздуха, содержащего онкогенные вещества, и курением.

    Бронхогенный рак развивается обычно из эпителия и желез бронхов, реже бронхиол. В зависимости от локализации опухоли на протяжении бронхиального дерева различают центральный рак Л., исходящий из сегментарных, долевых или главного бронхов, и периферический рак Л. — из мелких бронхов и мельчайших бронхиальных ветвей. Периферический рак верхней доли легкого, прорастающий в сосудисто-нервный пучок плеча, дужки нижних шейных позвонков и симпатический ствол, называют опухолью Панкоста.

    По характеру роста относительно просвета бронха опухоль может быть эндобронхиальной (рис. 15) и перибронхиальной (рис. 16). Эндобронхиальная опухоль растет в просвет бронха, перибронхиальная — преимущественно в сторону легочной паренхимы. По гистологическому строению опухоли различают высоко-, умеренно- и малодифференцированные плоскоклеточный (эпидермоидный) и железистый рак (аденокарциному), а также недифференцированный (мелкоклеточный, или овсяно-клеточный) рак, представленный крайне анаплазированными клетками. Рак Л. метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям, поражая лимфатические узлы корня легкого, средостения, надключичные, а также другие части Л., печень, кости, головной мозг.

    В соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей по системе TNM (1987) различают следующие стадии распространения рака легкого: Т0 — первичная опухоль не определяется, Tis — преинвазивный рак (карцинома in situ); T1 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или генеральной плеврой, без бронхоскопических признаков поражения главных бронхов; Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении, или опухоль, поражающая главные бронхи, отстоящая от киля трахеи на 2 см и более, или опухоль с вовлечением висцеральной плевры, или опухоль, сопровождающаяся ателектазом либо обструктивным пневмонитом части Л., распространяющаяся на область корня легкого; Т3 — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, париетальную пластинку перикарда, или опухоль, поражающая главный бронх, отстоящая от киля трахеи менее чем на 2 см, или опухоль, сопровождающаяся обструктивным пневмонитом либо ателектазом целого легкого; Т4 — опухоль любого размера с вовлечением средостения, сердца, крупных сосудов, трахеи (в т.ч. ее киля), пищевода, тел позвонков, или опухоль со специфическим плевральным выпотом.

    Состояние лимфатических узлов: NX — данные о поражении регионарных лимфатических узлов отсутствуют; N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют; N1 — имеются метастазы в перибронхиальных или бронхолегочных (корневых) лимфатических узлах либо наблюдается непосредственное распространение опухоли на эта лимфатические узлы; N2 — имеются метастазы в лимфатических узлах средостения или в лимфатических узлах, расположенных в области бифуркации трахеи, на стороне поражения; N3 — имеются метастазы в лимфатических узлах средостения, бронхолегочных, предлестничных или надключичных лимфатических узлах на стороне, противоположной области поражения.

    Данные о метастазах: М0 — отдаленные метастазы отсутствуют; М1 — имеются отдаленные метастазы.

    Клинические проявления рака Л. зависят от локализации, размеров опухоли, отношения ее к просвету бронха, осложнений (ателектаз, пневмония) и распространенности метастазов. Наиболее частыми симптомами являются кашель (сухой или со скудным количеством мокроты); кровохарканье, периодическое повышение температуры тела, боли в груди. В более поздних стадиях заболевания повышение температуры тела становится стойким, нарастают слабость и одышка, увеличиваются надключичные лимфатические узлы, может возникать экссудативный плеврит, иногда появляется отечность лица, осиплость голоса. При опухоли Панкоста наблюдаются иррадиирующие боли в верхнем плечевом поясе, Бернара — Горнера синдром.

    Основными методами диагностики являются рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в т.ч. рентгенография и томография (рис. 17, 18), и бронхоскопия, при которой может быть произведена и биопсия опухоли. Выявление ранних стадий возможно при профилактических осмотрах населения с обязательной флюорографией.

    Лечение больных раком Л. может быть оперативным, лучевым, химиотерапевтическим и комбинированным. Выбор метода лечения определяется распространенностью (стадией) опухолевого процесса, гистологической структурой новообразования, функциональным состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Наиболее эффективна радикальная операция (лобэктомия или пневмонэктомия), которую проводят в начальных стадиях заболевания при удовлетворительных функциональных показателях дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Примерно 30% радикально оперированных больных живут 5 лет и более. Лучевое лечение иногда на длительный срок задерживает развитие заболевания. Химиотерапия в большинстве случаев приносит временное улучшение.

    Профилактика рака Л. заключается в отказе от курения, лечении хронических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы, оздоровлении воздуха крупных городов и промышленных предприятий.

Операции

    Операции на Л. выполняют для лечения в основном локальных патологических процессов. Операции на Л. относятся к категории крупных вмешательств. Проводятся под интубационным наркозом с искусственной вентиляцией Л. Для предотвращения попадания патологического материала (гнойной мокроты, крови, фрагментов опухоли) из бронхов оперируемого Л. в бронхи противоположного Л. необходимо использовать специальные интубационные трубки, обеспечивающие раздельную интубацию бронхов (например, трубку Карленса); интубировать и вентилировать только здоровое Л. (однолегочный наркоз); тампонировать бронхи оперируемого Л. При вентиляции только здорового Л. дыхательные экскурсии не мешают хирургическим манипуляциям.

    Для доступа к Л. используют переднюю, переднебоковую, боковую или заднебоковую торакотомию (рассечение грудной стенки), разрез длиной 15—30 см осуществляют в основном параллельно ребрам, вскрывая грудную полость послойно по ходу межреберья или по ложу резецированного ребра.

    Простейшей операцией на Л. является пневмотомия — рассечение легочной ткани. Она выполняется при вылущивании из ткани Л. доброкачественных новообразований (например, гамартом) или удалении инородных тел. Разрез Л. ушивают узловыми или П-образными швами, по возможности на всю глубину, чтобы не сформировалась внутрилегочная полость. Пневмотомия для вскрытия через грудную стенку абсцессов Л. практически не применяется.

    Пневмопексию — подшивание ткани Л. к грудной стенке — в прошлом применяли для герметизации отверстия в грудной стенке при ранениях с открытым пневмотораксом. В современных условиях пневмопексию иногда используют после обширных резекций Л. с целью предотвращения неблагоприятного смещения или заворота остающейся части легочной ткани либо придания ей положения, оптимального для расправления и заполнения плевральной полости.

    Пневмонэктомия (пульмонэктомия) — удаление всего Л. проводится при односторонних нагноительных процессах, занимающих большую часть органа, туберкулезе, а также при центральном раке Л., если операции меньшего объема невыполнимы или онкологически недостаточно радикальны. После торакотомии и выделения Л. из сращений (если они имеются) над корнем Л. надсекают переходный листок плевры, тупым и острым путем разделяют жировую клетчатку и проводят тщательную последовательную препаровку, обработку и пересечение легочных сосудов и бронха. При переднебоковом доступе вначале выделяют сосуды (последовательность обработки артерий и вен не имеет практического значения), а затем бронх. При заднебоковом доступе в первую очередь обрабатывают бронх, а при боковом — порядок обработки можно изменять в зависимости от обстоятельств. После выделения сосуда проксимальный его конец перевязывают и дополнительно прошивают, а дистальный — перевязывают. Сосуд пересекают. Главный бронх выделяют как можно ближе к бифуркации трахеи, прошивают механическим сшивателем, пережимают крепким зажимом, отступя на 0,5—1 см от сшивателя, и пересекают между инструментами. Механический скрепочный шов культа бронха обычно подкрепляют несколькими узловыми швами и покрывают медиастинальной плеврой. После тщательного гемостаза плевральную полость послойно зашивают. При не вполне асептичных операциях или неуверенности в идеальном гемостазе устанавливают дренаж в восьмом межреберье, по задней подмышечной линии. В случае выраженных патологических изменений в плевре Л. удаляют вместе с париетальной плеврой (плевропневмонэктомия). При раке Л. выполняют расширенную пневмонэктомию с удалением клетчатки и лимфатических узлов корня Л. и средостения или комбинированную пневмонэктомию — удаление Л. вместе с частью органов или тканей, в которые прорастает опухоль (перикард, предсердие, диафрагма, грудная стенка).

    Удаление части Л., пораженной патологическим процессом, называют резекцией Л. Различают типичные резекции, при которых удаляют анатомически обособленную часть органа, и атипичные резекции, при которых объем удаляемой ткани не соответствует легочной доле или сегменту. Резекцию одной из долей Л. называют лобэктомией, двух долей трехдолевого правого Л. — билобэктомией. При лоб- и билобэктомии после торакотомии освобождают от сращений, как правило, все легкое, затем тупым и острым путем разделяют междолевую щель (щели), Элементы «корня» доли (артерию или артерии, вену, бронх) выделяют и обрабатывают раздельно, причем порядок обработки сосудов и бронха зависит от доступа, особенностей анатомического строения каждой из долей, а также от характера патологических изменений. Перемычки легочной ткани между долями рассекают после предварительного прошивания П-образными швами или механическим скрепочным швом. После удаления доли Л. необходимо обеспечить герметичность оставшейся части Л. Плевральную полость дренируют обычно двумя дренажами, которые устанавливают к куполу плевральной полости и в заднебоковом отделе реберно-диафрагмального синуса и впоследствии присоединяют к вакуумной системе через банку для собирания плеврального содержимого. Грудную стенку послойно ушивают.

    Сегментэктомией называют удаление сегмента Л. Нередко резецируют два и более сегментов Л. (полисегментарные резекции) или 1—2 сегмента вместе с соседней долей (комбинированные резекции Л.). Наиболее часто выполняемой комбинированной резекцией Л. является удаление нижней доли левого Л. в сочетании с язычковыми сегментами его верхней доли при бронхоэктазах.