Коленный сустав

    В остром периоде разрывы связок К. с, сочетаются с выраженным болевым синдромом, гемартрозом II—III степени, реактивным синовитом (см. Синовиальные сумки). Отмечают сглаженность контуров сустава, положительный симптом баллотирования надколенника. Однако при обширном разрыве капсулы сустава и поступлении крови в параартикулярные ткани этот симптом может отсутствовать. По расположению параартикулярных кровоизлияний судят о локализации повреждения связочного аппарата сустава. Так, разрыв большеберцовой коллатеральной связки обычно сопровождается образованием обширной подкожной гематомы по всей внутренней поверхности в области К. с., а повреждение задней крестообразной связки и связанные с этим разрывы заднего отдела капсулы проявляются припухлостью и гематомой в подколенной области.

Любое повреждение связок К. с. вызывает резкое нарушение функции всей нижней конечности.

    Большое значение при распознавании повреждений связочного аппарата имеют специальные диагностические приемы — так называемые тесты стабильности, которые обычно заключаются в осторожном пассивном воспроизведении механизма повреждения. например, при полном разрыве большеберцовой коллатеральной связки отмечают увеличение амплитуды пассивного отведения голени и ее ротации кнаружи, при нарушении целости передней крестообразной связки — смещение голени вперед (симптом переднего выдвижного ящика), при повреждении задней крестообразной связки — смещение голени назад (симптом заднего выдвижного ящика). По величине отклонения или смещения голени оценивают степень повреждения связочно-капсульного аппарата К. с. Различают следующие три степени повреждения большеберцовой коллатеральной связки: I степень — жалобы на боль в месте частичного разрыва, небольшое кровоизлияние по внутренней поверхности К. с., гемартроз I степени; II степень — неполный разрыв с небольшим расхождением концов связки, характеризующийся более выраженным болевым синдромом, гемартрозом II степени, диастазом между концами разорванной связки, увеличением отклонения голени кнаружи более 10—15° и расширением внутреннего отдела суставной щели на рентгенограммах более чем на 8—10 мм; III степень — полный разрыв волокон связки с расхождением их концов, обычно сочетающийся с повреждением других капсульно-связочных структур и хряща.

    Диагноз повреждений капсульно-связочного аппарата К. с. в остром периоде при наличии гемартроза затруднен. В связи с этим предварительно удаляют из полости сустава кровь (диагностическая пункция) и вводят около 20 мл 1% раствора новокаина, что способствует устранению болевой контрактуры и расслаблению мышц. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию, артрографию, ультразвуковое исследование. В некоторых случаях выполняют артроскопию.

    Лечение острых разрывов капсульно-связочного аппарата К. с. зависит от степени повреждения. Так, при I—II степени в первые дни место назначают холод на сустав, на 1—3 нед. накладывают гипсовую повязку, затем проводят курс ЛФК, массажа и физиотерапии. При выраженном гемартрозе необходима пункция сустава (иногда повторная). Полные разрывы связок (III степень) являются показанием для оперативного вмешательства, после которого вкладывают гипсовую повязку на срок до 6 нед. Для предотвращения значительной гипотрофии мышц, окружающих сустав, с первых дней назначают лечебную гимнастику (изометрические напряжения мышц), электростимуляцию мышц бедра. После прекращения иммобилизации показаны ЛФК, массаж, физиотерапия. Функция сустава обычно восстанавливается не ранее чем через 6—8 мес. после операции. Прогноз, как правило, благоприятный, иногда формируется стойкая контрактура (при неправильном послеоперационном лечении). В части случаев, особенно после повторных травм состава, до полного восстановления его функций быстро прогрессирует посттравматический остеоартроз, отмечают рецидивирующий синовит и посттравматическую нестабильность сустава. В зависимости от характера смещений голени, которые обусловлены функциональной неполноценностью капсульно-связочного аппарата сустава и мышц, различают антеромедиальную (передневнутреннюю), антеролатеральную (передненаружную), постеромедиальную (задневнутреннюю), постеролатеральную (задненаружную), переднюю глобальную и тотальную хроническую посттравматическую нестабильность коленного сустава. Основной жалобой в этих случаях является неустойчивость в коленном суставе, которая нарушает опорную и локомоторную функции нижней конечности. Лечение при легкой степени посттравматической нестабильности чаще консервативное — лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц, препятствующих патологическим смещениям голени, массаж, электростимуляция, ношение специального наколенника. Выраженная нестабильность К. с. может быть устранена только оперативно. С этой целью выполняют внутрисуставные аутопластические или аллопластические (например, лавсанопластика связок К. с.) и внесуставные (направленные на активизацию деятельности околосуставных мышц) стабилизирующие операции. После оперативного вмешательства ногу иммобилизируют на срок до 6 нед. Большое значение для восстановления функции сустава имеет раннее назначение лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии. Опорная и локомоторная функции нижней конечности восстанавливаются через 8—10 мес.

    Повреждения разгибательного аппарата голени (разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника) клинически проявляются нарушением активного разгибания голени при отсутствии препятствия для пассивного выполнения этого движения. Различают полные и частичные разрывы. Пальпаторно обычно можно определить дефект в месте разрыва. Для полного разрыва характерно отсутствие активного разгибания голени, для частичного — его более или менее выраженное ослабление (оно возможно лишь в облегченных условиях, например в положении лежа на боку). Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование. При полном разрыве связки надколенника за счет тяги мышцы он поднимается вверх (проксимально), что можно обнаружить при пальпации и на рентгенограммах. Лечение частичных разрывов разгибательного аппарата голени консервативное — наложение на 3 нед. гипсового тутора на К. с., ЛФК, массаж, физические упражнения в воде. При полных разрывах лечение оперативное. Прогноз в отношении функции сустава при своевременном лечении обычно благоприятный.

    Вывихи голени относятся к редким повреждениям (1—1,5% всех травматических вывихов), сопровождаются очень тяжелыми последствиями (нарушение спорности нижней конечности, стабильности сустава, повреждения сосудов и нервов). Различают открытые и закрытые вывихи; по направлению смещения костей голени их делят на передние, задние. наружные, внутренние и ротационные (чаще встречаются задненаружные вывихи). В некоторых случаях отмечается интерпозиция тканей, что делает вывих невправимым. При любом виде вывиха повреждаются капсула сустава, мениски, связочный аппарат. Клинически определяются штыкообразное искривление нижней конечности и ее укорочение. Сгибание и разгибание голени обычно невозможны, но сохраняются боковые движения. Во всех случаях возникает гемартроз III степени, очень часто нарушается кровообращение в голени и стопе. Пальпаторно определяют выстоящие вперед мыщелки бедра (при заднем вывихе) или большеберцовой кости (при переднем вывихе). Для уточнения диагноза проводят рентгенографию. Лечение вывихов с интерпозицией тканей оперативное. В большинстве случаев закрытые вывихи устраняют под общей анестезией консервативными методами, затем накладывают гипсовую повязку (тутор) на 8—10 недель, которую заменяют на гипсовую шину еще на 2—3 нед. В дальнейшем назначают ЛФК, массаж, физиотерапию, проводят санаторно-курортное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед. Нередко после вывиха формируется стойкая контрактура или (при раннем начале движений) неустойчивость К. с. (так называемая тотальная нестабильность). Для устранения застарелых вывихов голени используют шарнирно-дистракционный аппарат Волкова — Оганесяна.

    Травматические вывихи надколенника обычно происходят в результате приложения к нему прямой силы в сочетании с резким сокращением четырехглавой мышцы бедра. Чаще встречаются наружные вывихи, реже внутренние, очень редко торсионные, при которых надколенник поворачивается вокруг своей горизонтальной или вертикальной оси. При травматических вывихах надколенника разрывается его боковой поддерживающий аппарат, а при торсионном типе со смещением вокруг горизонтальной оси — сухожилие четырехглавой мышцы и связка надколенника. Клиническими признаками являются выпуклость на наружной или внутренней поверхности К. с. или уплощение его переднего отдела, гемартроз II—III степени, невозможность активных движений, резкая болезненность и ограничение пассивных движений в суставе. Иногда (например, при боковых смещениях надколенника) больные самостоятельно устраняют вывих, что затрудняет объективную его диагностику. Обычно в этих случаях имеются предрасполагающие к вывиху факторы — вальгусная установка К. с., переразгибание голени, гипермобильность надколенника, гипоплазия наружного мыщелка бедренной кости, т.е. изменения, которые отмечают при врожденном вывихе надколенника. Нередко в дальнейшем у этих больных развивается привычный вывих надколенника, клинические проявления которого мало отличаются от таковых при врожденном вывихе легкой или средней степени тяжести. Чаще это состояние возникает у женщин в определенные возрастные периоды — около 13, 17 и 24 лет. В некоторых случаях в дальнейшем наблюдаются неполные рецидивирующий вывихи — привычный подвывих надколенника. Основной жалобой больных при рецидивировании вывиха или подвывиха надколенника после травмы является неустойчивость К. с., проявляющаяся в момент разгибания голени, например при спуске по лестнице, ходьбе или бег по пересеченной местности. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию в прямой, боковой и аксиальной проекциях. Лечение травматических вывихов надколенника с боковыми и торсионными смещениями вокруг вертикальной оси консервативное. Иммобилизация конечности продолжается до 6 нед., большое значение имеет раннее (с 5—7-го дня) назначение ЛФК, электростимуляции мышц. После прекращения обездвижения сустава продолжают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию. При торсионном вывихе со смещением вокруг горизонтальной оси и при привычном вывихе надколенника лечение оперативное. Функция сустава восстанавливается в течение 1 года и деле операции.

    Повреждения менисков коленного сустава — см. Мениски суставные. Многие повреждения капсульно-связочного аппарата К. с. сочетаются с различными разрывами менисков, например триада Турнера, вывихи голени.

    Повреждения хряща К. с. могут быть изолированными или сочетаться с другими внутрисуставными повреждениями. Так называемая хондромаляция (размягчение хряща) или трансхондральный перелом (например, в результате импрессии на строго локализованной участке) чаще возникает на внутреннем мыщелке бедренной кости или внутренней фасетке надколенника.

Клинические проявления зависят от локализации повреждения. Так, при хондромаляции надколенника больные жалуются на боль по передней поверхности К. с., которая усиливается после длительного пребывания в положении сидя с согнутым коленом, хруст при движениях надколенника, усиление боли при постукивании по надколеннику, интермиттирующий синовит, периодически возникающие блокады. Для уточнения диагноза провозят рентгенологическое исследование, которое часто не дает результата. Артроскопия К. с. позволяет распознать повреждение хряща и осуществить хирургическую обработку поврежденного участка суставной поверхности, например иссечение пораженного участка хряща.

    Среди переломов костей, образующих К. с., наиболее часто встречаются переломы надколенника. Различают поперечные (рис. 21), продольные, звездчатые и многооскольчатые переломы. Клинически эти переломы напоминают другие повреждения разгибательного аппарата голени. Решающее значение для установления диагноза имеет рентгенография. Лечение переломов без смещения консервативное, а при расхождении костных фрагментов — оперативное (остеосинтез). Недопустима резекция надколенника даже при его оскольчатом переломе, т.к. в этом случае значительно нарушается функция разгибателя голени.

    Внутрисуставные переломы суставного конца бедренной кости происходят в результате как прямой, гак и непрямой травмы. Чаще встречаются переломы наружного мыщелка бедренной кости, что связано с физиологическим вальгусным отклонением голени. Различают изолированные переломы мыщелков без смещения и со смещением чаще кверху или кверху и в стороны), переломы обоих мыщелков (рис. 22). которые в зависимости от направления линии перелома бывают Т- и У-образными. У детей отмечаются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, в этих случаях эпифиз может смещаться кпереди (экстензионный тип) и кзади (флексионный тип), а также в стороны. Наиболее характерным признаком является гемартроз III степени, а при смещении костных фрагментов — деформация сустава, иногда крепитация (см. Переломы). Для уточнения диагноза проводят рентгенографию.

    Механизм повреждения, клиническая картина и диагноз внутрисуставных переломов суставного конца большеберцовой кости в основном аналогичны таковым при подобных повреждениях бедренной кости. Различают переломы наружного и внутреннего мыщелков большеберцовой кости (рис. 23). Иногда перелом наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. Клинические проявления перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (рис. 24) напоминают клиническую картину разрыва крестообразных связок, т.к. сопровождаются увеличением смещения голени вперед и кзади (симптом выдвижного ящика). Большинство внутрисуставных переломов костей, образующих К. с., в той или иной степени сопровождается повреждением его капсульно-связочного аппарата. Лечение всех типов переломов этой группы проводится в условиях стационара. Показаны пункция сустава, репозиция (одномоментно или путем скелетного вытяжения), фиксация (гипсовая повязка, скелетное вытяжение или компрессионно-дистракционный аппарат). Для восстановления функции сустава рекомендуются ранние движения и поздняя осевая нагрузка на конечность. Это связано с тем, что частым осложнением таких переломов бывают контрактуры сустава, а ранняя нагрузка нарушает перестройку костной мозоли.

    Ранения К. с. встречаются в основном в военное время, бывают проникающими и непроникающими, с повреждениями и без повреждения костной ткани. Принципы оперативного лечения — см. Переломы, Раны.

    Заболевания. Двусторонние вальгусное и варусное искривления коленных суставов, или Х-образное и О-образное искривления ног, обусловлены рахитом, полиомиелитом, травмой, множественной эпифизарной дисплазией, ахондроплазией, почечной остеодистрофией и др. Лечение направлено на основное заболевание и предупреждение прогрессирования деформации (корригирующие шины, разгрузка конечностей, ЛФК, массаж). Оперативное лечение при Х-образной деформации применяют в возрасте старше 6 лет (надмыщелковая остеотомия бедра). При О-образной деформации оперативное лечение показано в случаях резко выраженной деформации у детей в возрасте старше 5 лет. В зависимости от локализации вершины искривления корригирующая остеотомия выполняется на уровне бедра или верхней части голени; может быть показана на обоих сегментах конечности.

    Переразгибание коленного сустава (рекурвация) и болтающийся К. с. преимущественно возникают после полиомиелита, но могут быть результатом обширной травмы, резекции суставных концов, сифилитической артропатии и др. При паралитических формах этих деформаций у детей проводят пересадку мышц, лавсанопластику связок, миофасциотенодез. В тяжелых случаях применяют ортопедические аппараты (см. Протезно-ортопедические изделия) или артродез К. с.

    Анкилоз К. с. может быть костным или фиброзным. Он развивается после тяжелых внутрисуставных повреждений или воспаления сустава (см. Гонит). Лечение оперативное — корригирующие остеотомии (для исправления установки конечности в функционально выгодное положение), артропластика, в т.ч. с применением шарнирно-дистракционных аппаратов, и эндопротезирование.

    Приобретенные контрактуры К. с. могут быть сгибательными и разгибательными. Они возникают в ранние сроки после травмы в результате болевой реакции (рефлекторная контрактура, ложная блокада), после длительной иммобилизации сустава, неправильного восстановительного лечения и др. В сроки до 3 мес. после травмы лечение чаще консервативное: при стойких артрогенных контрактурах показана операция — тенотомия подвздошно-берцового тракта, капсулотомия, удлинение четырехглавой мышцы бедра, артротомия с мобилизацией надколенника и разгибателя голени.

    Болезнь Гоффы — липоматоз поднадколенниковых жировых тел, или хроническая воспалительная гиперплазия жировых тел К. с., отмечается чаще у женщин в возрасте 20—40 лет. Развивается после однократной незначительной или повторных травм вследствие перегрузки сустава однообразными движениями. Проявляется быстро проходящими блокадами, затрудненным болезненным разгибанием, усилением болей при небольшой нагрузке, что вызвано ущемлением жировой клетчатки с последующим фиброзным ее перерождением. Боль локализована под нижним полюсом надколенника, по бокам от связки надколенника пальпируются утолщенные болезненные валики. На рентгенограммах может быть видна склерозированная ткань жировых тел. Лечение консервативное — длительный (на 2—3 нед.) покой с гипсовой иммобилизацией конечности, назначение УВЧ, тепловых процедур, компрессов с димексидом. При отсутствии эффекта лечение оперативное.

    Деформирующий артроз коленного сустава, или гонартроз, — одно и наиболее часто встречающихся хронических заболеваний дистрофического характера. Проявляется в основном в возрасте 35—40 лет. Различают первичный гонартроз, возникающий в результате генетически обусловленных нарушений обмена суставного хряща, нарушения кровообращения, механических нагрузок при избыточной массе тела, физических перегрузок (например, у спортсменов), и вторичный гонартроз, развивающийся на фоне различных изменений в суставе, вызывающих неравномерную нагрузку на суставные поверхности. К последним относятся диспластические процессы (например, дисплазия костей, образующих К. с.), механические повреждения (внутрисуставные переломы, повреждения менисков, связок и хряща), воспалительные процессы, внутрисуставные операции. К развитию дистрофических изменений в суставе приводят также нарушения его устойчивости, неадекватные условия статодинамических нагрузок при деформациях или стойком ограничении амплитуды движений в других суставах нижней конечности (контрактура или анкилоз), а также ранняя осевая нагрузка при внутрисуставных переломах и операциях.

Страницы: 1 2 3